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卢化平诊治肺系疾病思路!

 循天园 2022-07-27 发表于广西

全国名中医卢化平是宁夏医科大学附属银川市中医医院主任医师,从事中医临床、教学、科研工作40余年。卢化平在诊治肺系疾病的过程中,形成了独特的学术特色,认为肺系疾病包括咳嗽、喘证、哮病、喉痹、肺胀、肺痿等。现总结如下。

诊治思路

重视调理,燮理阴阳 治疗肺系病证首先要辨明外感内伤之不同、寒热虚实之差异,一旦辨证准确则有方守方,耐心调理。因有些肺系病证病程较长,如肺痿,由量变到质变需要一定的时间,不守方则难获全效,又是久病沉疴,虽然数剂药可令病情好转,临床看似痊愈,其实只是向好转的方向发展,是由量变到质变的开始,若此时停药,稍有不慎病情即可反复。

审因论治,注意肺脏与其他脏腑的依存制约关系。调理肺系病证要做到“必伏其所主而先其所因”,这就要求必须理清肺脏与其他脏腑之间的关系,查找病证的根本以及致病的原因,如此才能抓住主要矛盾,有重点地开展治疗。在用药的过程中还须结合肺的生理特性、喜好及与其他脏腑的制约关系,调理肺脏而不忘心、肝、脾、肾同调。用药轻灵,动静结合。临床中反对见病即冀其速愈,此即所谓“下工汹汹,以为可功,旧病未已,新病复起”。尤其针对慢性咳嗽、哮喘、肺痨等疾患,此类患者往往久病体虚,或者长期服药损伤正气,只能缓图,不能急于求成。补益药要与行气活血药相须为用,动静结合,相互促进,方能取效。

营血并治,肺络通利 肺系病证无论外感与内伤,外感者经久不愈,邪气必往里传,久病可以入络;内伤者,本正气不足,邪气由内而生,久病也可入络。卢化平推崇叶天士诊治肺系病证的思想,“大凡经主气,络主血,久病血瘀”;“初病气结在经,久病血伤入络”;“经年宿病,病必在络”。肺朝百脉、主治节,肺作为相傅之官,能够助心调节百脉的运行,肺病日久,肺虚则朝百脉、主治节的功能失司,令血液运行障碍,最终形成营虚血瘀、肺络阻滞。诸如肺痨、肺胀、肺痈等疾患,大多病程长、病势重,单一的治法往往不能奏效,如《丹溪心法·咳嗽》曰:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”现代研究证实,瘀不仅局限于血瘀,也应包括痰,痰瘀相关往往是微循环障碍的病理基础。卢化平认为此类肺病重在养营活血,常用丹参、赤芍、牡丹皮、川芎、泽兰、当归、生地黄等。

治痰为先,痰清肺愈 明代李中梓《医宗必读》曰:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”痰能够导致多种肺病的形成,如咳嗽、喘证、肺痈等。痰饮内伏,致肺、脾、肾功能失司。痰贮于肺,肺气不利,痰涌气道而发,必致咳嗽、咯痰。尤其在治疗咳喘类疾病中,卢化平更是将祛痰放在了至关重要的地位。吕佳苍等研究也证实,慢性阻塞性肺疾病以痰湿阻肺者为最多。外邪入侵聚湿酿痰,化热蒸灼,使之更加胶结黏滞,影响肺气肃降,从而引发咳喘。另有内伤者,多肾阳虚,中气不能接续,阳虚不能化水,气虚不能布津,发生咳喘等病。但无论外感内伤,均需化痰,即便本虚标实之证,亦须标本同治,方能取效。卢化平在化痰药的运用上,常以二陈汤为基础方,若痰多加苦杏仁、白芥子;痰已化热者加浙贝母、黄芩、海浮石等。

灵活处方,喜用对药

蝉蜕配僵蚕:蝉蜕甘咸,归肺、肝经,能宣散风热,利咽透疹,明目退翳,祛风止痉;僵蚕咸辛、平,归肝、肺、胃经,能祛风定惊,化痰散结。二者相须为用,在外感咳嗽、喉痹等疾病方面效果显著,能宣肺化痰,散结利咽。

紫苏子配紫苏梗:紫苏子,归肺、大肠经,能降气祛痰,止咳平喘,润肠通便,《本草汇言》载其“散气甚捷,最能清利上下诸气,定喘痰有功,并能通二便”;紫苏梗归肺、脾经,能行气宽中,解表散寒,《滇南本草》谓其“发汗,解伤风头痛,消痰,定吼喘”。二者配伍可降气除痰,治疗咳喘。

天冬配麦冬:天冬味苦平,归肺、肾经,能滋阴润燥,清肺降火;麦冬味苦寒,归心、肺、胃经,能养阴生津,润肺清心。二者相须为用,甘寒濡润,养阴润燥,且能滋补肾阴,对于阴虚燥咳、肺肾阴虚者,效果甚佳。

桑白皮配瓜蒌:桑白皮甘寒,归肺经,能泻肺平喘,利水消肿,《药性论》言其“治肺气喘满,水气浮肿,主伤绝,利水道,消水气,虚劳客热,头痛,内补不足”;瓜蒌清热涤痰,宽胸散结。桑白皮配瓜蒌可增强清热化痰、利肺平喘的作用。

白芥子配莱菔子:白芥子辛温,归肺经,能温肺豁痰利气,散结通络止痛,《本草纲目》言“白芥子辛能入肺,温能发散,故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功”;莱菔子辛甘平,归肺、脾、胃经,《本草纲目》认为“莱菔子之功,长于利气。生能升,熟能降,升则吐风痰,散风寒,发疮疹,降则定痰喘咳嗽,调下痢后重,止内痛,皆是利气之效”。二者配伍对寒痰束肺之咳嗽、喘证、哮病有良效。

典型医案

患者,男,81岁。2014年11月22日初诊:诉咳嗽2个月,加重3天。患者每年冬季,咳嗽、气喘、痰多,夜间不能平卧多年,此次因外感风寒引发旧疾,咳嗽气喘加重,伴胸闷憋气、痰多呈白色泡沫状,双下肢浮肿,阴囊水肿,舌质淡紫、舌苔厚。

诊断:(痰瘀阻肺型)喘证。

治法:温阳化气,行水消肿。方用枳实薤白桂枝汤、苍牛防己汤、葶苈大枣泻肺汤化裁。

方药:瓜蒌15g,厚朴10g,枳实10g,丹参15g,赤芍10g,苦杏仁10g,桃仁10g,葶苈子15g,黄芪25g,苍术15g,白术15g,防己12g,茯苓15g,白芍10g,桂枝10g,川牛膝12g,炙甘草10g,大枣3枚。5服,每日1服,水煎服。

11月27日二诊:憋气、咳嗽好转,双下肢仍浮肿,纳少,大便日行1次,阴囊水肿减轻,小便量多,夜寐欠安,舌质淡、舌苔厚中心黄,脉结代。药已见效,仍予温阳化气行水,上方加猪苓15g,炮附片6g。4服,每日1服,水煎服。

12月1日三诊:咳嗽好转,浮肿较前明显减轻,阴囊水肿已完全消失,大腿浮肿亦消,仅小腿及脚部仍有凹陷性浮肿,小便量增,大便稀次数多,舌质淡、舌苔厚中心黄,脉细滑结代。继服上方5服。

12月6日四诊:浮肿已完全消失,仍咳嗽、咯吐白色黏痰,无憋气,稍觉胸闷,夜间能平卧入睡,舌质淡红、舌苔薄白,脉结代。治宜益气温阳,化气利水;方用防己黄芪汤合苓桂术甘汤化裁。

处方:黄芪25g,瓜蒌15g,厚朴10g,丹参12g,苦杏仁12g,桃仁12g,桂枝10g,白芍10g,猪苓15g,茯苓15g,苍术15g,白术15g,防己15g,炮附片6g,炙甘草10g。4服,每日1服,水煎服。

并嘱患者4服服完后可停药,慎起居,避风寒,注意饮食调养,俟正气恢复。

按 患者年过八旬,心脾肾阳虚,心阳虚则不能鼓舞推动血脉,血脉瘀阻;肾阳虚则不能化气行水,中阳不振,健运失司,水湿内停,痰浊内生;肺为贮痰之器,外寒犯肺,肺气失于宣降并引发痰浊上犯则咳喘,水湿溢于肌表则浮肿。本病阳气不足为本,气滞、痰浊、瘀血互阻为标。治以枳实薤白桂枝汤、苍牛防己汤、葶苈大枣泻肺汤化裁,水气痰瘀并治。以苦杏仁、葶苈子宣肺泻肺,治咳嗽,并治水之上源;苍术、白术健脾燥湿;猪苓、茯苓利水渗湿;瓜萎、厚朴、枳实宽胸理气,调畅气机;桂枝、防己解表发汗,使水从表解;黄芪补气,气行则痰瘀自消。3服后喘症得以控制,仿真武汤意,加入附子温肾助阳、化气行水,使病情得以控制,最后以防己黄芪汤合苓桂术甘汤益气温阳、化气行水并举,扶助正气,巩固疗效。(周波)

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