病例分享：遇到不典型痛风怎么办？

风湿新前沿 2022-07-26 20:00 发表于上海

以下文章来源于柔济免疫 ，作者陆宇

临床上，并不是每一位痛风患者都原原本本按照书本症状起病，有时候，似乎在给医生挑战和思考，不典型的痛风早期临床表现无特异性,易与骨关节炎、类风湿关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎甚至肿瘤等疾病相混淆。风湿科大夫需要具备”火眼金睛”。

一起来结合病例看一看 陈建医师 如何抽丝剥茧，把这个狡猾的“犯罪嫌疑人”抓拿归案。

李伯（化名）今年 79 岁，退休多年，10 余年前出现全身关节游走性疼痛，首发关节为右手小指，后逐渐发展至全身关节，期间就诊于社区医院，予美洛昔康、别嘌呤醇、氯雷他定、扶他林等对症治疗后可缓解，但未规律检测尿酸，也未系统降尿酸治疗。

1 周前李伯再次出现多关节肿痛，以左腕关节、右手小指、左膝关节、左踝关节疼痛明显，服用止痛药未能缓解，来到我科风湿科专科门诊就诊，经过专科医生详细询问病史及查体，发现李伯双手近端指间关节肿胀，右手小指压痛（++），左腕关节压痛（++），左膝关节压痛（+），左踝关节压痛（+）。根据李伯的症状及体征综合考虑，不排除痛风性关节炎、类风湿关节炎或骨关节炎可能，为明确李伯多年关节痛病因，让李伯入院进一步诊治。

入院后经过检查，发现李伯有相关指标异常，超敏 C 反应蛋白 27.74(mg/L)↑, 红细胞沉降率 38 mm/h↑、尿酸 600(umol/L)↑，肌酐 173(umol/L)↑，双手 X 片发现双手退行性改变，左手软组织内散在高密影，异物？钙化灶？双手关节彩超未见结晶盐沉积。但是抗核抗体、抗双链 DNA 、抗环状胍氨酸肽抗体、类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗链球菌素 O、尿蛋白、尿潜血均未发现异常。

李伯关节疼痛症状并不典型：

1.虽然有尿酸高，表现为游走性关节炎，但每次发作无明显红肿热痛表现，不像典型痛风发作；

2.病程 10 余年，但未见关节明显变形，无晨僵，无对称性关节炎，并非典型类风湿关节炎表现。

经过风湿免疫科医生讨论后，建议完善双手的双能 CT 检查。

经过检查，李伯的双能 CT 提示有结晶盐沉积伴骨质破坏，考虑痛风性关节炎。最后才最终明确李伯的诊断：痛风性关节炎、痛风性肾病。经风湿免疫专科治疗之后，李伯关节痛症状明显好转。李伯表示非常感谢，表示会继续门诊随诊，耐心治疗。

在临床上遇到难以诊断的疾病，往往需要我们仔细寻找线索。

包括但不限于追问既往史（包括体检情况，家族史情况等），完善一些实验室检查相关项目，以借助影像学检查的工具，包括普通X线，或双能 CT，超声，核磁等，有时候还需要排查其他风湿、感染等疾病，可最后还可以经验性治疗。