随着医学进步，心血管介入诊断与治疗已成为心血管疾病救治的重要手段，含碘对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。心血管介入诊疗术后对比剂所致不良反应可导致患者住院时间延长、医疗费用增加，甚至造成肾功能衰竭、死亡及其他严重后果。随着心血管介入诊疗技术的快速发展及手术器材设备的革新，接受介入诊疗的心血管复杂病变患者占比不断攀升，且患者呈老龄化趋势，对介入诊疗围术期对比剂所致的包括急性肾损伤、过敏等不良反应的防治提出了更高的要求。
含碘对比剂具有对比度强、显影清晰、体内外稳定性好、水溶性高、易于吸收和排泄等特点，是临床应用最为广泛的对比剂。临床常用的含碘对比剂见表1，根据其苯环的个数分为单体和双聚体，按照是否在溶液中电离分为离子型和非离子型，按照渗透压分为次高渗和等渗对比剂。使用对比剂后的急性肾损伤
一、定义和流行病学现状
本共识采用2018年欧洲泌尿生殖放射学会的定义：使用对比剂后48h内出现的任何急性肾损伤，即血清肌 酐值较基线期水平升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或达到基线期水平的1.5倍以上。鉴于少数患者PC-AKI发生在应用对比剂72h或之后，建议应用对比剂的患者术后1～2周仍要复查肾功能。PC-AKI的发生与患者的基础肾功能及其所合并的危险因素相关，在心血管介入治疗患者中的平均发病率为7%～8%。
二、危险因素
慢性肾脏疾病（CKD）是目前公认的PC-AKI最重要的危险因素，其他重要的危险因素还包括女性、高龄、高血压、糖尿病、贫血、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性STEMI直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、心力衰竭、需要行主动脉内球囊反搏支持治疗的心原性休克、低血压、围术期出血、围术期尿pH值过高或过低、应用非等渗性对比剂、对比剂使用剂量较高、两次对比剂使用间隔较短等。
三、PC-AKI的发病机制
PC-AK的发病机制尚未完全阐明。其发生可能与合并的肾脏基础疾病、肾动脉低灌注和对比剂对肾小管的毒性作用，致肾小管阻塞、肾髓质缺氧、氧自由基损害、细胞凋亡和免疫及炎性反应等有关。
1. 肾皮质和髓质缺血、缺氧：
2. 对比剂的直接肾毒性：
3. 对比剂增加血液及肾小管液黏度：
四、含碘对比剂的使用原则
（一）患者的评估和沟通
建议严格掌握对比剂的适应证，合理选择患者，排除对比剂使用禁忌患者。
（二）含碘对比剂的选择
1. 安全性： 安全性尤为重要，需多方面综合考量，如 PC-AKI、过敏反应、对比剂对于心血管不良事件的影响及患者舒适度等。
2. 显影效果： 心脏介入诊断治疗手术所使用的血管造影设备具有图像密度分辨力高、成像速度快等优点，可显示密度差为1%的影像。
五、PC-AKI的防治
1. PC-AKI的预防原则和处理流程： 应用含碘对比剂的患者应在术前进行肾功能的评估并根据患者 eGFR 的水平进行危险分层。对不同肾功能水平患者的管理流程详见图1。
2. 水化： 充分的水化治疗是目前预防PC-AKI发生的最有效的主要手段之一。
3. 限制对比剂的应用剂量： 限制对比剂应用剂量是预防PC-AKI发生的最重要的方法。
4. 预防性药物：由于中国人群对高强度他汀类药物的耐受性较差，基于中国人群的大样本随机对照研究（TRACK-D研究）及荟萃分析提供的术前中等剂量他汀类药物能够有效预防PC-AKI发生的循证证据，建议介入诊治之前短期应用中等剂量他汀类药物以预防PC-AKI发生。
5. 手术操作程序： 有研究显示介入手术采用桡动脉入路的患者，发生PC-AKI的风险明显低于采用股动脉入路的患者。
一、定义和流行病学现状
对比剂相关的脑病（CAE）是一种在各类介入治疗中使用对比剂后出现的急性、罕见、可逆的神经系统并发症。其发生机制尚不清楚，可能与对比剂的渗透性及神经毒性作用有关。CAE的临床表现呈多样化，特异性症状包括皮质盲、偏瘫、癫痫、眼肌麻痹等，其中皮质盲占CAE临床表现的30%以上。CAE的发生率在0.3%～1.0%之间，通常在对比剂注射后数分钟至数小时内出现，一般24～48h内可缓解或治愈，极少出现重症或死亡。
二、危险因素
CAE的危险因素与PC-AKI类似。神经毒性也应当成为对比剂选择的重要考量因素，高渗性及低亲水性是导致对比剂神经毒性的两大因素，从对比剂化学结构分析，等渗对比剂的神经毒性更小。
三、CAE的诊治
因CAE的临床表现缺乏特异性，应根据潜在危险因素及影像学检查进行鉴别诊断，一旦出现可疑症状需及时行头颅CT或MRI检查并请神经科会诊，首先排除脑出血及脑梗死等疾病。若患者影像学表现符合CAE，可考虑 CAE并给予相应处理。诊断为CAE的患者可按神经科建议采用对症治疗，如适当使用激素治疗以减轻患者的脑水肿。CAE有复发倾向，但通常总体预后较好。
一、对比剂过敏反应的预防与急救
对比剂过敏反应虽然发生率低且难预测，但需严密防范。
对比剂过敏反应的发生具有不可预测性，一旦发生重度过敏反应，可能在短时间内危及患者生命。大多数重度过敏反应都需要肾上腺素治疗，需针对不良反应的不同临床表现和严重程度采取相应的治疗和医疗管理措施（图 2）。因此，参与心血管疾病介入诊治的医护人员首先需要具备快速识别过敏反应的能力，在导管室内配备相应的急救药物及设备，以便第一时间对发生过敏反应的患者进行救治。
二、注射对比剂后的痛感、热感
对比剂注射舒适度的评价内容包括注射后的热感及疼痛等。与次高渗对比剂相比，使用等渗对比剂时患者痛感、热感等不适的发生率更低。此类不良反应的预防包括，术前与患者沟通，避免精神紧张；可在使用前将对比剂预热至人体温度（37℃），以减低对比剂黏度、减少动脉内注射阻力，从而提高患者局部耐受性。
三、含碘对比剂的血管外渗
含碘对比剂血管外渗的处理措施如下。轻症者可加压包扎，对疼痛明显者，局部给予冰袋冷敷。重症患者可表现为局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死或间隔综合征等，处理原则如下：（1）如动脉血管出现对比剂外渗，可加压包扎，抬高患肢，促进血液回流。（2）尽早使用50%硫酸镁、黏多糖软膏或0.05% 的地塞米松等局部外敷，以消除肿胀、减少疼痛。（3）对比剂外渗严重者，在外用药物基础上静脉或肌肉注射糖皮质激素如甲泼尼或地塞米松；如合并动脉血管夹层，可根据其严重程度，考虑置入金属裸支架或覆膜支架以封闭夹层。
一、冠心病合并糖尿病
糖尿病是PC-AKI的独立预测因素。在原有肾功能损害基础上如eGFR<60 ml·min⁻¹·1.73m-2时，合并糖尿病的患者发生PC-AKI的风险倍增，术后血糖控制及其他合并症治疗的难度增加，此类患者术中需要特别注意控制对比剂用量。对于前期已应用二甲双胍的糖尿病患者，建议围术期二甲双胍的每日剂量≤1 000mg。现有研究报道eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m-2的患者服用二甲双胍相对安全，eGFR在30～44ml·min⁻¹·1.73m-2的患者不建议应用二甲双胍，且手术当日及术后48h停用二甲双胍，eGFR<30ml·min-¹·1.73m-2的患者禁用二甲双胍。
二、冠心病合并CKD
CKD是PCI术后预后不良的重要预测因素，同时也是对比剂致死及其他不良反应发生的主要危险因素，CKD 患者进行冠心病介入诊断或治疗时，PC-AKI的发病率高达10%～15%。冠心病合并CKD患者接受对比剂前应积极 采取措施预防PC-AKI，术前计算eGFR 评估PC-AKI的危险性，详见表2、3及图1。另外，介入手术中应严格限制对比剂的使用剂量，两次接触对比剂的间隔时间至少>72h，介入术前使用生理盐水进行水化，停用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、化疗药物等）以及选用肾脏安全性高的对比剂等。
三、ACS
多项研究结果显示，ACS患者合并肾功能损伤的比例高达30%。因此，急诊PCI患者PC-AKI发生率较高，STEMI患者发生PC-AKI的比例是稳定性心绞痛患者的4倍。急诊PCI术后推荐给予患者充分水化治疗。此外，对拟行急诊 PCI的STEMI患者术前基础疾病进行充分评估至关重要，对原有糖尿病、肾功能不全、血流动力学不稳定的患者应尽量缩短“门-球”时间，尽早开通罪犯血管以缓解心肌缺血症状，并尽量减少术中对比剂使用剂量，直接PCI术中尽可能仅开通梗死相关冠状动脉以减少对比剂用量。PCI 术中需干预多支血管时，需要考虑手术时间的延长和对比剂用量的增加对患者心肾功能的影响。在临床实践中应强调个体化原则，不建议常规同台达到完全血运重建。
四、心力衰竭合并冠心病
心力衰竭是ACS患者接受 PCI后发生PC-AKI的重要危险因素，因为心力衰竭患者本身存在神经体液调节失衡、肾灌注减少及肾静脉压力增高等情况，这些都会加重肾脏负担，促使PC-AKI 的发生。建议对这部分患者在介入手术前重视综合评估，充分权衡利弊，尽可能将心功能调整到最佳状态，选择预期收益大于风险的时间点作为实施心血管介入诊疗操作的时机。术中密切监测患者的生命体征和心电图，并恰当对症治疗，避免大剂量应用对比剂对患者血液动力学产生严重影响。对于心力衰竭合并CKD患者，推荐选择等渗对比剂，以减少不良事件发生。对于非ACS的心力衰竭患者，建议首先改善心功能后再进行心血管介入诊疗；而ACS患者接受介入手术的时机应权衡利弊，以解除心肌缺血风险为主要治疗目标，不应该过于担忧肾损伤而推迟介入手术，结合以往实践经验，水化剂量可适当减少为0.5ml·kg⁻¹·h⁻1。
五、老年冠心病
老年患者为PC-AKI的高发群体，接受PCI的老年患者多伴有多种合并症，且高龄通常可导致肾功能储备下降，使PC-AKI的风险增加。针对老年冠心病患者，PC-AKI的预防和干预非常重要。对于需接受冠状动脉造影或 PCI的65岁及以上人群，术前需完善心、肾功能的相关检测，以便充分评估PC-AKI发生风险；在保证心脏功能情况下给予充分水化治疗；在保证影像质量的前提下尽可能减少对比剂用量；同时严密监测药物使用情况，停用可能会加重肾脏负担的药物。
六、外周动脉病变
目前，介入治疗已普遍运用于外周动脉病变。
1. 对比剂的动脉给药途径：
2. 对比剂用量：
3. 加重肾损害的原因：
七、甲状腺疾病合并冠心病
常规剂量的含碘对比剂中含碘量远大于每天人体正常摄碘量。不建议仅根据甲状腺功能亢进病史限制含碘对比剂的使用。但对于甲状腺危象的患者应避免使用含碘对比剂。计划接受放射性碘治疗或甲状腺放射性碘成像的患者，含碘对比剂的使用可能会影响计划的治疗剂量和诊断剂量，故建议使用含碘对比剂后间隔一段时间（洗脱期3～4周）再进行相关治疗或成像检查。
对于合并严重甲状腺功能异常的冠心病患者，对含碘对比剂的使用推荐如下：
八 、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）
预防TAVR相关的PC-AKI的措施包括：（1）尽量减少对比剂应用，可以通过超声影像指导下穿刺建立介入治疗入路、瓣膜定位和释放、预扩张和后扩张，以替代对比剂的使用；（2）优化围术期容量管理，避免长时间出现血流动力学不稳定；（3）尽量避免出血、瓣周漏及栓塞等并发症的发生。随着TAVR技术和器械的发展，TAVR围术期PC-AKI的发生率有望进一步下降。
本共识对心血管造影及PCI、PTA围术期含碘对比剂应用指征、患者术前风险评估、含碘对比剂相关不良反应预防及其在特殊人群的合理应用等重要临床问题给予建议，以期提高对于含碘对比剂相关不良反应的防治水平。含碘对比剂不良反应防治的核心是识别高危患者、避免过量使用对比剂以及个体化的水化治疗。
