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重磅!中国首个《抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识》发布。

 郑志范 2022-07-27 发布于浙江

中国首篇《抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识》近日见刊--中华肿瘤杂志 2022 年 7 月第 44 卷第 7 期。

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本共识内容涵盖抗肿瘤药物相关间质性肺病的流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及多学科协作等多个方面,旨在提高临床医师对抗肿瘤药物相关间质性肺病的认识水平,规范临床诊治,倡导对肿瘤患者全方位、全周期的全程健康管理,从而改善患者预后及生活质量。

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由于DILD临床表现多样且缺乏特异性的诊断方法,且很容易与肺部原发疾病以及肺部肿瘤进展、感染性疾病或其他系统疾病引起的肺部症状混淆,临床上对DILD的误诊和漏诊时有发生。如果处理不当,可能导致治疗暂停或中断,严重者甚至危及患者生命。因此,肿瘤科医师正确认识、鉴别并及时

处理抗肿瘤药物性肺损伤极其重要。

目前已知有超过1300种药物与肺部疾病的发生有关,其中抗肿瘤药物为导致间质性肺疾病的常见药物。化疗药物如博来霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤等,小分子靶向药物如 TKI类 ( 吉非替尼、 厄洛替尼、 阿法替尼等)、mTRO抑制剂(依维莫司、西罗莫司等),ICI类药物如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等以及近几年涌现的ADC类药物如恩美曲妥珠单抗、T-DXd等,均可导致不同程度的间质性肺病。

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不同类型抗肿瘤药物相关间质性肺病的疾病进程差异较大,可在用药后短时间内出现,如数日到数周,也可缓慢发生,如用药后数月DILD缺乏特异性的临床表现,轻症患者可无明显临床症状(一般通过影像学检查发现),随着病情进展,可能出现干咳、逐渐加重的劳力性呼吸困难,有些患者可出现乏力、发热、皮疹等全身症状。DILD亦缺乏特异性体征,可能的体征包括呼吸频率增快、口唇发绀等。肺部听诊通常正常,部分患者可闻及湿性啰音或Velcro啰音等。对既往有肺部基础疾病的患者,在使用抗肿瘤药物过程中,若出现原有呼吸系统症状和(或)体征加重,需排查DILD

目前,不论是影像学检查还是血清学或病理学检查,对DILD的诊断均无特异性。

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多学科协作:抗肿瘤药物相关间质性肺病的诊断与管理是临床实践中重大的挑战,因肿瘤本身种类繁多,治疗药物亦是多种多样,且不同患者和不同药物在肺损伤的出现时间、药物累积剂量及临床表现等方面均存在差异,因此抗肿瘤药物相关间质性肺病情况非常复杂,在这种情况下,多学科协作管理显得尤为重要。

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诊断标准及鉴别诊断:

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DILD 诊断路径图

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DILD 的分级:

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DILD 分级管理原则

DILD分级管理的总体原则一般为无症状(即G1级)患者无需停药,密切监测病情;若病情恶化或出现新的症状(即G2级),应立即停止抗肿瘤药物,并予以激素治疗;若症状严重或危及生命(即 G3~G4级),应永久停止抗肿瘤药物,并予以激素治疗,如需要可考虑其他辅助治疗。根据抗肿瘤药物类型的不同,DILD管理方案也略有差异。

1、激素的合理使用

糖皮质激素需要在停止抗肿瘤药物治疗的基础上使用,常用于DILD患者以改善症状和促进肺损伤的修复,尤其是中、重度DILD以及DILD急性发作时。然而,目前关于DILD治疗中激素的剂量和疗程尚缺乏大规模研究结果证实,也尚无临床试验证明糖皮质激素治疗对DILD患者的疗效。 

2、免疫抑制剂或生物制剂

对于ICI 药物引起的间质性肺病且激素治疗48h后症状未缓解的患者,建议接受免疫抑制剂治疗,如吗替麦考酚酯、英利昔单抗或注射免疫球蛋白,但是需要注意的是,免疫抑制剂治疗免疫相关不良反应证据主要来自于免疫性结肠炎,其在免疫相关间质性肺病治疗中的作用还需进一步明确。

3、抗纤维化治疗

纤维化是慢性DILD的重要表现,目前临床中较常使用的抗纤维化制剂包括尼达尼布和吡非尼酮,可延缓特发性肺纤维化患者肺功能的下降,显著降低急性加重和住院风险,也可改善IPF之外的进展性纤维化间质性肺病患者的肺功能受损。

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预后

药物相关间质性肺病患者的预后因药物和个体差异而异,总体而言,大多数轻度及中度药物相关间质性肺病患者的预后良好。ICI 类药物所致间质性肺病中,超过2/3 的患者可通过停药或使用激素治疗得到缓解或治愈,对激素反应不佳的患者预后较差;TKI 类药物所致间质性肺病出现较快,但程

度一般较轻,且对激素反应良好;而ADC类药物所致间质性肺病一般在治疗半年左右发生,有部分≥G3 级间质性肺病,但整体可控。

随着新型抗肿瘤药物不断涌现并进入临床,抗肿瘤药物相关肺损伤的发病率呈逐年增高的趋势,其中DILD是肿瘤治疗所引起的常见肺损伤之一。DILD 的发病机制目前尚不清楚,临床症状、体征、影像学及血清学或病理学检查均无特异性,易漏诊误诊。如诊断或治疗不及时甚至可能危及患者生命,需引起广大临床医师,尤其是呼吸科和肿瘤科医师的重视。

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