肝脏影像学与系统解剖

正常肝脏解剖和组织结构

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肝脏的影像学检查

X线检查

 X线平片检查很少应用，除可发现肝内胆管积气和肝内高密度钙化病变（肝内胆管结石、炎性和肿瘤性钙化灶）外，对绝大多数肝内病变的检查并无价值。肝脏血管造影为有创性检查，日前已较少用于肝脏疾病的诊断，更多的是用于肝肿瘤的介入治疗。

超声检查

是肝脏疾病的首选和主要影像检查技术之一，也用于健康体检。经二维灰阶超声检查可敏感地发现肝脏大小、形态、边缘、肝实质回声以及肝内胆管和血管的异常改变，从而检出病变并多能明确诊断；多普勒超声检查能够反映病变的血流状况，对疾病诊断有较大帮助；声学造影检查则能定量分析病变组织内血流灌注改变，常用于肝肿块的鉴别诊断。

CT检查

为肝脏疾病的另一主要影像检查技术。（1)平扫检查：肝脏CT检查常规先行平扫。经平扫检查，能发现肝脏的大多数疾病，其中肝囊肿、脂肪肝、肝硬化及出血性、钙化性病变等，结合CT值的测量，常可做出明确诊断。（2)增强检查：在平扫发现肝脏异常而难以诊断，以及需同时观察肝脏血管情况，或其他检查发现异常而平扫未显示病灶时，常规需行增强检查。

1)肝脏多期增强检查：为通常采用的方法，是经静脉快速团注对比剂后分别于不同延迟时间点进行肝脏动脉期、门静脉期和平衡期扫描，可用于分析病灶的强化方式和强化程度及其变化，评估病灶的肝动脉和门静脉供血情况，而有助于病变的定性诊断；应用图像后处理技术，还可整体、直观地显示肝动脉、门静脉等血管。

2)肝脏动态增强检查：其辐射剂量高，临床应用较少，为静脉快速团注对比剂后选择感兴趣的病变层面连续进行不同时间点的扫描，进而获得病灶的时间－密度曲线，通过分析时间－密度曲线，用以评价病变的血流状态，以利病变诊断。

3)CT灌注检查（CT pertusion,CTP):临床上也很少应用，多用于科研。方法与动态增强相似，对所获得系列扫描数据借助CTP后处理软件，进而得到肝脏病变及全肝的各种灌注参数图，用以分析病变的血流灌注状态。

MRI检查

鉴别诊断。此外，对早期肝细胞癌，MRI检查也有其独特价值。（1)平扫检查：为MRI的常规检查。通常行横断位和冠状位T,WI和T2WI成像，必要时辅以脂肪抑制技术，以进一步鉴别病灶内是否存在脂肪组织。扩散加权成像（DWI)对肝占位性病变的诊断和鉴别诊断有一定价值。梯度回波（gradient echo,GRE)T,WI同、反相位成像对脂肪肝诊断有较高价值。通常作为肝脏疾病超声和（或）CT检查后的补充检查技术，主要用于疾病的

（2)增强检查：用于平扫发现病变，但诊断有困难的病例。常规注入对比剂Gd-DTPA,行肝脏T,WI多期增强检查，其作用和意义同CT多期增强检查。

应用肝脏特异性对比剂行MRI增强检查可提高肝内病变尤为小病灶的检出率，并为疾病诊断和鉴别诊断提供新的有价值信息。

特殊对比剂主要有两类：一类为超顺磁性氧化铁，静脉注射后被肝内网状内皮系统的Küpffer细胞吞噬，据此可推断病变内是否有此种细胞，而有助于肝内病变的鉴别诊断；另一类为肝细胞特异性对比剂，如钆塞酸二钠、钆贝葡胺，静脉注射后可被肝细胞摄取、转运，如此不但增加了肝组织与不具有正常肝细胞病变间的信号对比，有利于小病灶如早期肝细胞癌的检出，且有利于病变的鉴别诊断。

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正常肝影像学表现

1.肝脏的位置与形态 肝脏是上腹部最大实质性器官，位于右上中腹部，上方紧贴右膈下，外缘紧靠腹壁，内侧与食管、右肾及肾上腺、胃、十二指肠、胰腺等器官毗邻，下方与结肠紧邻。正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左逐渐变小变薄。超声检查可从任意方位显示肝脏形态；CT及MRI则自横断、冠状、矢状位上显示肝脏形态。肝脏边缘光滑，棱角锐利。

2.肝脏的大小 超声可以直接测量肝脏径线来评价肝脏大小。正常肝右叶前后径为8~10cm,最大斜径为10~14cm;左叶厚度不超过6cm,长度不超过9cm.多层螺旋CT及MRI检查，可定量检测肝脏体积，但较费时；通常方法是测量肝叶最大径线并计算其间比例，以对各叶大小进行评价，正常肝右／左叶前后径比值约为1. 2~1. 9,肝右／尾叶横径比例约为2~3.

3.肝叶、肝段划分 肝脏分为左叶、右叶和尾叶。为了适应外科学需要，超声、CT、MRI检查均可根据肝内血管分布特点把肝脏划分为若干肝段。通常以左、中、右肝静脉作为纵向划分标志，以门静脉左、右支主干作为横向划分标志，如此将肝脏划分为八个肝段，即尾叶为I段，左外上段为II段，左外下段为II段，左内段为IV段，右前下段为V段，右后下段为VI段，右后上段为VI段，右前上段为VI段。

4.肝实质 ①超声检查，正常肝实质表现为均匀一致的弥漫细小点状中等回声；②CT平扫，正常肝实质呈均匀软组织密度，比脾密度高，CT值约为55~75HU,其中的血管可表现圆形或管状低密度影；CT多期增强检查可反映肝实质的供血特点，即动脉期强化并不明显，门静脉期强化开始明显，于平衡期强化达到高峰；③MRI检查，正常肝实质信号均匀，T,WI上呈中等信号，高于脾的信号，T2WI上呈较低信号，明显低于脾的信号;多期增强T1WI上，肝实质强化表现与CT相同。

5.肝血管 肝动脉和门静脉由肝门进入肝内继续分成各肝叶、段血管；肝静脉分支最后汇合形成左、中、右肝静脉，并于第二肝门进入下腔静脉。①DSA检查，可以显示肝动脉、门静脉及其分支，在肝内呈树枝状分布，走行自然，边缘光滑；②超声检查，可清楚显示门静脉、肝静脉及其分支，血管壁回声较强，血管腔无回声；③CT检查，平扫时，肝静脉和门静脉分支通常在表现为肝实质内条形或圆形低密度影，肝动脉分支则不能显示；多期增强检查，动脉期可显示肝动脉及其分支，表现为散在分布的线状、点状高密度影；门静脉期可见门静脉及其左右分支明显强化；平衡期左、中、右肝静脉发生强化；CTA可从多方位显示血管的全貌;④MRI检查，较大的门静脉、肝静脉及下腔静脉由于流空效应，于SE序列T,WI、T2WI上都表现无信号的管状结构，但肝内较小的血管则因流动相关增强效应而于T2WI上呈高信号的管状结构。MRA可从不同方位更好地显示门静脉和肝静脉。