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急性心肌梗死「要命」,这样治疗不用慌

 平安木 2022-07-27 发表于河南

2022-07-22

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血坏死,通常多是由于各种原因(冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及血管内皮损伤基础上继发血栓、栓塞、主动脉夹层累及冠状动脉开口、冠状动脉血管炎、冠状动脉痉挛等)导致冠状动脉血供急剧减少或中断,所支配心肌细胞严重而持续缺血、损伤、坏死。

一、治疗原则

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。要尽最大努力缩短首次医疗接触(FMC)到开通梗死相关动脉的时间,尽可能在FMC 10分钟内完成首份心电图,一旦确诊STEMI,优先将发病12小时内的患者转运至有条件行直接PCI的医院(最好在60分钟内导丝通过罪犯血管)。对已到达无直接PCI条件医院的患者,如能在120分钟内完成转运,应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(最好在90分钟内导丝通过病变)。如120分钟内不能完成转运,应于10分钟内开始溶栓治疗。

二、治疗措施

1、一般治疗

(1)休息

根据病情选择合理、舒适的体位(端坐位、半坐卧位或平卧位),避免用力活动,给予患者及家属语言安慰和心理疏导,消除患者紧张、恐惧情绪。

(2)监护

首次医疗接触10分钟内应完成十二导联(必要时十八导联)心电图检查,并得出诊断报告。所有确诊STEMI患者立即进行心电监护、血压监测,除颤器进入备用状态。严重心功能衰竭患者还需检测肺毛细血管楔压和静脉压。及时了解患者心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况。

(3)吸氧

根据患者情况,可酌情考虑不同的给氧方式(如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等)。

(4)建立静脉通道

建立通畅的静脉通道,并同步进行采血。

2、止痛治疗

(1)镇静止痛

STEMI胸痛患者如无反指征,应给予镇静止痛治疗,如吗啡3-5mg静脉注射,必要时5分钟重复1次,总量不宜超过15mg。注意监测低血压和呼吸抑制等不良反应。根据病情需要,也可考虑应用其他镇静止痛药物,如地西泮、咪达唑仑、罂粟碱、盐酸曲马多等。

(2)硝酸酯类药物

可扩张冠状动脉,增加冠状动脉血供,降低心脏前后负荷,缓解缺血性胸痛。硝酸甘油为首选,初始剂量为10-20μg/min,持续静脉滴注。根据患者血压情况可逐渐加量(每3-5min增加5μg/min)直至收缩压降低10-20mmHg(仍>90mHg)为止。硝酸酯类药物可降低血压,在伴右心室心肌梗死时容易发生,可以通过停药、拾高下肢、扩容或静脉用多巴胺予以纠正。

(3)β受体拮抗药

能降低心肌耗氧、缩小梗死区域面积、降低早期恶性心律失常的发生。可静脉或口服给予,小剂量开始,根据患者反应加量。如无禁忌证(严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘)时应早期给予β受体拮抗药。

3、再灌注治疗

再灌注治疗是STEMI的核心救治环节,具有时间的迫切性和有效性。

(1)直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI):直接PCI是早期最为安全、有效恢复STEMI再灌注的首要手段,包括经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术,通过机械性手段开通罪犯血管(IRA),恢复心肌血流和再灌注,再通率高,住院病死率降低。

(2)溶栓治疗:患者如不能120分钟内行PIC开通IRA,就应在FMC 30分钟内启动溶栓治疗,且越早开始,血管再通成功率越高,患者预后越好。

出血是溶栓治疗中最常见、最主要的临床不良反应,尤其是颅内出血(0.9%-1.0%)和内脏器官出血(如消化道出血),一旦发生将严重增加患者病死率。

(3)冠状动脉旁路移植术(CABG):急诊CABG适应证。①实行溶栓或PCI后仍有持续的或反复的胸痛;②冠状动脉造影显示高危冠状动脉疾病(左主干病变、三支弥漫病变);③出现心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全等。

4、抗凝治疗

(1)普通肝素(UFH):确诊STEMI后,应立即静脉推注普通肝素4 000-5 000U(60~80 U/kg),继以12U/(kg·h)静脉滴注,患者如接受溶栓治疗,则应在溶栓及溶栓后监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或活化凝血时间(ACT)直至对照值的1.5-2.0倍(APTT为50-70s,ACT为200-300s),通常需维持48小时左右。48小时之后,将肝素剂量逐渐减量,重叠低分子肝素治疗。对于直接行PCI的患者,应静脉推注普通肝素70-100 U/kg,维持ACT在250-300秒。若联合血小板糖蛋白GPIIb/IIa受体拮抗药(GPI)时,可将普通肝素用量适当降低,一般为静脉推注50-70 U/kg,维持ACT在200-250 s。

(2)低分子量肝素:指南推荐的低分子量肝素为依诺肝素。PCI围手术期应根据年龄、体重、肌酐清除率选择依诺肝素,年龄<75岁时,静脉推注30mg,维持每12小时皮下注射1 mg/kg(前2次最大剂量为100 mg),年龄>75岁的患者,每12小时皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大剂量为75 mg),如肌酐清除率<30 mL/min,则应每24小时皮下注射1 mg/kg。低分子肝素可作为STEMI患者PCI术后普通肝素抗凝的桥接替代治疗。

(3)比伐卢定:半衰期为25分钟,具有更好的可控性,该药应用于直接PCI围手术期时,应静脉输注0.75 mg/kg,维持1.75 mg/(kg·h)静脉滴注(联用或不用替罗非班),维持至术后3-4h。但比伐卢定的价格相对昂贵,还可能增加支架内血栓发生风险。

5、抗血小板聚集治疗

(1)阿司匹林:所有STEMI患者如无禁忌证,均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300 mg,长期维持75-100 mg/d。

(2)氯吡格雷、替格瑞洛:对于STEMI直接PCI患者,应尽早给予氯吡格雷600 mg负荷剂量,继以75 mg/d,至少12个月。或首次应用时予以替格瑞洛180 mg(负荷剂量),继以每日2次,每次90mg。对于静脉溶栓患者,如年龄≤75岁,应予以氯吡格雷300mg负荷剂量,75 mg/d,至少维持12个月;如年龄>75岁,则无须负荷剂量,维持75 mg/d。

(3)替罗非班:对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班,不推荐常规应用,冠状动脉内应用有助于减少无复流的发生,但应警惕应用替罗非班可增加出血风险。

6、抗心肌缺血

(1)硝酸酯类药物:硝酸酯类药物对于有持续性胸痛、高血压、心力衰竭的患者获益最大。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、反射性心动过速和低血压等。当下壁、右心室心肌梗死或明显低血压(SBP<90mmHg)或心动过缓时,禁用硝酸酯类药物。

(2)β受体拮抗药:心肌梗死发生后最初数小时内应用β受体拮抗药可缩小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤等恶性心律失常的发生率。无禁忌证的STEMI患者应在心肌梗死发病的12小时内开始使用β受体拮抗药治疗。β受体拮抗药从小剂量开始应用,逐渐加量,用药后严密观察。

β受体拮抗药治疗的禁忌证为:

①缓慢性心律失常;

②低血压;

③中、重度心力衰竭(≥Killip I级);

④二度、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24s;

⑤严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘;

⑥末梢循环灌注不良。

相对禁忌证包括:

①哮喘病史;

②下肢动脉硬化闭塞症;

③胰岛素依赖性糖尿病。

(3)钙拮抗药(CCB):STEMI患者不推荐应用短效二氢吡啶类CCB。非二氢吡啶类CCB可控制室上性心律失常,但并不能显著改善心血管事件。因此不建议对STEMI患者常规应用非二氢吡啶类CCB,其主要用于硝酸酯类和β受体拮抗药无效或禁忌、心房颤动伴心室率过快的患者。左心功能不全、房室传导阻滞、严重心动过缓及低血压者禁用。地尔硫卓用法:缓慢静脉推注10 mg,维持5-15μg/(kg·min)静脉滴注,用药时间不超过48小时,注意观察心率、血压。

7、其他治疗

其他治疗如抗心律失常治疗、抗心力衰竭治疗、抗休克治疗,可根据情况选择相关药物和器械治疗。

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