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关键词：细辛入汤剂可过钱；类方比较 高某，男 61岁。初诊日期：2020年7月27日。 主诉：反复双膝关节以下发凉半年。 现病史：患者半年前出现双膝关节以下发凉，夏天触之仍觉得双下肢发凉，常年喜欢盖棉被，平素怕风怕冷，为进一步治疗，遂来我处就诊。 刻下症：双膝关节以下发凉，怕风怕冷，无疼痛，手亦怕风怕凉，头汗多，纳少，无呕吐，喜热饮，眠差，大便1日1次，不干不稀，夜尿3-4次。 查体：神志清，精神可，面色如常，形态自如，舌淡，苔薄黄，有齿痕，脉细。 既往史：既往有双下肢静脉曲张病史3年。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘。一法，十二枚 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”《伤寒论·辨不可下病脉证并治第二十》说：“下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。”笔者临床体会到当归四逆汤的方证是：手足发凉（膝关节、肘关节以下发凉），舌淡，脉细或沉细。本案患者双膝关节以下发凉，手脚怕风怕冷，喜盖棉被，舌淡，脉细。符合当归四逆汤的方证，辨证为当归四逆汤证。 诊断：痹症 当归四逆汤证 治疗：方用当归四逆汤。 当 归15g，桂 枝15g，生白芍15g，细 辛15g（先煎半小时），7剂，水煎服，日1剂，全程打开锅盖煎煮，打开排气扇，分3次早、中、晚饭后半小时服用。
二诊（2020年8月3日）：患者诉服药3剂后双下肢发凉、怕冷症状消失，手凉症状亦痊愈，不再常年盖棉被。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘。一法，十二枚 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”笔者认为“手足厥寒”并非仅仅指手脚冰冷，而是肘、膝关节以下冰凉。笔者认为患者年过六旬，素体亏虚，感受寒邪，则寒邪易阻滞经脉，脉道不通，加之患者血虚，脉道充盈不利，《素问·举痛论篇第三十九》言：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”导致濡养功能减弱，无力推动血液，手足厥寒。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中也载：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”可见四肢末端是阴经阳经的交汇之处，若寒凝阻滞则阴阳调和不利，气血充盈不足可为厥。“脉细欲绝”或为营血亏虚不能充盈脉道，或为寒凝血瘀，脉道阻塞不通，血液运行不畅，而脉细。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷八》说：“此肝血虚而受邪之治也。手足厥寒，脉细欲绝，乃厥阴阳明气血皆不足也，但厥阴属肝而藏血，邪入当以血为主治。”笔者体会肝藏血，肝血亏虚，濡养不足，受寒邪侵袭，血虚寒凝而四肢厥寒，营血充盈不足，脉道不利，则脉微欲绝。《伤寒论·辨不可下病脉证病脉证并治第二十》云：“下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。”“脉大而虚”此为素体虚损，气不内守之象。笔者体会到患者平素怕风怕冷，常年喜盖棉被，纳少，中阳不足，易受寒邪侵袭则出现反复双下肢受凉，怕冷，喜热饮，与血虚寒凝并无冲突之意。清·吴谦《医宗金鉴·卷二·辨厥阴病脉证并治全篇》载：“此方取桂枝汤君以当归者, 厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛能达三阴, 外温经而内温脏；通草其性极通, 善开关节, 内通窍外通营；倍加大枣, 即建中加饴用甘之法, 减去生姜, 恐辛过也。”本方以桂枝汤为底方，由桂枝汤去生姜, 倍大枣, 加当归、通草、细辛组成。桂枝汤是仲景《伤寒论》 群方之首，可解肌发表，调和营卫，笔者认为桂枝可温经散寒，加当归既可补血，补营血之虚，也可活血，通血脉之滞。倍大枣可配合当归、白芍补营血。加通草其寓意有二：一为善通血脉而利关节；二为其苦寒之性可制约桂枝、细辛温燥之性，使其寒而不滞，有“去性存用”之意。本方去生姜，是因为其辛温发散之力较强，而厥寒在双膝关节以下，寒邪并非在里，故去生姜防止辛散作用过强，伤及营血。患者服用三剂药后，双膝关节以下发凉、怕风症状消失，不再喜盖棉被，笔者体会其营血充盈，阳气推动血液运行，抵抗寒邪侵袭，脉道通利，故双膝关节以下不再怕风怕冷，阴阳调和之象。本方中细辛为15克（先煎半小时），仲景原方中细辛为三两，据经方查验汉代一两约为现在13.8克，可见仲景以细辛约为41克，然现有“细辛不过钱，过钱命相连”一说，经查《神农本草经·卷一·序录》指出“上药一百二十种为君, 主养命以应天, 无毒, 多服，久服不伤人，欲轻身益气，不老延年者，本上经”, 而细辛在《神农本草经·卷二·上品》记载“久服明目, 利九窍, 轻身长年。”《名医别录》载“无毒，温中下气，破痰利水道，……安五脏，益肝胆，通精气。”而现在《中华人民共和国药典》（2015版）规定细辛用量为1-3克，入散剂为0.5-1克。《中药学》（十三五规划）教材细辛用量煎服1-3克，散剂每次服用0.5-1克，外用适量。均与《伤寒论》原文的用量记载不符，现代临床运用多在配伍汤剂时使用，研究表明细辛的有毒成分黄樟醚等存在于其挥发油中，若打开锅盖先煎煮半个小时，其挥发油含量逐渐减低，有毒成分黄樟醚等的含量显著降低，亦不会引起中毒反应。原方“以水八升，煮取三升”也说明汤剂煎煮之法，可去其毒性，取其辛温升散之性，以除风寒湿邪。除当归四逆汤外，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中以当归四逆汤为底方加减可另得一方，当归四逆加吴茱萸生姜汤。将两方对比，其临床应用如下表。方名 | 原文 | 方证 | 组成 | 当归四逆汤 | “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” | 手足发凉（膝关节、肘关节以下发凉），脉细涩。 | 当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘。一法，十二枚 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 | 当归四逆加吴茱萸生姜汤 | “若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。” | 手足发凉（多为膝关节、肘关节以下发凉），腹中（或其他部位）冷痛，呕吐，头痛，病程较长，脉细或细涩。 | 当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣二十五枚，擘 上九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，温分五服。一方，水酒各四升。 |
✦ 笔者临床体会到当归四逆汤的方证是：手足发凉（膝关节、肘关节以下发凉），舌淡，脉细或沉细。 医案来源：何庆勇主任医师 编辑：学生宋昕宾
校对：学生刘锦
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