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摘要： 顽固性失眠久治不愈,究其根本在于内风扰乱心神,即所谓的"风神相关".顽固性失眠反复发作,病情变化迅速,阴阳气血及脏腑功能失调,故扰及心神之风,多以内风为主.在治疗顽固性失眠方面,张效科教授紧紧围绕"风神相关"这一关键,重点关注熄风安神、滋阴降火方法的运用,自拟 三三安神合剂(地黄40 g,姜黄20 g,天竺黄15 g,延胡索30 g,山萸肉30 g,百合30 g)青海钩藤，滋阴降火.巧用藤类风药熄风安神,随证加减,临床疗效显著. 发病率正在逐年攀升。根据2007年中国睡眠研究会公布的调查数据显示，我国成年人群中失眠发病率高达38.2%2!，其中有近半数的失眠患者因失治误治转为顽固性失眠3。并且临床研究发现，顽固性失眠患者伴有焦虑、抑郁概率较正常人明显升高4!，而失眠也成为影响冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等疾病发病的重要因素［5。因此，治疗顽固性失眠具有重要的临床意义。现在主要是以镇静安眠药为主，副作用比较严重，会出现戒断综合症。 肝郁，饮食不节，损伤脾胃，劳逸失度耗气伤津，津伤气弱合脾胃受损，则痰湿内生，加上食饮不断人口，痰湿更重，土衰木横则肝风内动。 再者随着社会进程的不断加快，自然资源不断遭到破坏，全球气候变暖，火热之邪侵袭使得机体阴液愈亏，火热愈旺，肝风经久不息。 是故脏腑亏虚、气血不足、阴阳失衡是内风之根，病变脏腑以肝、脾、肾为主，结合当下社会快速发展带来的影响，张效科教授认为治疗顽固性失眠的关键在于滋阴降火、熄风安神。 2方药并用，熄风安神 虑，痰气郁结，火炽与痰郁搏结，多发不眼。＂故天竺黄、姜黄不仅可以清热豁痰，而且可以行气解郁，使脾胃升降得宜。延胡索味辛、苦，性温，归肝、脾、心经，具有活血、行气、止痛之功。现代药理学研究表明，延胡乙素具有一定的催眠、镇静和安定作用，不仅对机体在外界的条件反射有抑制作用，而且能增加环己巴比妥钠镇静时间，抑制中枢神经兴奋性。 故张教授常在三三安神合剂中加人延胡索。山萸肉味酸、涩，性微温，归肝、肾经，具有补益肝肾之功，内生之风主由肝肾阴亏引起，肾阴亏虚，肝失濡养，肝阴亦不足，肝阴不足无法制约肝阳，肝阳亢逆，阳化内风，故佐以山萸肉以滋养肝肾。百合味甘、性寒，归心、肺经，具有养阴润肺，清心安神的作用。《本草新编》日：“安心益志……气味甚薄，必须重用，其功必备。”且现代药理学研究表明，百合水提液可使睡眠时间延长，因此百合镇静作用明显24。诸药合用，共奏滋阴降火安神之功。然顽固性失眠患者病情复杂， 因此还需要根据患者具体情况进行辨证施治，若患者心烦失眠较重，张教授经常在本方基础上酌情加人黄连清心降火，并佐以干姜护胃安中；若患者兼见食纳差、大便秘结、夜间多梦等症，则酌情加人党参、茯苓、山药健脾宁心安神。 2.2风神效药，藤类风药 贾海忠教授在临床治疗过敏性疾病和精神类疾病时发现，祛风药具有安神作用，安神药亦具有平熄内风的作用＂。因此，在治疗失眠时加人一定祛风药，往往效如桴鼓。张效科教授认为顽固性失眠病情复杂，非一般风药所达，故在治疗本病时常在经验方三三安神合剂的基础上引人藤类风药，临床疗效显著。 《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经人络。”藤 类药形似脉络，盘根错节，无所不至，取象比类，具有疏通经络之功。藤类药既可以通络，又通行便利，引药直达病所，因此藤类药临床应用广泛，其功效均与“风”有关”，并且其中部分藤类风药如钩藤、青风藤、海风藤等具有安神的作用。虽然藤类风药用于顾固性失眠的治疗，临床并不常见，但是张效科教授将其纳人经验方中，确实起到了风止树静的效果。钩藤味甘、性凉，归肝、心包经，具有熄风定惊，清热平肝之效”。《本草纲目》日：“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痢眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自 ·2365· ( 张效科教授在总结名家论治顽固性失眠学术思想的同时，根据长期临床经验认为顽固性失眠反复发作，究其原因在于内风扰乱心神，其中肝肾阴虚是导致内风的重要因素。《杂病源流犀烛產不寐源流》日：“有由肝虚而邪气袭者，必致魂不守舍，故人卧则不寐。又由真阴亏损，孤阳漂浮者，水亏火旺，火至乎动，气不得宁，故亦不寐。”乙癸同源，肾阴亏虚，水不涵木，肝阴失于濡养不能有效制约肝阳，肝之阳气亢逆则内风暗动扰乱心神。加之当今社会工作生活压力增大，焦虑、抑郁等精神疾病频发，情志不遂直接伤及肝脏，气郁日久化火伤阴，肝阴阳失衡，内风由生。因此，张教授在辨治顽固性失眠之时重点关注熄风安神、滋阴降火方法的运用。 2.1滋阴妙方，安神合剂三三安神合剂是张效科 教授临床治疗顽固性失眠的经验方，此方由 生地黄40 g ，姜黄20 g ，天竺黄15g，延胡索30 g ，山萸肉30g，百合30 g 组合而成。其中生地黄、姜黄、天竺黄三味药出自刘方柏教授的“三黄安神汤”。 生地 黄味甘性寒，归心、肝、肾经，其主要功用在于清热凉 血，养阴生津。《神农本草经》日：“地黄为至阴之 药，正补肾阴而益血…………五劳七伤皆阴虚内热，真阴 不足之候，甘寒能除内热而益精髓，故劳伤自除 也。”生地黄归心、肝、肾三经，心为肝之子脏，心藏 神，肝藏魂，肾藏精主志。生地黄可清心火补肝脏， 肝肾足则筋骨壮，心肾相交则志远矣。再者戴元礼 言：“阴虚火旺之证，宜生地黄以滋阴退阳。”故此方 中生地黄用量独大。天竺黄、姜黄均归心、肝经。天 竺黄清热豁痰，清心定惊，镇静安神；姜黄行气；姜黄、天竺黄合用豁痰，行气，调畅气机升降。《景岳 全书。不寐》日：“痰热内扰，心神不安，或忧思过虑，痰气郁结，火炽与痰郁搏结，多发不眠。”故天竺黄、姜黄不仅可以清热豁痰，而且可以行气解郁，使脾胃升降得宜。延胡索味辛、苦，性温，归肝、脾、心经，具有活血、行气、止痛之功。现代药理学研究表明，延胡乙素具有一定的催眠、镇静和安定作用，不仅对机体在外界的条件反射有抑制作用，而且能增加环己巴比妥钠镇静时间，抑制中枢神经兴奋性20-。 故张教授常在三三安神合剂中加人延胡索。山萸肉味酸、涩，性微温，归肝、肾经，具有补益肝肾之功，内生之风主由肝肾阴亏引起，肾阴亏虚，肝失濡养，肝阴亦不足，肝阴不足无法制约肝阳，肝阳亢逆，阳化内风，故佐以山萸肉以滋养肝肾。百合味甘、性寒，归心、肺经，具有养阴润肺，清心安神的作用。《本草新编》日：“安心益志………气味甚薄，必须重用，其功必备。”且现代药理学研究表明，百合水提液可使睡眠时间延长，因此百合镇静作用明显21。 诸药合用，共奏滋阴降火安神之功。然顽固性失眠患者病情复杂，因此还需要根据患者具体情况进行辨证施治，若患者心烦失眠较重，张教授经常在本方基础上酌情加人黄连清心降火，并佐以干姜护胃安中；若患者兼见食纳差、大便秘结、夜间多梦等症，则酌情加人党参、茯苓、山药健脾宁心安神。 2.2风神效药，藤类风药贾海忠教授在临床治疗过敏性疾病和精神类疾病时发现，祛风药具有安神作用，安神药亦具有平熄内风的作用。因此，在治疗失眠时加人一定祛风药，往往效如桴鼓。张效科教授认为顽固性失眠病情复杂，非一般风药所达，故在治疗本病时常在经验方三三安神合剂的基础上 引人藤类风药，临床疗效显著。 《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经人络。”藤类药形似脉络，盘根错节，无所不至，取象比类，具有疏通经络之功。藤类药既可以通络，又通行便利，引药直达病所，因此藤类药临床应用广泛，其功效均与“风”有关12!，并且其中部分 藤类风药如钩藤、青风藤、海风藤等具有安神的作用。虽然藤类风药用于 顽固性失眠的治疗临床并不常见，但是张效科教授引入，风止树静之效果。 品具有抗炎、镇痛24!、镇静、安定等作用。张教授临床喜用海风藤、青风藤相伍，一来两药均味苦、辛，苦能降，辛能散，两药相合可以缓解因情志不遂化火伤阴动肝风之证；二来青风藤、海风藤药性平或微温，两药合用可制约钩藤之寒凉，使得药性平和。之所以将钩藤、青风藤、海风藤三药联用，首先为了突出其熄风安神作用；其次藤类风药作用广泛，引药直达病所，少有伤阴散血之弊。在三三安神合剂中加人藤类风药不仅增强此方的临床疗效，而且对于脏腑、气血津液均有益处，藤类风药的引人实为点睛之笔［25。 3实战临床，经典医案 患者程某，女，52岁，2017年10月25日因“失眠5年余，加重半年”来我院门诊就诊。患者5余年前因思虑过度出现人睡困难，睡后易醒，醒后难以人睡，先后服用诸多药物，如朱砂安神丸、酸枣仁汤等稍有疗效，而后反复。近半年来，上述症状加重并伴有急躁易怒、悲恸欲哭。现为求进一步诊治，今来我院门诊。既往糖尿病病史8年。现症见人睡困难、睡后易醒，急躁易怒，头晕耳鸣，伴有夜间多汗，口干口苦，纳谷不香，小便色黄，大便干燥，两日一行。舌质红，苔黄而干，脉弦。中医诊断：不寐（肝肾阴虚证；西医诊断◇失眠。处方◇ 生地黄40 g ，黄芪20 g ,姜黄20 g ，天竺黄15g，百合30 g ，醋延胡索30 g ，山萸肉30 g ，炒山药20 g ，海风藤20 g ，青风藤20 g ，钩藤20 g ，炒鸡内金15 g ，陈皮10 g ，炙甘草6 g 。7剂， 水煎服，每日1剂。 2017年11月1日二诊：服用此方后，患者自觉头晕耳鸣，口干，急躁易怒等症状较前好转，睡眠较前改善，但口苦，大便干燥改善不明显，加用黄连 15 g ，干姜10 g ，继服7剂。 2017年11月8日三诊：继服上方后，患者自诉夜间可安睡5~6h，上述症状均已改善，建议患者继续服用本方，保持心情舒畅，清淡易消化饮食，规律作息。 按语：该患者失眠病史较长，情绪变化使得失眠反复发作，久治不愈，与此同时患者伴有头晕耳鸣，口干，夜间多汗，小便色黄，大便干燥等症，舌质红，苔黄而干，脉弦，综上可判定为肝肾阴虚之证。肾阴本虚加上情志过极，肝阳亢盛，进而化火生风，内风扰乱心神，导致不寐反复发作。生地黄、山萸肉滋养肝肾，使之无生风之源。针对失眠反复发作张效科教授认为是内风扰乱心神所致，巧用钩藤、海风藤、青风藤不仅可以熄风安神，而且可以疏肝解郁；延胡索重在镇静；百合清心安神之余亦有镇静催眠之效26。然患者兼见口苦，纳谷不香，张教授认为是忧思不解，痰郁气结，气机失调所为，故加天竺黄、姜黄直去痰热；肝阳亢逆，横犯脾土，脾胃虚弱，升降失司则痰浊郁滞，纳谷不香，加之脾为生痰之源，脾失健运则痰浊更甚，故以鸡内金、陈皮健脾和胃，炒山药健脾祛湿化痰；甘草调和诸药。全方共奏滋阴泻火，熄风安神之功。然患者二诊大便干燥改善不明显，张教授以为肝阳亢逆导致心火更加旺盛，故少佐黄连清心火，考虑到黄连性寒味苦，恐有损及脾胃之忧，黄连与干姜相配既可清心火又可和中护胃［27。 4学思结合，体会感悟 张效科教授认为顽固性失眠的病机关键在于内风扰乱心神，因此临床诊治顽固性失眠时以内风扰乱心神为本，并施以熄风安神之法，随证加减，确实有效缓解了顽固性失眠反复发作，迁延难愈的现状。张教授勤于临床，博采众长，为中医治疗疾病之时要紧抓此病病机，准确辨证，在辨证准确的基础上学会运用巧方妙药，才能真正起到缓解患者临床症状，改善疾病预后的作用。 参考文献： [1］失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组．失眠定义、诊断及药物 治疗专家共识（草案）[]．中华神经科杂志，2006,39(2):141- 143◇ [2］赵忠新，张照环．应给予睡眠更多的关注［ J ]．中华神经科杂志， |
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