缺血性卒中急性期治疗方法

基础治疗

1. 维持呼吸道通畅，避免窒息，尽可能维持氧饱和度>94%。

2. 心脏监测和心脏疾病处理：缺血性卒中后24 h之内应该常规监测心电图，尽早发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏疾病，避免使用加重心脏负荷的药物。

3. 维护好脑血循环功能：重点是管理好血压。

（1）缺血性卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐、尿潴留及颅内压增高等情况。如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，参考患者既往血压和治疗情况，可慎用降血压药物，并严密观察血压变化，注意避免血压过低或血容量不足。

（2）准备溶栓及桥接血管内机械取栓的患者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。

（3）缺血性卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证者，可于起病数天后恢复使用发病前的降血压药物或开始启动降血压治疗。

（4）缺血性卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容、升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏疾病。

4. 血糖：急性期血糖过高或低血糖对脑组织皆有害，应及时将血糖恢复至正常范围。

5. 体温控制：任何原因引起的体温增高，都应寻找和处理发热原因，并积极对症处理；体温>38 ℃的患者应该给予退热措施。

6. 颅内压监测，避免颅内压过高导致脑疝死亡。床头可以抬高15°~30°，必要时用甘露醇治疗。

7. 维护水电解质平衡，加强营养支持。

8. 积极防治各种并发症，并处理好伴发疾病。

专科特异性治疗

1. 血管再通或血运重建治疗

（1）静脉溶栓

静脉溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA治疗的时间窗为3.0~4.5 h，尿激酶治疗的时间窗为6 h。

（2）血管内介入治疗

①动脉溶栓：动脉溶栓的时间窗为6 h，药物可以选用rt-PA或尿激酶。

②机械取栓：机械取栓的时间窗为6~24 h。

③血管成形术：包括球囊扩张和支架置入术。

2. 其他抗栓治疗

（1）抗血小板

对于不符合静脉溶栓或血管内治疗且无禁忌证的缺血性卒中患者，可首选单药阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，长期服用。对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS≤3分），在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21 d，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药维持治疗。当上述抗血小板药物不耐受时可以考虑使用吲哚布芬（100 mg/次、2次/d）或西洛他唑（100 mg/次、2次/d）等。

（2）抗凝

适应证：对于反复发作的心源性脑栓塞及静脉系统血栓形成患者可以适时启动抗凝治疗，可使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。

禁忌证：有消化性溃疡病史、出血倾向、血压>180/100 mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病（如严重肝肾疾患）、临床不能除外脑出血者。

（3）降纤治疗

对不适合溶栓且经过严格筛选的缺血性卒中患者，特别是高纤维蛋白原血症者，可选用降纤治疗。降纤药物包括降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。

3. 他汀降脂

缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂治疗能改善患者预后，降低死亡率。

4. 其他改善脑血循环药物

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促进缺血性卒中缺血区血管新生，增加脑血流进而改善缺血区微循环的作用；近期有大样本临床试验显示，马来酸桂哌齐特注射液有明确改善缺血区微循环的作用；也有研究显示依达拉奉右莰醇有改善缺血区微循环的作用。上述药物应根据个体化原则应用。

5. 神经保护

缺血性卒中神经保护药物的疗效与安全性尚需更多高质量临床试验进一步证实。目前在临床上有随机对照研究结果显示有临床获益的药物有依达拉奉。有关胞二磷胆碱的试验未显示差异有统计学意义或临床获益有限，吡拉西坦的临床试验结果尚无最后结论。

6. 其他疗法

（1）扩容：对于低血压或脑血流灌注不足所致的缺血性卒中，如分水岭梗死，可考虑扩容治疗。但应注意有可能加重脑水肿、心功能不全等并发症。

（2）扩张血管：对于因为血管痉挛导致的缺血性卒中可以考虑使用扩血管治疗，但对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗。

（3）高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。

中医中药治疗

中医药在我国缺血性卒中急性期的临床救治中具有较为广泛的应用。

1. 中药注射剂

一项中药注射剂治疗急性脑梗死的网状Meta分析提示，专科常规治疗的基础上，联用中药注射剂能更好地改善神经功能缺损。根据《中西医结合脑卒中循证实践指南（2019）》等文献，可参考使用的中药注射剂包括丹参类注射剂、三七类注射剂、银杏叶注射剂类、灯盏细辛注射液、参芎葡萄糖注射液等。目前国内中药注射剂尚需要进一步开展高质量的临床试验以完善循证医学证据。使用中药注射剂前，应了解患者是否有禁忌证和过敏史，并严格按照说明书使用合适的溶媒，并关注过敏反应。

2. 口服中药

口服中成药较中药注射剂具有安全方便的优点。一项口服中成药治疗急性脑梗死的网状Meta分析提示，联合口服中成药能改善脑梗死急性期患者治疗的总有效率，但在改善神经功能方面的证据差异较大。中药汤剂也有用于脑梗死急性期补充治疗，应考虑中医辨证论治的特点。使用前应评估患者的吞咽功能，结合病情考虑合适的给药途径。

3. 针刺治疗

尽管针刺治疗在脑梗死急性期具有广泛的应用，但特异性疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实，建议根据具体临床情况并结合患者意愿决定是否选用。

参考文献：

中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会, 等. 缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）. 中华全科医师杂志，2021，20(09):927-946. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210804-00590