骨科精读 | 最全：外科手术的基本功，别怪我没告诉你！

刘钊9h12o254e9 2022-07-31 发布于河北

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手术是目前治疗外科疾病的主要手段。加强“练功”和手术实践锻炼是熟练掌握手术技能的突破口和主要途径。练—熟—巧三步曲是长功得功的规律，可达到操作稳、准、轻、快、巧的金标准。

一、手术刀

用以切开及分离组织。使用时用血管钳（或持针钳）夹持安装。刀片有圆、尖、弯刃及大小长短之分。刀柄也有长短不同的型号。

手术刀的传递

二、手术剪

分组织剪及线剪两种。组织剪刀刃厚而短，用以剪开各种组织；线剪刀刃薄而长，用以剪线，纱布及橡皮条。两种剪刀均有直弯两型及不同长度等型号。

手术剪的传递

三、手术镊

用于夹持组织，以利于解剖及缝合。手术镊有不同长度。镊的尖端分为有齿（又称外科镊或组织镊）及无齿（又称平镊或解剖镊）。前者用于夹持皮肤，筋膜等较坚韧的组织；后者用于夹持血管、神经、粘膜、内脏等较脆弱的组织。

四、持针钳

用以夹缝针缝合组织。缝针应夹在持针钳的尖端。持针钳应夹在缝针的中后1/3处。

五、血管钳

用以钳夹血管或出血点。血管钳分直、弯两型。有齿、无齿及大、中、小等规格。直血管钳用于浅部止血；深部止血时用弯血管钳较为方便。最小的一种称为纹氏血管钳，用于精细的止血及组织分离。血管钳对组织有压榨作用，不宜用其夹皮肤、脏器及脆弱的组织。

六、持钳法

用拇指及无名指伸入柄环内，食指起稳定血管钳的作用。

松钳法：用右手时，将拇指及无名指套入柄环内，捏紧使齿分开，再将拇指内旋即可；用左手时，拇指及食指持一柄环，第三、四指顶住另一柄环，二者相对用力，即可松开。

七、拉钩

又名牵开器：根据需要，有不同的类型。为了保持手术野的显露及节省人力，有适合各种手术需要的固定牵开器。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩与组织隔开，拉力应均匀，不应突然用力或用力过大，以免损伤组织。正确持拉钩的方法是掌心向上。

打开手术通路——组织切开：

选择切口原则：

（1）切口须接近病变部位，最好能直接到达手术区，并能根据手术需要，便于延长扩大。

（2）切口在体侧、颈侧以垂直于地面或斜行的切口为好，体背、颈背和腹下沿体中正线或靠近正中线的矢状线的纵行切口比较合理。

（3）切口避免损伤大血管、神经和腺体的输出管，以免影响术部组织或器官的机能。

（4）切口应该有利于创液的排出，特别是脓汁的排出。

（5）二次手术时，应该避免在瘢痕上切开，因为瘢痕组织再生力弱，易发生弥漫性出血。

注意事项：

（1）切口大小必须适当。切口过小，不能充分显露；作不必要的大切口，会损伤过多组织。

（2）切开时，须按解剖层次分层进行，并注意保持切口从外到内的大小相同。切口两侧要用无菌巾覆盖、固定，以免操作过程中把皮肤表面细菌带入切口，造成污染。

（3）切开组织必须整齐，力求一次切开。手术刀与皮肤、肌肉垂直，防止斜切或多次在同一平面上切割，造成不必要的组织损伤。

（4）切开深部筋膜时，为了预防深层血管和神经的损伤，可先切一小口，用止血钳分离张开，然后再剪开。

（5）切开肌肉时，要沿肌纤维方向用刀柄或手指分离，少作切断，以减少损伤，影响愈合。

（6）切开腹膜、胸膜时，要防止内脏损伤。

（7）切割骨组织时，先要切割分离骨膜，尽可能地保存其健康部分，以利于骨组织愈合。

打开手术通路——组织分离：

（一）按分离器械的不同分离的操作方法分为两种：

1、锐性分离：用刀或剪刀进行。用刀分离时，以刀刃沿组织间隙作垂直的、轻巧的、短距离的切开。

2、钝性分离：用刀柄、止血钳、剥离器或手指等进行。

（二）根据组织性质不同组织切开分为软组织（皮肤、筋膜、肌肉、腱）和硬组织（软骨、骨、角质）切开。

1、皮肤切开法

紧张切开法

由术者与助手用手在切口两旁或上、下将皮肤展开固定，或由术者用拇指及食指在切口两旁将皮肤撑紧并固定，刀刃与皮肤垂直，用力均匀地一刀切开所需长度和深度皮肤及皮下组织切口。

皱襞切开法

切口下有大血管、神经、分泌管和重要器官，而皮下组织甚为疏松时适用。术者和助手应在预定切线的两侧，用镊子提拉皮肤呈垂直皱襞，并进行垂直切开。切开一小口后，将食指或中指或用探针伸入创口，张开并提起皮肤，再用手术刀或直手术剪进行扩创。

在切开皮肤时，刀片锋应与皮肤垂直接触，以10号刀片切割时，刀柄需与皮肤有30～40度的夹角；如果操作时为了避免影响术者的视野，还可以采用使刀柄与皮肤90°夹角的垂直方式进行切割。

皮肤的切开以最少的损伤为原则。当皮肤的活动性比较大，切开时易造成皮肤和皮下组织切口不一致，常采用紧张切开法；而当皮下组织较为疏松，且在切口的下面可能有大血管、大神经、分泌管和重要器官，常采用皱襞切开法。

2.皮下组织和筋膜的分离

组织分离按照器械的不同、分离的操作方法分为两种：

1）锐性分离：用刀或剪刀进行，用刀分离时，以刀刃沿组织间隙作垂直的、轻巧的、短距离的切开；

2）钝性分离：用刀柄、止血钳、剥离器或手指等进行。

皮下疏松结缔组织分离

皮下结缔组织内分布有许多小血管，故多用钝性分离，方法：先将组织刺破，再用手术刀柄、止血钳或手指进行剥离。

筋膜和腱膜的分离

用刀在其中央做一小切口，然后用弯止血钳在此切口上、下将筋膜下组织与筋膜分开，沿分开线剪开筋膜。筋膜的切口应与皮肤切口等长。若筋膜下有神经、血管，则用手术镊将筋膜提起，用反挑式执刀法做一小孔，插入镊子，在其引导下切开。

皮下囊状物的分离

对未机化的粘连可用手指或刀柄直接剥离；对已机化的致密组织，可先用手术刀切一小口，再用钝性剥离。剥离时手的主要动作应是前后方向或略施加压力于一侧，使较疏松或粘连最小部分自行分离，然后将手指伸入组织间隙，再逐步深入。在深部非直视下，应避免手指左右大幅度的剥离动作，否则易导致组织及脏器的严重撕裂或大出血。

肌肉的切开

一般是沿肌纤维方向做钝性分离。顺着肌纤维方向用刀柄、止血钳或手指剥离，扩大到所需要的长度，但在紧急情况下，或肌肉较厚并含有大量腱质时，为了暴露手术通路和排液方便也可横断切开。横过切口的血管可用止血钳钳夹，或用细缝线从两端结扎后，从中间将血管切断。

肌肉的钝性分离

结扎止血

1.出血的种类

1）按照受伤血管的不同分：

动脉出血：血色鲜红，呈喷射状流出，起伏的规律与心搏动一致；

静脉出血：血色暗红或紫红，出血速度缓慢，呈均匀不断的泉涌状流出；

毛细血管出血：血色介于动、静脉血之间，多呈渗出性点状出血；

实质出血：见于实质器官、骨松质及海绵组织的损伤，为混合型出血，血色与静脉血相似。

2）按血管出血后血液流至的部位不同分：外出血和内出血

外出血：当组织受损后，血液由创伤或天然孔流到体外；

内出血：血管受损出血后，血液积聚在组织内或腔体中。

3）按照出血的次数和时间分：

初次出血：直接发生在组织受到创伤之后；

二次出血：主要发生在动脉，静脉极少发生：

--血管断端结扎止血不确实，结扎线松脱；

--某种原因使血栓脱落，如血压增高、钳夹止血钳夹的力量和时间不足、手术后过早运动而使血栓脱落；

--未结扎的血管中的血栓，由于化脓或使用某些药物而溶解；

--粗暴地更换敷料或填塞，将血管扯伤；

4）重复出血：多次重复出血，可见于破溃的肿瘤；

5）延期出血：受伤当时并未出血，经若干时间后发生出血：

手术中使用肾上腺素，当药物作用消失后血管扩张而出血；

骨折固定不良，骨折断端锐缘刺破血管；

血管受到挫伤时，血管的内层及中层受到破坏，血液积聚在血管外膜下面形成血栓，若受到感染，血管壁遭受破坏可发生延期出血；

在感染区，血管受到侵害而发生破裂。

2.机械止血法

压迫止血法

适用于毛细血管渗血和小血管出血；用纱布压迫出血的部位，如机体凝血机能正常，压迫片刻，出血即可自行停止。为了提高压迫止血的效果，可选用温生理盐水、1%～2%麻黄素、0.1%肾上腺素、2%氯化钙溶液浸湿后扭干的纱布块做压迫止血。

钳夹止血法

用止血钳最前端夹住血管的断端，钳夹方向应尽量与血管垂直，如机体凝血机能正常，压迫片刻，出血即可自行停止。如果效果不理想，还可以将止血钳扭转1～2圈，轻轻去钳即可。

结扎止血法

结扎止血法是术中最常用，也是最主要的止血方法。凡能看清明显出血点的出血都可使用。有单纯结扎和贯穿结扎两种：

①单纯结扎止血：适用于一般部位及小血管出血，对较大血管也可以采用此法，但需在血管的近心端采用两个单纯结扎（双重结扎），即在单纯结扎的远端再加一单纯结扎；

②贯穿结扎止血法：贯穿结扎法的优点是结扎线不易脱落，适用于大血管或重要部分的止血，其止血效果更可靠。在不易用止血钳夹住的出血点，不可用单纯结扎止血，而宜采用贯穿结扎止血的方法。贯穿结扎有时与单纯结扎联合应用为双重结扎，如结扎大血管近心端时，先作一贯穿结扎，再在其远端加一单纯结扎，此时贯穿结扎线可穿过大血管断端管壁，常用的方法有“8”字缝合结扎及单纯贯穿结扎两种。

填塞止血法

填塞止血法主要用于一些深部组织的出血，特别是在损伤严重、组织形态都已发生损毁，或大血管结扎止血失败的情况下。

用大量的灭菌纱布（止血明胶海绵、自体大网膜和肌肉）填塞于出血的创腔或解剖腔内，以止血。在填塞时，必须将创腔填满，通常是在12～48h后取出；如果是明胶海绵等可吸收材料，可以不必取出。

缝合

伤口愈合的快慢与好坏，除了取决于患者的体质、病因、伤口环境、护理等因素，伤口的处理和缝合技术也是影响伤口愈合的重要因素。

伤口双侧的缝合组织应该一致，以防皮肤重叠，并要避免针线过密。缝合时留下死腔也会影响愈合，因此术中应仔细地关闭皮下组织，不留死腔。

死腔影响伤口的愈合，其中B是错误的，C是正确的方法

单纯缝合法：

使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。

单纯间断缝合：操作简单，应用最多、每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。

连续缝合法：

在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。