杜邦伤害原因统计分析（具有行业差异）不安全行为4%96%不安全状况
伤害－事故统计规律四、杜邦的安全文化把安全、健康和环境作为企业的核心价值之一，每位
员工不仅对自己的安全负责，而且也要对同事的安全负责。严格监督Supervision自主管理Self杜邦企业安全文化建
设与防止工业伤害和员工安全行为模型自然本能InstinctsNatural团队管理零事故IIIIIIIVⅠ
第I阶段自然本能反应表现出的安全行为特征为: ——依靠人的本能——以服从为目标——将
职责委派给安全经理——缺少高级管理层的参与第II阶段依赖严格的监督表现出的安全行为特征为: —
—管理层承诺——受雇的条件——恐惧（警示）/纪律——规则/程序——监督控制、强调和目标——重视所有人
——培训第III阶段 独立自主管理表现出的安全行为特征为:——个人知识、承诺和标准——内在化
——个人价值——关注自我——实践和习惯行为——个人得到承认第IV阶段 互助团队管理表
现出的安全行为特征为:——帮助别人遵守——留心他人——团队贡献——关注他人集体荣誉杜邦企业安全文
化建设与防止工业伤害和员工安全行为模型表明：——只有当一个企业安全文化建设处于过程中的第IV阶段时,才有可
能实现零伤害、零事故的目标。（——高危行业）杜邦公司安全咨询系统简介安全旅程
领导承诺和培训协助获取管理层的承诺和继续实施安全管理系统的能力和技巧。基准评价1.???安全管理系统2.???行为
安全3.???工艺安全?联合开发小组安全管理系统升级,完善和实施灌输安全文化和行为安全培训工艺风险管理
的技巧和能力开发??“可持续的”安全改进评价认清差距所在，包括现有的安全管理系统和文档回顾、实地考察、领导会谈、工作
任务和项目的审查。这会成为设计及按优先权划分安全管理系统以及工作改革的基础以杜邦的HSE系统为基准提升安全管理系统协助编写系统
规程开发实施安全管理系统的能力和技巧通过培训，协助生产主管人员、工艺工程师和安全专员提高工艺安全和风险管理的技能将可持续的
安全规范制度化联合小组将按优先权安排和协调工作并向主管领导汇报进展情况。协助灌输企业的安全文化，训练管理能力和技巧，这样管理人
员可以培训下属。协助改变员工安全行为显而易见的管理层承诺组织结构安全方针职责目标标准沟通培训专业安全
人员事故调查审核观测杜邦公司安全咨询系统简介行为安全12要素可见的管理承诺应急计划和响应（准备）审核观测
工艺加工处理技术操作程序和安全技术技术变更管理工艺危险性分析质量保证启动或使用前的安全回顾机械设施
的完整（好）异常情况的管理培训及其效果承诺方安全表现（业绩）人员变更管理工艺安全管理系统
杜邦公司安全咨询系统简介状态安全14要素杜邦公司安全管理的10项原则（1）所有的工伤及职业病都是可以预防
的；（2）管理人员对于事故预防是有直接责任的，下级对上级有义务，上级对下级有责任；（3）安全是就业的一
个条件，它对于公司而言，和生产、质量、成本控制同等重要；（4）通过培训来获取安全知识，对各项作业建立工作规程及安
全标准；（5）实行安全审核和检查制度；（6）采用修正缺陷、更改工艺过程、改善培训以及执行具有建议
性的纪律，使缺点得到坚决地改正；（7）所有不安全的活动、事件和伤亡事故都要进行调查；（8）离开工作岗位时的安
全和从事工作时的安全同样重要；（9）事故预防可以产生效益，人的损失是最大的损失；（10）在职业安全健康计划中，人是最重要
的因素，雇员要积极地参与并以提出改进建议的方式来提高安全管理的水平。杜邦（公司）坚信：各级
领导应对高层负责，并关注每位员工，在遵守安全原则的基础上，尽一切努力达到安全目标，这是做好安全的唯一方式。良好
安全的基础在于组织内各层的每一个人都亲身参与到各类安全工作中。如果没有工作行为的实质改变，所有的安全活动都是纸上
谈兵。杜邦的核心价值：安全、职业道德与尊重人从“安”字说起……中国传统文化中“安”
字解释，查《说文解字》(王立群讲魏国的安字)注：静也，从女在“”下表达女人平静安闲的坐于屋中,(“屋”的
概念)生产力的发展水平——生活方式的文明进程——从荒野到城郭的进步，屋——城郭——安全本能需要：遮风避雨、防野兽侵害、防御人
患战争。甲骨文金文小篆楷体①“安”字起源于母系社会，女性占
统治地位。②“安”字表现了父系社会的性别心理戏言“金屋藏娇”马克思的坚强与美好说③“安”字反映了古时期人类
保护生产力的本能女人（安闲）坐于屋中？——保护女人，寓意生产力的发展要求。原始
社会生产力水平低下，人口的繁衍增长事关部落种族的兴衰存亡，人力（人口）资源极为重要，人力是主要的生产力。而女人代表人口繁衍的生殖力
，女人极为珍贵，保护女人就是保护生产力。从“安”字说起……从“安”字说起……由此可以认
为，创造“安”字的理念,是有记载的“以人为本，人力资源第一”观念的最早的记录。体现了上古时期人们本能意识中安全和生产力的密切关系。
这种穿凿附会的联想是有些牵强的。但重要的是，穿过久远的历史隧道，透过历史的尘烟，我们的想像力回到了上古先人创造文字
的年代，当时的生产力发展水平，当时的人类文明进化程度，创造“安”字时所反映出的心底的期盼，求安的心态，借助女人安闲坐于屋中的寓意表
达了这一期望，表达是十分清楚的。安——安全——一种心态（期望）——期盼平安——远离危险相关科学机理比较简介
：关于预测性——①天气预报预报问题（基本理论、传感器、计算机）
②地震预测预测问题（地球结构、遥感动物、地震云）③事故预防
预防问题（安全问题以事故为研究对象）
刘潜简介中国安全科学开创者和倡导者，《中国安全科学学报》主编。1933年10月出生，山东省
沂水县人，原中国劳动保护科学技术学会具体组建人之一，曾任该学会第一届、第二届理事、常务理事、专职副秘书长，第三届副理事长。现任中国
职业安全健康协会(原中国劳动保护科学技术学会)顾问，中国地质大学(武汉)和首都经贸大学等6所院校的兼职教授。曾以“安全科学开
创者和倡导者”的称号于1992年获国务院颁发的“政府特殊津贴”，并于1996年获“全国先进科普工作者”称号。刘潜的学术成就，主要
是提出了安全科学，争得了安全科学技术一级学科地位，创建了我国安全学科理论及其科学技术体系结构模型，为安全系统学派的形成在理论上和思
想上奠定了基础。伯克霍夫简介伯克霍夫（GeorgeDavidBirkhoff，公元1884年3月21日─公元19
44年11月12日）是美国数学家。生于密兹安州上艾瑟，卒于马萨诸塞州的剑桥。1907年在芝加哥大学获博士学位。先后执教于威斯康辛大
学、普林斯顿大学和哈佛大学。伯克霍夫的主要研究领域在数学分析和分析学在动力学中的应用、线性微分方程、差分方程和广义黎曼问
题等方面。此外，他在引力理论、美学的数学理论等方面也都有创造性的工作。伯克霍夫更是一位十分善于激励他人的教师和研究生导师。他是美
国20世纪前期最重要的数学家，他指导的许多博士生都成为20世纪中期最多产的数学家。他曾任美国数学会主席、美国科学促进协会主席。其主
要著作有《相对论与现代物理学》、《动力系统》、《基础几何学》和《美学标准》等。其子加维特．伯克霍夫（GarrettBirkhof
f）也是著名数学家。一般系统论简介系统的存在是客观事实，但人类对系统的认识却经历了漫长的岁月,对
简单系统研究得较多,而对复杂系统则研究得较少。直到20世纪30年代前后才逐渐形成一般系统论。一
般系统论来源于生物学中的机体论，是在研究复杂的生命系统中诞生的。1925年英国数理逻辑学家和哲学家N.怀特
海在《科学与近代世界》一文中提出用机体论代替机械决定论，认为只有把生命体看成是一个有机整体,才能解释复杂的生命现象。
1925年美国学者A.J.洛特卡发表的《物理生物学原理》和1927年德国学者W.克勒发表的《论调节问题》中先后提出了一般系统论的
思想。1924～1928年奥地利理论生物学家L.von贝塔朗菲多次发表文章表达一般系统论的思想,提出生物学中有机体
的概念，强调必须把有机体当作一个整体或系统来研究，才能发现不同层次上的组织原理。他在1932年发表的《理论生物学》和1934年发表
的《现代发展理论》中提出用数学模型来研究生物学的方法和机体系统论的概念，把协调、有序、目的性等概念用于研究有机体，形成研究生命体的
三个基本观点，即系统观点、动态观点和层次观点。一般系统由相互作用和相互依赖的若于组成部分
结合成的具有特定功能的有机体整体称为系统。而且这个“系统”本身往往又是它所从属的一个更大系统的组成部分。其特点有四：1.
整体性系统是由至少两个和两个以上的要素（元件或子系统）所组成，它们构成了一个具有统一性的整体——即系统。
2.相关性系统内各要素之间是有机联系和相互作用的、要素之间具有相互依赖的特定关系。3.目的性
所有系统都为了实现一定的目标，没有目标就不能称之为系统。4.环境适应性任何一个系统都处于一定的物
质环境之中。系统必须适应外部环境条件的变化，在研究系统的时候，必须重视环境对系统的作用。一般系统举例说明系统：
教学活动中的（教室）1.整体性：教师、学生、教室、课桌、座椅、讲台黑板（多
媒体屏幕）、相关学习用具等构成教学整体。2.目标性：进行教学活动
3.相关性：个要素为实现目标的相关组合4.环境适应性：为实现目标的外部条件
从静态到动态的有机联系认识本质安全概念：指设备、设施或技术工艺含有的内在的能够从根本上防止发生
事故的功能。包括失误安全功能和故障安全功能。两种安全功能是设备、设施和技术工艺本身固有的，而不是事后补偿的
。安全科学理论根据危险源在事故发生发展过程中的作用，把危险源划分为两大类。第一类危险源：生产过程（包括运输、存储）中存
在的，可能发生对人体造成伤害（财产造成损失）的意外释放的能量（能源或能量载体）或危险物质。为了防止第一类危险源导致事故，必须采取
措施约束、限制能量或危险物质，控制危险源不发生意外释放。主要针对措施——辨识、评价；
限容、间距、隔离（分离、屏蔽）、
联锁（本质安全化）。第二类危险源：生产过程（包括运输、存储）中，导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素。第
二类危险源包括物的不安全状态（物的故障）、人的不安全行为和环境
因素。死亡损工伤害医务处理事故急救事故不安全行为不安全状态事
故冰山理论魏文王与扁鹊的对话魏文王问扁鹊，曰：“子昆弟三人，其孰最善为医？”扁鹊曰：“长兄最善，中兄次之，扁鹊
最为下。”魏文王曰：“可得闻邪？”扁鹊曰：“长兄于病，视神未有形而除之，故名不出于家；中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾
；若扁鹊者，镵（chan）血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出，闻于诸侯。”魏文王曰：“善”。魏文王与扁鹊的对话（续）学
习心得：（1）预防的作用事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。——预防的前置性，安全工作的前置
性（2）预防业绩评价的困难（安全效益评价）第三节安全效益评价2．安全经济指标体
系的结构1）三个构成部分从系统工程的观点和原理来看，安全经济系统运行模型如图6-6所示。由图可知，描述
安全经济的特性有三个环节：①安全投资；②安全后果；③安全效益。输出安全投资安全后果安全效益安全系统状
态安全性图6-6安全经济系统运行模型[2]输入第三节安全效益评价分析可知，入h是安全系统服务期内的事故发生
总量；hVI是系统服务期内的生产增值总量；rh是系统服务期内安全设施运行费用相对于建造成本的
总比例。安全效益E＝安全减损产出B1＋安全增值产出B2安全基础投入C0＋安全运行投入Ci(6—19)式积分得：E
=(6-20)《安全经济原理》的核心观点B1过去与今后期望的比较？B2中输入对输出的影响因子的确
立——数据库建设？结论：安全绩效评价的困难安全效益E＝安全减损产出B1＋安全
增值产出B2安全基础投入C0＋安全运行投入Ci一、杜邦其人
二、杜邦公司简介三、杜邦安全理念四、杜邦安全文化五、杜邦安全
业绩一、杜邦其人杜邦，法国人。曾经是法国一名外交官，因
协调法国和美国的关系有功，被封为贵族，加官晋爵。1789年，法国爆发大革命，因路易十六被处死，杜邦被株连下狱。拿破仑上台后，杜邦因
为是“旧王党分子”，所以带领全家13口人仓皇上船，搭乘帆船“美国鹰号”，横渡大西洋前往美国。杜邦，曾当过化学家
助手、学习过火药制造技术。他仔细考察了美国的火药生产，发现与欧洲相比，美国的火药质次而价昂。因此，他决定投资火药生产。杜邦在河边买
了一块地,于1802年4月在这里建起了当时美国最大的火药厂。公司发行股票18股，每股2000美元，共集资3.6万美元。杜邦公司由此
诞生。二、杜邦公司简介美国杜邦公司从1802年成立，距今已有200年的
历史。最初的前80年是当时美国最大的黑火药生产商。目前杜邦公司是多样化经营，核心业务为化工，超过10％的业务是
农业、汽车、电器、纺织。业务遍布70多个国家和地区，拥有210个机构，79000名员工，2400种产品。从
1802年到1880年，杜邦的主营业务始终没能脱离黑火药的生产。火药时刻会爆炸，尽管杜邦在厂房选址及车间设计上，充分考虑了将可能的
爆炸造成的损失减少到最小，但接二连三的重大伤亡事故仍然发生，以至于他的几位亲人也没能逃脱厄运。其中，最大的事故发
生在1818年，100多名员工中，有40多人伤亡，企业一度濒临破产。1802年杜邦公司创立并建厂1811年杜邦出
台首部安全规则（规章制度）1812年—1911年杜邦公司在“物的不安全状态”方面做了大量工作，并不断丰富其安全管理规章制度
和安全操作技术规则。（凯利提出“安全第一”1906年）1912年着手进行认真细致的安全（事故）统计分析工作1940－
1949年逐渐形成“所有事故都是可以避免的”的安全理念。1950－1955年开始致力于工作外（8小时外）员工安全行为的调
查研究以及管理和修炼。（安全文化的萌芽）1964年安全业绩开始领先于美国工业界一流公司水平，提出“零事故”目标1970－1
976形成系统而独具特色的杜邦安全文化1980年开始协助其他企业（壳牌等）建立安全文化系统1991年成立杜邦安全资
源部，正式对外开展安全咨询业务杜邦的安全管理咨询业务在杜邦公司，有456人专门
从事HSE咨询，将杜邦的HSE系统和经验引入到全世界，每年创造约1亿美元的产值。杜邦安全管理咨询为客户提供的专
业服务，涉及工作场所安全，应急反应，人体工程学，承包商安全和资产效力。杜邦公司给企业做安全咨询的周期一般需要2～3年
，一般6个月以后会明显见到效果。杜邦公司承诺如果严格按照他的安全管理系统运作，安全事故发生率最保守估计会降低40％。
杜邦安全管理咨询业绩杜邦为全球1500多家企业提供安全咨询。包括波音公司、美国国家航空
航天局、雷声公司、美国联合航空公司、通用汽车公司、洛杉矶和纽约地铁、美国国家邮政局、瑞士铁路公司和中国的白云国际机场。
杜邦安全管理大事记1818年发生的爆炸，40名工人死亡，创始人杜邦的妻子也受伤。
这次事故后，公司承诺：“在最高层管理者亲自操作之前，任何员工不允许进入一个新的或者改建的工厂”。
安全管理的几个重要标志：1811年，建立第一套安全章程，强调各级生产管理者对安
全负责和员工的参与。1912年，开始
安全数据统计；1926年，开始创立安全管理体系，实施系统化的安全管理。20世纪40年代，提出“所
有事故都是可以防止的理念”；20世纪50年代，推出工作外安全预防方案和安全数据统计，直至提
出“零伤害、零疾病、零事故”的目标。杜邦的安全目标杜邦公司
的安全目标就是“零”事故。杜邦公司的安全记录安全事故率比工业平均值低10倍，公司每一百万个工时发生损失
工作日的频率是1.5（包括划破一个手指、手脚扭伤及下班以后的伤害记录），是美国各行业平均记录的1/10。杜邦员工
在工作场所比在家里安全10倍。超过60%的工厂实现了“0”伤害率,杜邦每年因此而减少了数百万美元的支出。2003年
9月9日杜邦公司被OccupationalHazards杂志九月号评为最安全的美国公司之一。杜邦损工日比率（天／20万工时
）三、杜邦安全理念杜邦人是如何理解安全的？安全与企业的绩效息息相关。安
全是习惯化、制度化的行为，影响企业的组织变革、感召力和员工。所有的职业伤害与疾病、安全和环保事故，都是可以避免的。
安全具有显而易见的价值，而不仅仅是一个项目、制度或培训课程。“安全不仅是安全管理部门的事，企业全体员工都必须积
极参与。安全不是花钱，而是一项能给企业带来丰厚回报的战略投资。”——安全体系建设与安全经济原理?“
安全是一项具有战略意义的商业价值，它是企业取得卓越业务表现的催化剂，不仅能提高企业生产率、收益率，而且有益于建立长久的品牌效应。”
——严谨、认真与负责（间接效应）对于员工的教育——工作场所从来都没有绝对的安全，决定伤害事
故是否发生的是处于工作场所中员工的行为!7.4.2现代系统安全理论至二十世纪50年代——60
年代，美国研制洲际导弹的过程中，“现代系统安全理论”应运而生。现代系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念：
（源于三维空间）（1）在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为，而忽略了硬件事故在事故致因中
的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。（哈登理论应用）（2
）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。（安全问
题的客观性）7.4.2现代系统安全理论（续）（3）不可能根除一切危险源，可以减少现有的危险源的危险性。要减少总的危险性而
不是只消除集中选定的风险。（安全的相对性、可为性、系统性）（4）由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险
，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。安全工作的目标就是控制危险
源，努力把事故发生概率降到最低，即使万一发生事故，也可以把伤害和损失控制在较轻的程度上。（事故与伤害——应急救援预案说
）（发展性、系统完整性）7.5轨迹交叉理论轨迹交叉论综合了各种事故致因理论认知
的积极方面。其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物两个发
展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事
故就会发生。人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果，其事故模型如图所示
。事故现象起因物致害物接触人伤害物（包括环境）（直接原因）不安全、不卫生状态不安全、
不卫生行为安全卫生管理的缺陷（包括第三者）（物的原因）（人的原因）轨迹交叉论事故模型7.5轨迹交叉理论
（续）轨迹交叉事故模型反映了绝大多数事故的情况。现实中有少量事故与人的不安全行为或物的不安全状态无关，
但是绝大多数事故则与二者同时相关。例如日本劳动省调查分析的50万起事故中，如果从人的系列分析，只有约4％
与人的不安全行为无关（即不是由人的不安全行为引起的）；如果从物的系列分析，只有约9％与物的不安全状态无关。
在人和物两大系列的运动中，二者并不完全独立进行。人的不安全行为和物的不安全状态往往互为因果，互相转化。
人的不安全行为会造成物的不安全状态（如：人为了方便拆去了设备的保护装置）物的不安全
状态又会导致人的不安全行为（如：没有防护围栏和警告信号，人误入危险区域）（事故的特征—
—复杂性）7.5轨迹交叉理论（续）在人与物两大系列中，人的失误占绝对地位？？？
纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但更进一步追踪，机械还是由人设计、制造和维护的，物质也是由人支配的。（模糊性）
有限的认识：物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故之表面的直接原因。
如果对之再进行追踪就会发现在它们后面还有若干更深层次的背景原因，这些背景原因可以表示如下：先天
遗传因素、社会环境影响、教育培训情况→身体、生理、心理状况、知识技能情况→人的不安全行为。设计情况→设
备制造、物料选择、环境配置情况→维修、养护、保管、使用状况→物的不安全状态。结论观点；表象认知，没有形成认知思
路！！7.6风险控制理论风险控制理论——风险的管理与控制当前已经受到各行业的重视，从一个国家、民族，到一
个企业、家庭、个人都要对各种风险进行预测和管理，做出各种可行的应对风险的措施。目前企业并列的三个管理核心
——战略目标管理、经营管理、风险管理风险管理的核心就是保证一个企业的安全，它关系到一个企业的生存与发展
。7.6风险控制理论?何为风险？从理论上讲就是：一个事态的发展具有不确定性。只要一个事物
的发展具有几种不同的发展结果，我们就可以认为此事物处于风险之中。风险最显著的特点就是它的不确定性。
一般风险的分类，不是以它发生风险意外时所造成的危害结果的严重程度为标准的，而是以它的不确定性的程度为标准的，即不确定性的程度越高，
风险就越大。?风险不等于危险????进一步的认识——7.6风险控制理论对于安全，风险是一个和
危害相关的概念只要我们把诱发事态发展的各种风险危害因素消除掉或控制在可以接受的范围之内，通常就认为是安全的。
?安全生产中风险控制与管理的内容（四个步骤）①风险（危险）源的识别②风
险因素进行评价③采取不同类型的控制技术④风险管理绩效的评价
这是一个动态、闭式循环控制系统。7.6风险控制理论①风险（危险）源的识别：即识别可能造成人身
和财产损害的各种风险（危险）因素对风险（危险）源的识别是风险管理的第一步和基础。对风险因素的识别能够做得越详
细，对风险管理效果就越有利。?②风险的评价：即对各种促成风险事故发生的种种风险因素的可能性和造成的危害程度进行分析和评
估确定它们发生的概率和危险等级，以便于针对不同的情况选择不同类型的风险控制技术。（量化处理）7.6风险控制理论③
风险控制技术：在风险评价（量化）的基础上，对评价的结果进行科学的分析、判断。决定采取有效的经济合理的风险控制技术。
④风险管理绩效的评价即对用于风险管理的有效性和取得的收益进行评估一是评
价有效性，采取适当的改进和完善措施。二是评价经济性，看受益与投入的效益。7.7事故致因理论“统觉”图
（1）“统觉”的概念来源于赫尔巴特的教学思想，近代德国著名哲学家、心理学家、教育家，被尊称为“科学
教育学的奠基人”。1806年所著《普通教育学》是其教育理论的代表作。赫尔巴特的教学心理化思想提出了“观念
”和“统觉”的概念。“观念”——事物呈现于感官，在意识中留下的印象。“统觉”——将大量的观念纳入意识，吸收、融合、同化新观念并
形成观念体系，这一过程称为统觉。教学的任务就是要促进观念间的“统觉”的形成。（知识的系统化）7.7事故致因
理论“统觉”图——————————风险控制理论———————————次间接原因间接原因随机偶然？直接原因因果关系
事故发生(客观性)随机偶然危害｛人员伤害财产损失（环境破坏）人的行为（人坠落）能量意外释放理论事故频发倾向
理论（员工行为说）海因里希因果连锁理论系统安全理论本质安全化（例子）（多米诺骨牌效应）光能、动能、势能、化学能、热
能、电能、辐射能等等星式、链式、多向式（瓦斯、火灾、加油站）事故（危害）发生过程模型7.8事故致因理论讨论观点
：在“轨迹交叉理论”中，指出物的不安全状态和人的不安全行为以及两者相互作用
，是导致事故发生的根本原因。仅仅指明了安全事物的的复杂性及其形成随机性的根本机理。
未能解决认知价值！7.8事故致因理论讨论观点：讨论观点：认识事故致因理论，首先应从唯物主义观点出
发，①危险能量是导致事故的第一因素；（客观性——哈登的能量
意外释放理论）②而人的不安全行为（主观性）是第二因素；③但第二因素在安全
管理实践中具有最重要的认知价值，在人类安全生产实践的发展长河中，人的不安全行为将是永远的研究对象。（——现实条件：在没有实现
本质安全化之前，重点是人）8.安全的本质（安全本质的哲学机理、数理机理、认知价值）本质：是一事物区别于另一事物的
固有属性。(只是划分方法不同)事物由简单事物和复杂事物之分（物名、社会现象）
——安全问题是复杂事物对安全问题的认识，必须借助哲学的思想认知8.
1安全本质的哲学机理马克思主义哲学是建立安全本质观的指导思想（思维统领定式问题）哲学研究的特点：（温故）①哲学是在人与世
界、主观世界和客观世界相互作用的总体关系中把握世界的。（认识与实践，包含着哲学的基本问题）②哲学作为一
种特殊的意识形态，具有真理性与价值性相统一的特点。（认识的正确性——真理，真理是客观事物及其规律在人的意识里的正确
反映。规律的本质联系与时空观，非暂态的。价值性）③哲学作为对世界总体性的认识，其研究和提问的方式又具有批判性和反思性的特点。
（批判性——哲学的不断前行，马克思的观点、阿布杜勒·拉澳夫的观点）安全本质认识中如何使用哲学工具？对立统一
规律又称矛盾规律，是唯物辩证法的实质和核心。矛盾分析方法是我们认知事物本质的最根本的认识方法。安全本质中“安全状态”与“事
故（危害）发生可能性”的对立统一、矛盾运动是其最根本的认识方法。8.1安全本质的哲学机理安全本质的定义：
生产活动中，安全状态与事故（危害）发生可能性的矛盾运动及其规律，构成安全本质的哲学机理。解释：⑴
“安全状态”与“事故（危害）发生可能性”的对立统一、矛盾运动，决定了安全本质的客观存在。矛盾双方任何一方的消亡，都决定着本事物的消
亡。⑵生产活动一般存在于安全状态，而事故的发生是小概率事件，其意外性是隐蔽性和随机性的表现。（注意矛盾双方的
界面认定）没有发生事故，不等于没有发生事故的可能性。(3)存在着一定条件下的矛盾双方的相互转化，存在着可
为的价值性。8.1安全本质的哲学机理安全状态矛盾运动事故发生可能性安全事物（生产活动、人造系统
）安全本质图实现条件：（3E原则）工程技术教育培训管理法制抑制实现条件：（事故致因理论）人的
不安全行为物的不安全状态事故的特征：因果性、复杂性、随机偶然性、
小概率性认知方法：整体性动态性状态特征8.2安全本质认知的价值性认知价值：安全状态与发生事故（危害）的矛盾运动
相互转化条件可为。——存在着相对时空条件下，事故的可预防性。安全科学是专门研究
安全的本质及其转化规律和保障条件的科学。——刘潜、徐德蜀安全科学技术也是第一生产力
《中国安全科学学报》1993.No3矛盾运动服从规律的客观性，是不以人们的意志为转移的。
但一定条件下，存在着矛盾双方的相互转化（动态性），可以促使矛盾的一方相对地成为主导，使矛盾运动呈现一种反映主导方面属性的相对的稳
定的状态。主要矛盾方面——矛盾双方占支配地位，起主导作用的一方。由于矛盾发展的不平衡性，在矛盾的两
方面中，必有一方是主要的。事物的性质，主要有矛盾的主要方面所规定。矛盾的主要方面起了变化，事物的性质也就随着其变化。
8.2
安全本质认知的价值性举例：水往低处流（服从规律的客观性）扬水站现象——水往高处流
人为加入一定的条件（通道与动力）实现利用目的生产活动中，充分条件下，可以使安全状态在相对时空内
，呈现相对稳定状态。实现人类应对安全问题的目的。安全生产实现的充分条件：
应对安全问题的3E原则落实
（工程技术、教育培训、法制管理）实现
抑制事故发生的技术性必要条件8.3安全本质的辩证认知※哲学的辩证关系——绝对性与相对性一方面事故发生的可能性永远存
在；——（绝对性）一方面充分条件下（相对时空内）事故是可以预防的。
——（相对性）（——墨菲定理的批
判战略与战术问题）8.4安全本质认知关键点1.事故发生的可能性，永远不可能消亡！（事故发生不可能消
亡——矛盾对立统一说）——生产活动中，离不开能量的使用，存在着意外释放的可能性，也就必然存在着发生事故的可能性。
2.事故的发生是有条件的，事故是可以预防的（最小化）——研究事故致因理论，就是要抑制（破坏）事故发生的条件
，避免事故发生。（决定了永远的预防——全过程动态管理）3.没有发生事故，不等于没有事故隐患
（不等于没有事故发生可能性）有危险源，不等于有事故隐患；有事故隐患，必有危险源9安全
生产管理的基本思路（管理层）9.1防范安全管理自我认识的误区“福将说”与宿命论“黑匣子说”与“反宿命论”9.
2安全生产管理预防的基本思路（管理层）一、危险源辨识（确认）——盲人二、
风险评价（量化）——弱智三、防范措施（行为规范）
——行障（例：过马路）伤亡事故能量物质/载体物的不安全状态人的不安全行
为技术；设计；加工、施工；监测、维修……人机；生理、心理；教育、培训；企业；社会；家庭意外释放能量并
作用于人体18000一般事故致因因素分析管理区域9.3完善安全体系建设中华人民共和国安全生产行业标准
企业安全生产标准化基本规范AQ/T9006—20102010-04-15发布
2010-06-01实施国家安全生产监督管理总局发
布企业安全生产标准化基本规范目次前言1 范围2 规范性引用文件3 术语和定义4 一般要求4.1
原则4.2建立和保持4.3评定和监督5 核心要求5.1目标5.2组织机构和职责5.3
安全生产投入5.4法律法规与安全管理制度5.5教育培训5.6生产设备设施5.7作业安全5.8隐患排
查和治理5.9重大危险源监控5.10职业健康5.11应急救援5.12事故报告、调查和处理5.13
绩效评定和持续改进10.成功案例分析安全=杜邦杜邦的安全管理经验分享
小结解答提出的三个问题：1.安全问题为什么是预防为主?（事故的特征、安全的本
质、事故致因理论）2.安全生产管理工作的实质是什么？3.安全本质与本质安全的区别？
安全的本质本质安全化谢谢大家!5.安全与事故的概念5.1安全的概念GB/T2008—2001
职业健康安全管理体系规范3术语和定义：3.16安全safety免除了
不可接受的损害风险的状态。安全是人的身心免受外界（不利）因素影响的存在状态（包括健康状况）及其保障条件。
——刘潜教授安全是从物质的危险和精神的恐慌中解放出来获得的自由。
——青岛贤司生产过程中的安全，即安全生产，指的是“不发生工伤
事故、职业病、设备或财产损失的状况；即指人不受伤害，物不受损失”。——《安全原理
》隋鹏程等编著5.1安全的概念5.2事故的概念⑴事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件。
————陈宝智编著《安全原理》（第2版）⑵事故是造成伤亡
、职业病、设备或财产的损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。
————出自美军标882C⑶事故是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的某种活动中，突然发生的、违反
人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。————伯克霍夫
（Berckhoff）⑷事故的概念是指工作场所内
由于人和物相互作用并有能量释放而导致人员伤亡和物质损失的事件。
————R.斯奇巴（ReinaldSkiba）
《工作安全的理论性原则》（1998年）5.2事故的概念5.2.1事故概念的数理机理表述（
可或缺）事故发生的数理机理表述，是以概率统计方法实现的。事故发生的概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况
下，系统发生事故次数与系统正常工作次数的比值。即：（1）（2）5.2.1事故概念的数理机理表述（可或缺
）（续）式中：P——事故发生的概率Ni——系统发生事故的次数N——系统正常工
作的次数t——系统工作时间n——同类系统样本数量式（1）称为事
故的时间概率，式（2）称为事故的样本概率。由于实践中，时间或者样本都不可能无限大，通常近似地将事故发生
的频率指标作为事故发生的概率值。国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》规定：事故等级死亡人数（人）重伤
人数（或急性中毒）（人）直接经济损失（万元）特别重大事故≥30≥100≥10000（1亿）重大事故10
～2950～995000～9999较大事故3～910～491000～4999一般事故≤2≤9≤9996
.事故的特征所谓特征是指事物本质（外在）表现形式的描述。事故的特征主要包括：1.事故的因果性（必然性
、规律性和条件性）2.事故的复杂性（多因交叉性）3.事故的随机偶然性4.事故的小概率性※5.事故的潜
在性6.事故的预测性（风险控制理论）6.事故的特征6.1事故的因果性（必然性、规律性和条件性）因果性
——事物之间，一事物发生是另一事物发生的根据；因果性具有继承性和多层次性。生产活动中事故发生的因果性，是指
事故发生的条件性。即事故发生可能性客观存在，当满足发生条件时，事故必然发生。（哈登的事故致因
理论——能量意外释放论是其典型代表）例：瓦斯爆炸——星式火
灾事故——链式（案例）6.事故的特征6.2事故的复杂性（多因交叉性）事故
的复杂性是由于人的不稳定因素和物的（多重）不稳定状态所决定的。例如：交通事故驾驶人的因
素——生理、心理、情绪、技术水平等；
物的因素——路况、车况、天气、人流情况等。
事故的复杂性形成了事故发生的随机偶然性6.事故的特征6.3事故的随机偶然性（1）事故的复杂性（多因交
叉性）形成了事故发生的随机偶然性。事物的样本空间呈现统计规律，而单一样本呈随机偶然性。（预测的困难——易导致宿命论）
（2）事故的随机偶然性还表现为，事故的发生对危害后果的影响度。（同一地点同一事故的重复发生，危害后果可能
不同）6.事故的特征6.4事故的小概率性所谓小概率性是指事故发生的概率小于5%（或趋近于零）。
（1）人类社会利用了事故小概率性的可接受程度；（2）事故发生的小概率性是导致安全生产管理三
大心理误区的重要根源。安全事物认知的悖论点。（存在着认知的辩证关系）——客观
的认识事物（关于“名左实右”与“小概率性”）6.事故的特征6.5事故的潜在性（事故冰山理论）
所谓潜在性是指难以目下直观和随时可见
（时、空观察障碍）事故的潜在（或潜隐）性，是由于其随机偶然性和小概率性以及事故的流变和突
变属性所决定的。（事故难得一见）事故的潜在性是造就安全问题专家
的前提。6.事故的特征6.6事故的预测性（事故的可控性与认知价值）所谓预测性是指采取正确的方法
，事故发生可能性是可以预测的。事故预测的方法在于识别和控制危险源，预先采取对策，
最大限度的减少事故发生的可能性及危害性。（风险控制理论方法）6.事故的特征事故的特征认知小结：
由表及里——安全本质认知的基础1.事故的因果性（必然性和规律性、条件性）2.事故的复杂性（多因交叉性）3
.事故的随机偶然性（足够大的样本空间）4.事故的小概率性（认知的悖论点）5.事故的潜在性（造就安全生产管理专
家的前提）6.事故的预测性（认知目的）（探究可控性——认知价值——风险控制理论）7.六大事故致因理
论与统觉图7.1事故频发倾向理论7.2海因里希“因果连锁理论”7.3能量意外释放理论7.4系统安全理论7.5
轨迹交叉理论7.6风险控制理论7.1事故频发倾向理论1919年，英国的格林伍德（greenwo
od）和伍兹（woods）经数学、统计分析许多伤亡事故后发现，当工厂存在许多特别容易发生事故的人员时，发生事故次数的人数服从非均等
分布。（存在个体差异）1939年，法默和查姆勃等人在上述研究的基础上，提出了事故频发倾向理论。
事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定个人内在倾向。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
又有研究表明，把事故发生次数多的工人调离以后，企业如不改善劳动条件，事故发生率并没有降低。例如，韦勒对司机的调查，伯纳基
对铁路调车员的调查，都证实了调离或者解雇发生事故多的工人以后，企业没有减少伤亡事故的发生率。除
了对人员使用某个工种的考选外，事故频发倾向理论已被排除在事故致因理论当代论坛之外，只能说明前段研究历史而已。7.1
事故频发倾向理论讨论观点：（1）人的行为是不稳定因素（2）人的安全行为存在着个体差异
（3）职业风险理论否定事故频发倾向理论7.2海因里希“因果连锁理论”1931年，美国
的海因里希（Heinrich）在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论。主要内容论述了事故发生的“因果连锁理论”和“事故法则”
。主要观点：人的不安全行为或者物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良的环境诱发或者由先天
的遗传因素造成的。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。遗
传环境人的缺点不安全行为不安全状态事故伤亡人的缺点遗传环境讨论观点：（1）对安全理论有重要的贡献（形成统计
和分析）（2）强调人的行为对安全的至关重要（3）“因果连锁理论”过于机械，易导致形而上学（有一
定局限性）7.2海因里希“因果连锁理论”7.3能量意外释放理论1961年，吉布森(Gibson)提
出了事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能
量载体来预防伤害事故。1966年，在吉布森研究的基础上，哈登（Harden）完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因是某种
能量的转移”，根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外能量转移，从而防止事故的发生。讨论观点：本质安全化（防人的误动、
设备故障、场所影响）7.4系统安全理论（系统概念）系统安全理论把
人、机和环境作为一个系统（整体）,研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整。从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。
系统安全理论着眼于下列问题的研究:机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常？人的特性
（生理、心理、知识技能）如何，是否正常？人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何？机械
的特性与人的特性是否相容配？人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等等？7.4系统安全理论
（续）在上述问题中,系统理论特别关注对人的特性的研究，这包括：人对
机械和环境状态变化信息的感觉和察觉怎样？对这些信息的认识怎样？对其理解怎样？采取适当响应
行动的知识怎样？面临危险时的决策怎样？响应行动的速度和准确性怎样等等？早期的
系统安全理论认为，事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。7.4系统安全理论（续
）系统安全理论有多种事故致因模型，它们的形式虽然不同，然而涉及的内容大体一致。具有代表性的系统安全理论
是瑟利模型和安德森模型。1）瑟利模型瑟利模型是在1969年由美
国人瑟利(J.Surry)提出的，是一个典型的根据人的认知过程分析事故致因的理论。瑟利把人、机和环境系统中
，事故发生的过程分为是否产生迫近的危险（危险构成——形成潜在危险)和是否造成伤害或损坏（出现危险的紧急时期——指危险由潜在状态变为
现实状态）两个阶段两个阶段都包括一组类似的心理组
——（感觉、认识、行为响应）问题。。如图所示人和环境迫近的危险对危险的
构成有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？感觉知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识行为响
应危险构成出现危险紧急时期NYYYYYYNNNNNN无伤害伤害或损坏对危险的显现有警告吗？感
觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？感觉认识行为响应图3-4
瑟利模型Y=是N=否YYYYYYNNNNN无危险1）瑟利模型（续）
每组的最后一个问题：能够避免吗？问的是操作者避免危险的技能如何，譬如能否迅速、敏捷、准确地作出反应。
由于人的行动，以及危险出现的时间具有随机变异性（不稳定性）。这将导致即使行为响应正确，有时也不能避免危险。
就人而言，其反应速度和准确性是变化的。譬如人的反应时间平均为900毫秒，因此1秒或更短的反应时间在多数情况下都允许人能够避
免危险；然而人的反应时间有时也会超过临界时间，这时就无法避免危险了。（例：排球运动竞技）有时危险显现可
能提前，人们按正常速度行动无法避免危险。上述随机变异性可以通过机械的改进，维护的改进，人避免危险技能的改
进而减小事故发生的可能性，然而要完全加以消除是困难的。因此，由于这种随机变异性而导致事故的可能性难以完全消除。
（瑟利模型认识的有限性——泰勒模式）1）瑟利模型（续）由以上关于瑟利模型的说明可见，该模型从
人、机、环境的结合上对危险从潜在到显现从而导致事故和伤害进行了深入细致的分析。它给人们以多方面的启
示，譬如为了防止事故，关键在于发现和识别危险。这涉及到操作者的感觉能力、环境的干扰、避免危险的知识和技能等等。
改善安全管理就应该致力于这些方面问题的解决，如人员的选拔、培训，作业环境的改善，监控报警装置的设置等等。
（生产实践中，管理操作难度与运动员的水平要求）2）安德森模型
1978年安德森（Anderson）等人提出。安德森模型是应用瑟利模型分析了60起工业事故后，对瑟利模型
的扩展和修正：即，该模型在瑟利模型之上增加了一组问题，涉及的是危险线索的来源及可察觉性、运行系统内的拨动（机械运行过程及环境状况的
不稳定性），以及控制和减少这些拨动使之与人的行为过程相一致。安德森模型提出的问题含义与瑟利模型提出的问题含义有
类似的地方，所不同的是：安德森模型是针对整个系统提问；而瑟利模型仅仅是针对某一具体的危险线索提问。
如图所示。遇到危险6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？社会：市场、法律、国家政策企业：目标、策略工作过程
NNNNNNNYYYYYYYY1.过程是可控制的吗？2.过程是可观察的吗？3.察觉是可能的吗？
4.对信息的理智处理是可能的吗？5.系统产生行为波动吗？7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范
围吗？系统良好客观的危险Y=是N=否为何使人瑟利模型安德森模型2）安德森模型（续）
企业生存于社会中，其经营目标和策略等都要受到市场、法律、国家政策等的制约，所有这些都会从宏观上对企业的安全状况发生影响。
安德森模型对工作过程提出七个问题第一个问题：过程是可控制的吗？即不可控制的过程（如闪电）所带
来的危险无法避免，此模型所讨论的是可以控制的工作过程。（生产系统是人造的可控系统）
第二个问题：过程是可以观察的吗？指的是依靠人的感官或借助于仪表设备能否观了解工作过程。第三个问题：察觉是
可能的吗？指的是工作环境中的噪声、照明不良、栅栏等是否会妨碍对工作过程的观察了解。2）安德森模型（续）
第四个问题：对信息的理智处理可能吗？此问题有两方面的含义：一是问操作者是否知道系统
是怎样工作的，如果系统工作不正常，他是否能感觉、认识到这种情况。二是问系统运行给操作者带来的疲劳、精神压
力（如：长期处于高度精神紧张状态）以及注意力减弱是否会妨碍其对系统工作状况的准确观察和了解。第五个问
题：系统产生行为波动吗？问的是操作者的行为响应的不稳定性如何，有无不稳定性？有多大？2）安德森模型（续）
第六个问题：运行系统对行为的波动给出了足够的时间和空间吗？问的是运行系统（机械、环境）是否有足够的时间和空间以适应操
作者行为的不稳定性。如果是，则可以认为运行系统是安全的（图中跨过7、8问题，直接指向系统良好），否则就转入下一个问题，即能否对系统
进行修改（机器或程序），以适应操作者行为在预期范围内的不稳定性。最后一个问题：属于人的决策范围吗？指修
改系统是否可以由操作和管理人员作出决定。尽管系统可以被改为安全的，但如果操作和管理人员无权改动，或者涉及
政策法律，不属于人的决策范围，那么修改系统也不可能。安全本质认知现代安全生产管理基础理论知识课程内容（四部
分、十个问题）1.提出两个问题——思考（安全管理的特殊性及人的位置）2.明确人类安全理念的发展脉络（宏观认知）3.关于
安全生产方针与三E原则4.关于安全科学体系构架（图）5.安全与事故的概念6.事故的六大特征7.六大事故致因理论与统
觉（图）8.关于安全本质的哲学描述（图）9.企业负责人安全生产管理的基本思路——管理应用10.成功案例分析——杜邦经验
课程核心要点(1)安全的时空领域划分（图）(2)事故致因理论统觉（图）(3)安全的本质（图）
(4)企业负责人安全生产管理的基本思路课程学术特色1.事故的小概率性及辩证认知2.墨菲定理的认知与
批判（安全本质与反宿命论的辩证关系）3.人的行为在安全管理中的位置（从泰勒的科学管理看事故致因理论的发展脉络）
1.1有一种观点：“对于安全生产管理工作，只要年底不出事就行，就应该得到奖励。”？？？问题：
（1）强调目标管理，弱化了“过程管理”；（2）习惯于一般常规管理思维，没有认识到安全生产管理的特殊性；
——预防行为的前置性（3）忽视了安全生产管理绩效评价的特殊性。——没有发生事故，不
等于没有事故隐患。1.提出两个问题——引发思考1.2另有一种观点：“安全生产管理,主要就是人的问
题，抓管理就是抓操作人员的遵章守纪。”？？？问题：认知局部化，浅层化，忽视安全生产管理的系统
化、本质化。——管理的能级效应，三个层次。2.人类安全（管理）理念的发展脉络时代划分观念特征行为特征古
代安全理念宿命论被动承受型近代安全理念经验论事后型，亡羊补牢型现代安全理念系统论综合观，人机环对策当代安全理念
本质论超前、预防、主动型（风险控制理论）3.关于安全生产方针与三E原则3.1关于安全生产方针安全第一，
预防为主，综合治理统帅和灵魂根本途径手段和方法3.2关于3E原则
应对安全问题的三大对策工程技术Engineering法制管理Enforcemen
t教育培训Education（案例：雾天尾追、水口暗河、怪坡车祸）再提问题思考：一、安
全问题为什么是预防为主?二、安全生产管理工作的实质是什么？三、安全本质与本质安全的区别是什么？案例一：重庆
市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油
天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井
发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。案例一：重庆市开县“1
2.23”特别重大天然气井喷失控事故事故现场案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故
此次事故中不仅有243人因硫化氢中毒死亡，另有累计2.6万多人因硫化氢中毒（受伤），65632多人被紧急疏散撤离，直接经济损失92
62.71多万元。法庭公诉书中记载了这悲惨的一幕：公路上，水井边，山坳里，到处都是尸体，更有一家几口还在
睡梦中就永远闭上了双眼......案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故为事故死亡者默哀案例一：
重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故为243位井喷事故死难者默哀3分钟－－2004年1月1
0日,重庆开县的父母官佘明哲,想起243位在“12.23”井喷特大事故遇难的父老乡亲时,他哭了。案例一：重庆市开县“12.2
3”特别重大天然气井喷失控事故2004年1月10日,一位少年站在重庆开县高桥镇被“12.23”井喷特大事
故火焰烧焦的土地上，他的旁边已经开始动土，准备树立起一座告慰死难者亡灵的纪念碑。案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然
气井喷失控事故由当地干部组成的工作组在重庆开县“12·23”井喷事故重灾区银山村统计灾民损失情况。
案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院
决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。对事故负
有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等6人移交司法机关处理（已被依法逮捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相应的党
纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等28人相应的党纪、行政处分。案例一：重庆市开县
“12.23”特别重大天然气井喷失控事故在重庆开县井喷事故庭审现场。法庭进入举证阶段，当公诉机关出示井
喷事故尸检报告和现场勘验图片时，面对井喷酿成的悲剧，6名被告人中惟一的女性肖先素（录井员）潸然泪下。案例一：重庆市开县“12
.23”特别重大天然气井喷失控事故（一）直接原因（6点）1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟
泥浆循环，仅进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。2．长时间停机检修后没有下
钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆
灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间
，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作用。案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故
4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。5．违章卸下钻具中防止内喷的回压
阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。6．未及时采取放喷管点火，将高浓
度硫化氢天然气焚烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。（关于标准问题？）案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故（二）管理原因（4点）1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故案例经验分析：（哲学意义——通用性）1、从录井员移交司法看，出现了事故，发生了灾难，什么都说不过去；（个人利益相关的认知冲击性）2、关于安全标准？3、关于应急救援措施与广谱应急告知。3.3严峻的安全形势据国家统计局《中华人民共和国2009年国民经济和社会发展统计公报》生产安全事故死亡8.3万（83196）人，比上年下降8.8％。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.248人，下降20.5％；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.4人，下降14.％；煤矿百万吨死亡人数为0.892人，下降24.5％。全年共发生道路交通事故23.8万起，造成6.8万人死亡，27.5万人受伤，直接财产损失9.1亿元；道路交通万车死亡人数为3.6人，减少0.7人。3.3严峻的安全形势2010年全国全年事故四项指标统计中华人民共和国2010年国民经济和社会发展统计公报全年各类生产安全事故共死亡79552人，比上年下降4.4%亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.201人，下降19.0%；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.13人，下降11.3%；道路交通万车死亡人数为3.2人，下降11.1%；煤矿百万吨死亡人数为0.749人，下降16.0%。3.3严峻的安全形势2011年全国全年事故四项指标统计2011年反映安全发展水平的各项主要指标进一步趋好。同比降幅均在10%以上，其中亿元GDP生产安全事故死亡率由0.201降到0.173，降幅13.9%；工矿商贸十万就业人员事故死亡率由2.13降到1.88，降幅11.7%，道路交通万车死亡率由3.2降到2.8，降幅12.5%；煤矿百万吨死亡率由0.749降到0.564，降幅24.7%。2013年国民经济和社会发展统计公报全年各类生产安全事故共死亡69434人。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.124人，比上年下降12.7%；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为1.52人，下降7.3%；道路交通万车死亡人数为2.3人，下降8.0%；煤矿百万吨死亡人数为0.288人，下降23.0%。4.关于安全科学体系构架（图）安全——危险(可能危害)反义词互为矛盾对立面危险——危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过人们的承受程度。安全——事故为什么？（安全生产定义域规定）国防安全国防部、安全部消防安全公安消防局（慢性伤害）医疗卫生部门环境生存安全政府环境安全环保部门企业生产安全社会治安安全网络信息安全自然灾害减灾安全（地震、飓风、疾控）公安局交通安全公安交警职业健康安全（人、机、料、法、环）生产过程中人与物的安全产品安全质检部门工商管理社会生活安全其他安全4.安全科学体系构架时空领域划分（图） |
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