摘 要
圆运动理论是认识自然界运转规律与人体生命活动的重要工具。“中气如轴，四维如轮”为圆运动理论的核心，贯穿于整个圆运动过程。临床基于该理论治疗血栓性外痔、顽固性失眠、复发性鼻炎，取得较好疗效。诊疗过程中发现，临证可运用圆运动理论阐释病机，治疗中既需重视脾胃中气的作用，亦不可忽视其他脏腑对圆运动复圆的影响；圆运动理论蕴藏着丰富的运气思维，参合运气学说可使中医辨证角度更加多元化，提高辨证准确性；遣方用药时还需重视合方思想，灵活处方，适应病机。诊疗时应准确判断圆运动失衡之根结，并基于圆运动规律把握常用方剂与中药的作用角度，如此才可真正发挥理论优势，更好地解决临床问题。
高伟. 圆运动理论验案分析及临证心得[J]. 国际中医中药杂志,2022,44(7):814-817. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20210228-00212.
清末医家彭子益在《圆运动的古中医学》一书中系统阐释了自然界和人体存在的圆运动规律，并以圆运动理论认识疾病、阐释古方，为后世医家提供了有益的思路与方法［1-2］。其学术思想是在乾隆御医黄元御“轮轴理论”［3-4］基础上进行的演化与发挥。笔者在学习该理论的过程中，通过不断实践与思考，加深了认识，并在临床中取得了较好疗效。现通过血栓性外痔、顽固性失眠、复发性鼻炎验案三则，介绍临床应用心得，以期启发临证思路，提高临床疗效。
患者，男性，58岁，2020年12月31日初诊，主诉：左侧肛周肿胀灼痛1周。1周前突发左侧肛周红肿，疼痛剧烈，坐位明显受限，于肛肠专科诊断为血栓性外痔，建议以高锰酸钾水溶液坐浴，并予马应龙痔疮栓外用。嘱禁食辛辣、生冷，如症状加重，应考虑手术治疗。用药2 d后，肿胀略有减轻，但疼痛加重，为进一步诊治来我中医门诊。既往有内痔，症状多发于辛辣饮食后，未系统治疗。此次外痔出现前1周饮食不节，食辛辣并大量饮酒，又值天气寒冷，每日骑车上下班，受寒后发作。刻下：左侧肛周肿胀，跳痛，坐位加重，夜间明显。大便排解费力，质稀量少，肛周瘙痒。伴乏力腿沉，颈僵畏寒，情绪急躁，小便略黄，寐差梦多。舌淡红，苔薄黄、根腻，脉沉弦滑、左寸旺。查体：肛周9点位置可见约1.0 cm×0.6 cm肿胀隆起，色淡红、触痛明显。西医诊断：血栓性外痔。中医诊断：痔疮，证属中气不足，肝失疏泄，湿热下注。治以调补肝脾、升清降浊、清化湿热。方用柴胡桂枝汤合皂角散加减：柴胡5 g、清半夏5 g、黄芩10 g、太子参6 g、干姜1 g、黄连3 g、皂角刺5 g、败酱草6 g、槐花6 g、麸炒薏苡仁12 g、升麻2 g、侧柏叶6 g、赤芍6 g、浙贝母10 g、桂枝2 g、生石膏15 g。7剂，中药免煎颗粒，早晚餐后服用。禁食生冷、辛辣，继用高锰酸钾坐浴，停用痔疮栓。2021年1月7日二诊，服药1 d，疼痛即明显减轻。服用至第4天，疼痛基本消失，肿块有缩小趋势。乏力、纳差、烦躁等均有明显好转。予初诊方将皂角刺改为8 g，继服7剂，服法同前。2021年1月14日三诊，肛周肿块基本消失，未发作疼痛。予二诊方去败酱草、侧柏叶，再服7剂，服法同前。2021年2月20日电话随访，服用21剂中药后，症状完全缓解，故停用中药。近1个月间断食辛辣饮酒，外痔未复发。
按语：中医认为，肺与大肠相表里。肺为阴脏，大肠为阳腑，同禀大气中金气而生。金气有收敛作用。而脏腑经络相联，手太阴肺经，自胸走手，络大肠，主降；足阳明大肠经自手走头，络肺，当升［5］。魄门为大肠之末，邪伤肠腑，魄门亦必受累。本案患者素体中气不足，肝虚本无力疏泄。辛辣酒食，蕴生湿热。发病时患者感受寒邪，肝寒不升，胆逆不降；胆火上扰心神则心烦易急，夜不能寐；肝气下陷，挟湿热冲击肠腑，大肠经不升，反陷于至下之地，故左侧肛周现肿胀疼痛，且有下坠感。
针对此患者的复杂病机，治疗应以顾护中气为前提，调畅肝胆，兼清湿热。方中太子参补中气，柴胡、桂枝助肝升，黄芩、赤芍降胆火［6］，黄连清心，浙贝母润肺，并佐少量升麻、生石膏助气机升降，合皂角刺、麸炒薏苡仁、败酱草、槐花、侧柏叶等清利湿热、解毒散结。全方清利湿热，又不忘固中焦、调肝胆、运气机；又柴胡桂枝汤有调和荣卫、沟通表里的作用，解浮于肌表之寒，透郁于体内之热。故肿胀疼痛可迅速缓解。
由此可知，若不明圆运动理论，湿热之体恐不敢以桂枝助热；若仅清热解毒，恐湿热未祛而中气已伤、运动不圆，病症则迁延难解。
患者，女性，56岁，2019年6月21日初诊。失眠伴情绪低落3月余。3个月前因爱人猝死而过度悲伤，日渐消瘦，乏力困倦但难以入睡，服安眠药后仅可入睡2～3 h。精神科诊断为焦虑抑郁状态，予氢溴酸西酞普兰、奥氮平片等治疗。患者担心药物不良反应，故转至中医门诊。刻下：乏力懒言，情绪低落，口干心烦，喜独处，偶有食欲，腹胀便溏，小便略黄。舌黯红、苔薄腻，脉弦。西医诊断：焦虑抑郁状态，睡眠障碍。中医诊断：不寐，证属中气不足，木郁化风，热扰心神。治以调补中气、清火熄风、养心安神。方以半夏泻心汤合定志丸加减：银柴胡6 g、清半夏5 g、黄芩10 g、太子参10 g、干姜1 g、黄连5 g、肉桂2 g、五味子6 g、防风5 g、生龙骨10 g、石菖蒲10 g、茯神10 g、当归6 g、赤芍10 g。7剂，中药免煎颗粒，早晚餐后服用。6月28日二诊，服药2 d后，情绪逐渐缓解，自觉可控制情绪，入睡明显改善；服药3 d后，停用安眠药，每日基本可睡5 h，体力略有改善，可少量进食。予初诊方改太子参为15 g、干姜为2 g，继服14剂，服法同前。7月12日三诊，精神状态明显好转，已基本摆脱丈夫离世的阴影，可与人正常交流，每晚可睡7～8 h，精神、体力明显好转，体重有所增加，予二诊方继服14剂，服法同前。2019年10月22日电话随访，患者情绪较稳定，睡眠较好。
按语：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。阴阳交合，循环往复，寐醒故常。此患者失眠3个月，诱因明确，与亲人离世、过度悲伤有关。悲则伤肺，金木互制，金亏木旺。发病时正值惊蛰，木气当升。因昼夜不眠，暗耗精血，水不涵木，木枯生风。虚火扰心于上则失眠不寐，风耗津液于下则精血日亏。四维旋转，中气乃生；阴阳离绝，中气必败。乏力倦怠、纳差腹胀等症即为明证。此案不寐之因仍在于脾胃中气不足，肝气疏泄太过，肝肾不足，心血暗耗。治疗重在补中缓肝。方中以太子参补气，干姜暖中，防风燥湿，清半夏降胃，共促中气旋转；并以归芍润木，柴芩清肝，以缓肝之疏泄；五味子敛肺补肾，肉桂敛火暖水，更合黄连以清心，茯神、生龙骨以镇静安神。
此方亦有过敏煎（银柴胡、五味子、防风）之意，该方常用于治疗过敏性疾病［7］。本案用之在于缓疏泄（银柴胡）、养津液（五味子）、固中焦（防风）。可见，应用圆运动理论不必局限于经方，亦可按圆运动规律分析时方药物作用角度，扩展临床应用范畴。
患者，男性，32岁，2018年1月7日初诊。遇风冷鼻塞流涕10余年，加重1周。10余年前，每逢春秋天气变化或遇风冷后发作鼻塞、流涕，于外院诊断为过敏性鼻炎，长期服用抗过敏药物治疗，疗效不佳，后予丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）吸入，症状亦时好时坏。近1周饮酒后剧烈运动，鼻炎复发，鼻塞流涕，黄白相间，为缓解鼻炎症状至中医门诊。刻下：鼻塞流涕、色白质黏，口干，头蒙，自汗，颈僵背寒。自诉每次鼻炎发作，即心情烦躁，甚则有轻生想法，夜间难以入睡，需服艾司唑仑镇静。无明显乏力、胸闷憋气及咳嗽咽痛。大便略稀，小便清长。舌黯淡、中有裂纹、苔薄黄，脉沉弦。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，证属荣卫不和，郁热内蕴，上扰轻窍。治以调和荣卫、兼透郁热。方以柴胡桂枝汤合芎芷石膏汤：柴胡5 g、清半夏5 g、黄芩10 g、太子参6 g、桂枝3 g、赤芍6 g、川芎2 g、白芷1 g、生石膏15 g、生龙骨10 g、茯神5 g、甘草3 g、山药9 g、桑叶3 g、浙贝母10 g、淡豆豉3 g。7剂，中药免煎颗粒，早晚餐后服用。服药当晚，鼻塞已通，鼻涕减少，未服安眠药即安然入睡。1月14日二诊，基本无鼻塞流涕，仅2 d入睡困难，余5 d睡眠较好。予初诊方改茯神为10 g，继服7剂，服法同前。1月21日三诊，无鼻塞流涕，睡眠改善，情绪稳定，改用柴胡桂枝汤原方调理20余日，自停辅舒良。2019年3月电话随诊，一直未用辅舒良，2018年秋季及2019年春季过敏性鼻炎发作较轻，未用药物治疗。
按语：人身阴阳相抱而合圆运动之体。阴中含阳，开则疏泄，合则收敛。疏泄者，木火之气；收敛者，金水之气。疏泄谓之荣，有发荣之意；收敛谓之卫，有护卫之意。荣卫根于脾胃，荣卫郁则脾胃滞，脾胃滞则荣卫不和。荣卫之气为整个躯体圆运动之气之总称，亦是外感病治疗的着眼之处［8］。此患者病前大量饮酒，中气滞涩，易影响荣卫运转。动后大汗，汗出伤阳，表阳不足，汗液丢失，阴液亦伤。又感寒邪，卫气闭塞，而阴阳俱虚，无力疏泄，气机不畅，火郁不能透表，反化热上冲，木火刑金，鼻窍受累，故出现上述诸症。方以桂枝助表阳，白芍敛津液，共用以调和荣卫；柴胡疏肝，黄芩清胆，并佐清半夏降胃，助胆火下行，合芎芷石膏汤清阳明经郁热，以解鼻塞、流涕之症。
人身阴阳化合，一气周流，故虽调在外之荣卫，但仍应以运行体内轮轴为要，亦为圆运动思想的重要体现。
综合而言，上述三案各具特点。前两案为内伤致病，血栓性外痔案偏于肝寒无力疏泄，顽固性失眠案偏于肝郁疏泄太过，治疗在顾护脾胃中气的同时，或温阳助肝疏泄除郁毒，或养阴缓肝疏泄安心神，以复人体运动之圆。复发性鼻炎案为外感诱发，荣卫同病，治疗在于调节荣卫功能，平衡收敛与疏泄之力。虽治疗角度有所不同，亦体现了“中气为轴，四维为轮”的圆运动理论。亦可发现，血栓性外痔案与复发性鼻炎案均以柴胡桂枝汤加减化裁，二者病机相类，同为中气不足，肝郁不舒，又感外邪，郁热不能透解。但血栓性外痔案郁而下冲，攻击肠腑；复发性鼻炎案郁而上逆，侵袭鼻窍。病位上下迥异，究其原因，血栓性外痔案患者年高体弱，下元已虚；而复发性鼻炎案患者正值壮年，精气尚足。肝郁愈久则愈疏泄，人体上下内外均可波及［9］，而“虚处受邪”，故两案上下病位有异。
圆运动理论重视中气作用，认为“无论何病，中气尚存，人即不病。中气渐复，病即能愈”“中气如轴，四维如轮，轮轴运行，轮运轴灵”为理论核心［10］。彭氏调补中气之法甚多，尤喜用理中丸。以人参补中气、干姜温脾、白术祛湿、甘草和中，诸药合用，以纠正脾湿胃逆之证，恢复中气运转。由于干姜易伤阴液，故彭氏若用理中丸1钱，干姜只用1分，正合河图中气，阴包阳外，阳藏阴中。若干姜伤损阴液，使阳气包藏不住、飞泄而出，遂不思食，而中气消散。故临床中，常将干姜与参类药比例设为1∶5或1∶6，即为此意。干姜药量虽小，但药效仍佳。
又脾胃为轴，脾升则木升而化火，胃降则金降而生水［11］。同时，肝不能升，则胆逆不降，不仅易上灼心肺，耗伤阴液，亦可导致火不下移，肾水虚寒，生机不足。正如《素问·六节藏象论篇》所言“凡十一脏取决于胆也”，可见胆之重要。彭氏以肝脾肾升、胆肺胃降为常，遣方用药中强调升降出入之平衡。如本文血栓性外痔及复发性鼻炎案所用之柴胡桂枝汤，以柴胡、桂枝升肝气，黄芩、白芍降胆火，半夏降胃，生姜温脾，更合参草枣以顾护中气，切合圆运动理论，故在临床应用广泛［12］。
圆运动理论重视天人相应，强调运气因素与疾病的相关性，《圆运动的古中医学》中详细论述了发病时间、节气、特殊气候对疾病产生的影响。人体圆运动的顺畅与否除与自身相关外，亦会受到自然界气候变化的影响，如脉象存在春浮、夏滑、秋沉、冬实特点，人体气机运动及气血状态亦与气候、温度变化密切相关。基于此，发病亦需考虑气候异常变化等因素，如热病前半夜发病多为三焦、心包相火不降，后半夜发病又常为阳气不足、肝气不升；又如暖冬或冬季闻雷，患者多精气不藏、下元亏虚等。本文血栓性外痔案与顽固性失眠案的辨证过程中均考虑了运气因素的影响。圆运动理论蕴藏着丰富的运气思维，可使中医辨证角度更加多元化，辨证准确性更高。
一些慢性疑难病常迁延不愈，病机复杂，临证时常需适当合方［13］。本文三案处方均运用了合方思想，将经方与经方或时方伍用，既体现方义，又可更加适应病机变化。彭氏临证善用经方，书中分别列举十六方系统论述圆运动机理，并称前六方至关重要，包含“整个内伤病之法”，分别为治中气之法（理中丸）、肺经金气不降之法（麦门冬汤）、胆经相火不降之法（小建中汤）、肝经木气不升之法（当归生姜羊肉汤）、肾经水气不升之法（肾气丸）、心经火气不降之法（大黄黄芩黄连泻心汤）［1］。上述六法虽各有侧重，仍体现了“中气为轴，四维为轮”的思想，且每张处方药味较少，亦为合方提供了条件。基于圆运动理论诊疗时，用药不可过于拘泥，重点应在于准确判断圆运动“不圆”之根结，并熟悉方剂、药物对于人体圆运动的作用角度，以经方为基础，亦可合用时方、验方，加减化裁，可获更好疗效。
圆运动理论是人认识自然界与自身的重要工具，亦为准确辨证论治提供了帮助。其以“轮轴理论”为基础，强调脾胃中气的作用，更重视五脏生克相关。临床运用圆运动理论时，可将阴阳、五行、六气、十二经、二十四节气等概念融会贯通于圆运动理论体系中，以更好地阐释人体生理功能和病理变化，准确判断病机；还应熟悉方剂、药物作用于圆运动的角度，灵活应用经方、时方，合方加减，才能真正发挥圆运动理论的优势，更好地解决临床问题。
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作 者：高伟
