伤寒论万人行课堂笔记 1 概论

讲师：张玉林

整理：徐孝刚

编辑：灵兰小草

第一节课第一部分

伤寒系统是病证脉治紧密结合在一起。

第一本书是内经，第二本是伤寒。这两本作为中医奠基性著作，地位不可动摇。

内经基本上可以做为中医基础，但是不是从实践中来的。西医开始是解剖，研究的是生理病理；是建立在人体解剖实证的基础之上的。

因为我本身是学西医的啊，恢复高考之后，我考的西医院校，是正经的西医出身。但是我们的黄帝内经呢？它不是从实际当中来的。这点大家可能会有一些模糊的认识，我们黄帝内经是怎么来的？这就要涉及到我们中医学的一些基本的观念。

春秋战国是一个百花齐放，百家争鸣的时代。在思想界涌现出一大批杰出的思想家。

在黄帝内经成熟前，中国的传统文化发展几乎到一个登峰造极的地步。黄帝内经的成书是西秦，集当时所有先进的思想和所有先进个科学技术。

黄帝内经这个书，有这么几个特点。第一个指导思想，它是什么？它叫天人相应。现在有人给他解释成天人合一，这个有点不知天高地厚，你人拿什么去跟天合一去？你只能天人相应。天上下雨，你就拿几把雨伞，天气降温，你就找个防寒服穿上，今天天气这么热，你就穿短一点，这叫天人相应。我们不要被这个天人合一的这个概念所迷惑啊。往往都是搞悬的，想把很简单的事情变成玄学的人，他才讲这个如何如何合一，我们可以不吃饭，我们可以不喝水，我们吸收日月之精华，我们可以如何如何。我对这种观点是持否定态度的，所以他的根本的思想就是天人相应。这是一个根本的指导思想。

他用的思维方式是一个象数。这也是我们中国传统文化惯用的思维方式，在医学上面，这个数啊，用的不多，包括我们的伤寒的条文当中会有一点涉及到。黄帝内经上，它主要用的是象。象性思维。象性思维就是取象，然后跟他性质相近的东西归在一起，叫做取象比类。这是一种思维方式。

他所用的工具，第一个是气，第二是阴阳。第三是五行。我们大家看内经的时候，看到通篇都在强调气。第一篇就是升气通天，第二篇就是四气调神，都在强调气，然后气下面分阴阳，阴阳同时又分五行，关于这个方面，展开讲以后话题很多。

他的思想是天人相应，取象比类的思维方式。他所用的工具，是阴阳和五行。这些个思想是哪来的？是吸收了战国时期，包括东汉时期所有先进思想的一个集合。这个集合就形成了一个黄帝内经。所以黄帝内经的出现不是源于实际的，它是一种思想的结合。相反，学西医的同学都知道，西医学所有的东西都是源于解剖，实证可见的。中医和西医从本质上就存在着这个区别。所以我们可以把内经看成是黄帝内经的奠基性著作，也可以把它看成一种中医文化。是一种文化层面的东西，起到的是一个大的指导作用，它不解决具体问题。你说哲学解决什么问题，哲学是站在那么高的高度俯视下面的，但是具体问题他不干，黄帝内经同样是不解决具体问题的，当然经书有讲经络的，这个是单说啊。我们就看黄帝内经，它是讲理的，他是不解决实际问题的。

第一本实战性的著作，把前人所有实战经验作为一个归纳整理的这本书就是伤寒。我们知道伤寒成书于东汉末年，大概相当于战国时期。它的成书比内经大概要晚200年左右。他是第一本实战的书。既然他们都是中医的奠基性著作，那么伤寒和内经的关系是什么？按照我个人的理解，伤寒和内经没有关系。我们后面要讲具体条文，可以看出来这本书的风格是什么，中间出现非常突兀地、加入一点这个黄帝内经内容的，显得跟整本书的基调是格格不入的。也就是说，后人在这个传抄的过程当中，可能是传抄的失误，或者是在传抄的过程当中加上夹带上自个儿的私货。从那就做一个很明确的界限，伤寒是专讲治病的，不讲理，内经是光讲道理不治病，它也不讲治病的，虽然那上边提出一些养生的原则，我们有些人按照这个内经，黄帝内经这个天人相应的观点，如何如何养生，肆意的发挥，发挥的好像自个儿都这么高大上了，实际上这些人临床水平非常低下。

从伤寒开始讲，串讲一下伤寒，我们要先讲一下三阴三阳的问题。三阴三阳是什么？黄帝内经在讲解的工具上面用的是气、阴阳和五行。气、阴阳和五行其实道家和儒家还是有一点分歧的。但是他们的基本观点是一样的，都是气是一元的，所有的事情都产生于气，道家叫有无相生。儒家把这个东西称为太极。气有可见的，有不可见的。

可见的我们可以当成是有的，不可见的，但是这个东西还存在，我们把它当成无的，有无相生吗？这是道家的一个基本的观点。道家说有无浑成，先天地生。我们应给他命个名，就管这个东西叫做道，这个道是高于一切的，是生一生这种太极状态的。这就是一气。一要生二，二要生阴阳。在这个层面上他们是统一的，再往下是有区别的。儒家说太极生两仪，两仪生四象，这个四象其实就是太、少。这是一个太阴，一个少阴。一个太阳，一个少阳。管这个叫做四象。四象呢，又生成八卦。当然八卦有先天有后天，我们不讲这个，因为中医跟易没有关系。中医跟八卦也没有关系，后人硬把他们拧在一块儿，越拧越拧巴，所以这个东西我们不往下讲了啊。这是儒家的太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦，在这讲的是四象，但是道家讲一个什么呢？二要生三。三就是三阴三阳，三生万物，三阴三阳的变化产生的万物。那三阴三阳跟四象，它的区别是在什么地方？是在太、少，上面加入一个厥阴，两阴交界，为之厥阴；在阳气之间，两阳合明，为之阳明，于是这种四象就变成了三阴和三阳。

张仲景的伤寒借用的是三阴三阳的这个名字，从三阴三阳问世以后，我可以很自豪的告诉大家，这个三阴三阳是我们中医独有的啊。道德经上面提出一个道生一，一生二，二生三，三生万物，但是123指的是什么？没有一个具体的表述，具体的表述是我们中医所独有的。这就是三阴三阳的产生的过程。

三阴三阳所表述内容，也就是他的内涵上边应该是有几十家，起码要有20几家，我们伤寒是自成一家的，把伤寒的三阴病和三阳病，和其他的那些三阴三阳放在一起对照，你发现他们根本就不是一回事。内容也很多。大概的说吧，我们后边会讲一个营卫之气，这个营卫之气在12经当中运行规律，那上边借用的也是三阴三阳，但是它是用三阴三阳去表示人体的经络的。它和这个不是一样的，再有同样是内经上面运气学的三阴三阳，它和伤寒这个又完全不是一回事。所以同样是三阴三阳的问题，我们把三阴三阳其他的内涵，别往伤寒上面去揉，你掺的东西越多，它越不纯，所以我们看伤寒，我们就把其他的东西都扔到一边去。

把黄帝内经所介绍的这些个文化层面的东西放到一边，把你们所看到的其他的三阴三阴阳的内涵的东西同样放到那边，把我们的头脑清空，清空之后，我们重新装入伤寒。三阴三阳只不过是一个符号，用它表示什么内容，它所代表的什么内涵，那才是真实的东西，所以这个命名的问题，张仲景可以用三阴三阳去命名，也可以用其他的东西去命名。我们都知道，猫是抓耗子的，狗是看家的。假定我们把这命名去掉，现在没有猫和狗的概念，只是从这个方面说，说喵喵叫的，是抓耗子的，汪汪叫的，那是看家的。这个本质不会变吧？

我们看的第二个问题。伤寒的伟大之处：第一点，以三阴三阳命名，归类疾病、提纲挈领。我们现在病患多而医患少。疾病的种类非常多，千奇百怪，数不胜数，医生解决疾病的方式和方法相对是少的，所以在任何年代都有些我们治不了的病，有我们不会治的病。这就给行医者现实当中提出一个非常严峻的问题。也就是说，我们怎么认识疾病？西医认识病是从解剖学开始的，人体最基础的认识，是八大系统疾病。随着变态反应科，免疫科，内分泌科，相继的出现。但是他着眼点，着眼在什么地方，他只是着眼一个具体的一个病，所以我们现在一个现实问题就是病越来越多。医院的临床科室越分越细。因为你如果不分的那么细的话，对这个病你就没法认识，你只有越分越细，把每一个大夫固定在就那么一点的位置上，你才能在这一点上深入下去。但是这点深入下去，整体上面一定是失去一个把控，西医的解决方法是什么？是各个科室之间的协同，首先从检验的上面要各个科室都配齐。用现代科学所有的仪器设备去查，去检查人体结构上面的改变，也包括功能的改变。这是一个临床科，这个医技科室跟临床的配合。临床各科室也是配合的，你比如说一个人有严重的心衰，又有肺部感染了，心衰要住在心内科，肺部感染要找呼吸科，他自己不能解决，要请会诊。请会诊的还没解决呢，这肾脏又不好，又开始出现肾衰了，那请泌尿内科。他的解决方法是各科之间的协同配合，但是协同配合肯定就不是很紧密的。我们古人在张仲景那个时期有这些个检测的方法吗？没有，我们最直观的是什么？中医的望闻问切。望，看看一个人高矮胖瘦，有精神没精神，腰是挺直的，还是弯着的。望色，听着说话有有劲没劲，闻闻身上有没有气味。问怎么不舒服呀？腰疼啊，腿疼啊，还是恶心呢。然后还有一个切脉。在中医四诊当中，唯独一个切脉是接触人体的。现在西医的发展是大夫很少接触人体，因为接触人体这个环节谁去做呢？全都是设备去做。抽个血，查个血成分，查个生化，照个X光，超一下甲状腺大小，超一个腹部看看有没有积液呀，这个不用大夫到那摸的，过去查积液是怎么着，是要扣，移动性浊音的，现在一个B超就解决了。中医就是解决这个切脉问题。古人是没办法对疾病是从一个整体上面去把控的，张仲景的伟大之处，就是把天底下所有的这些疾病做一个分门归类。张仲景的高明之处就在他看过那么多的病人以后，他认为某些个病是有相同规律的，这是要进行一个合并。合并的意思是什么？站在一个高处，我们把天底下所有的病合并成这几块。每一块合并之后，就抓住这个病基本的规律，比如说太阳病，太阳病的解决方法是什么？一定是发汗。阳明病发汗行吗？不行。阳明病是什么？是清和下。少阴病它是一个温、补，也就是说各种不同的病，它的治疗原则是不一样的。如果说能把它分开，我们就从大的这个原则上面把握住了疾病的治疗方向。

我在十多年前开始进行的体质分类的时候，我就深刻的体会到分类的不容易。因为有些个，你放到哪儿都不合适。张仲景在那么多年以前。他站在一个非常高的视角，把天底下所有的疾病看过那么多的，他要一堆一堆的划分开。伤寒那时候是面临的病，是传染外感性病。我们现在面临的是内伤性病，这是病种的不同，第二个，张仲景的语言是2000年之前的语言，我们能不能借鉴现代人的思维方式，把它呈现给大家？比如厥阴病，它指的是厥，既有热厥，还有寒厥。实际上我们的热厥和寒厥，都是危重症，比如现在碰到感染性的休克，心源性的休克，就是包括这些个病。都是非常危重的，这些疾病没办法分，他把没办法分的病全都装入到厥阴的一个框当中。所以厥阴治无定法。前五个都有治法。太阳汗法，少阳合法，阳明清下法。太阴是温补，少阴也是温补，唯独厥阴没有，治无定法。因为他在归入三阴三阳的时候。是把那些没办法归的，最后统统装入到厥阴当中，并且厥阴篇当中涉及的问题非常多。那还仅仅是一个示范的作用。假定说要让他展开写的话，那张会更长。这是一个伟大之处，是在于给疾病进行分块。这是第一点。

第二点张仲景在整体伤寒当中，告诉我们一个开方的最简单的方法，就是三步开方法。

病，一级证型、二级证型；

脉，贯穿始终；

治，直接开方。隐含变证（三级证型传、变、合、并）

此为三步开方法的源头。

我们举一个这个现实的问题，有一个病，一级症型是太阳病。第二步要确定是太阳中风还是太阳伤寒。中风就是桂枝汤，伤寒就是麻黄汤。桂枝汤和麻黄汤都是发汗的方子。符合太阳病的这个原则吧，因为太阳病只能用汗法，那么汗法是用哪个方子？是第二级要解决的问题。是一个太阳中风证，就直接用桂枝汤，是一个太阳伤寒证，就用麻黄汤。简单证型是不是在第二步就解决了，第二步就直接出方子，都没用到第三步。伤寒上边非常多的条文讲的是传、变、合、并，这些内容就贯穿到第三步上。比如说太阳病，发汗后。气促胸满者，桂枝去芍药汤主之。这有一个胸满。有一个气促或者脉促，满以后肯定气也会促的，这时候方子的变化是什么？是在桂枝汤当中减掉芍药，这是第三步。

我们确定什么病，这是第一步。第二步，在这个病当中，它是哪个症型？选择出哪个正型，他直接把方子就给你了，没有那么多道理可讲，不跟你绕那个弯之后才告诉你，直接就告诉你一个简单症型，复杂症型，或者喝完药以后，出现传变的情况。

伤寒的伟大之处，他用的是三阴三阳的名称，实际他用的是一个阴阳二分法。我们把所有的病全都分成是阴病和阳病，在阴病和阳病当中又分别分成三阴和三阳。这种分法同样是一个提纲挈领的作用，但是还有一个重要作用是：它是辨病的性质。是属于阳证症还是阴证，我们相对说阳证是比较轻一些的，阴证是比较重的。尤其到厥阴那个层面，那更是重的。我们能分出这个疾病的阴阳性质，其实对于后续的指导作用，那是最直接的。

但是阴阳分位定位置吗？不定。现在人看病有一个很固定的思维是什么，就是定位定的特别清楚。比如说这个人得急性阑尾炎，学过西医的都知道啊，他的病的位置就是在阑尾，解剖位置就在这儿。把肚子划开以后，伸手一探就探到，但是临床情况比较复杂，有些异位的，可能长到别的地，我们按一般人说把肚子打开，一伸手就探到阑尾炎。假如定位是胆囊炎，胆囊炎从这开行吗？不行，位置就错了。西医不讲病的性质，他讲位置，我们可以把什么炎症啊，梗阻啊，肿瘤啊，可以把它和中医性呢，做一个简单的对照，但是，不是完全能对上。这阴阳二分法讲的是疾病的性质，是阴性还是阳性呢？但是他不讲病位在哪。后世中医讲的心肝肺脾肾，尤其是从难经这个读取寸口以后，从王叔和的脉经，做出寸关尺和五脏的对应系以后，从脉上是和五脏有一个对应关系的。脏腑辩证，位置大致上和我们现在解剖学的脏腑位置差不太多，但是还是有区别的，尤其是肝的位置是有区别的。后世中医讲病的定位，它是有一个脏腑辨证的。但是在张仲景伤寒的时候。他没用脏腑辨证。就是黄帝内经上面所提的心肝肺脾肾这个词他都很少用。他的定位归属采用了一个非常高明的分法。是表、里、半表半里。凡是在体表的都成为表，凡是内脏的东西统统都称为里，在表和里之间，还有一个半表半里的。那时候肯定没有解剖学，你要描述疾病的病性，它是阳性病还是阴性病，那用的是阴阳的二分法，要描述病的位置在哪儿，用的是表里和半表半里。这种分法起到一个非常高明的统一全局的作用。

因为在张仲景的伤寒里面，其实大部分描述的都是伤寒，伤寒就是感染性疾病，感染性疾病往往开始的时候，定位不是很清楚。比如说感冒了，你说病位定在哪？感冒病在哪个地方，他一定是一个全身的症状，什么头疼啊，身上有点发僵啊，这鼻子有点不大痛快啊，没劲啊，不愿意动啊，有点不愿意吃饭啊，你说你给定在哪？所以感染性疾病它往往反映的是全身的症状，定位在哪个机体的部位是不合适的。既然是一个全身性的症状，那么我们用这个表和里这种分法它是最合适的。但是随着疾病的发展，或者说随着体质的不同，有些人直接发病。就不是一种全身性的症状。比如说心悸，心动静脉结代，它可以继发于其他疾病的后期，或者是他不继发于其他疾病的后续，你伸手摸摸脉有房颤。问他，前些天感冒了没有？他是不是直接发病，就是一个心动悸。脉结代，你问问他心脏上面有感觉吗？有人很皮实，说没有。有人说有，就觉得一阵阵心慌，有时候觉得心跳。其实这时候问的，跟这个脉诊是要相互参照的，主要是以脉诊为主。张仲景依然不去定位。他直接就给你方子。但是有的时候他也定位，比如说胸满。心下满，心悸，心下悸，脐下悸动，其实这也是有位置的。但是在伤寒上面，这个位置划分的不是很清楚，因为他在定位上并不是特别注重脏腑定位的。我们现在面临的是疾病的变化，这些年随着抗生素的广泛应用，感染性疾病明显的少了。我们见到更多的是什么？内伤性杂病。年轻的20多岁的，体检报告都可能弄到七八个十几个病，年岁再大的，体检报告上四五十个病，其中没有一个是感染性的病，都是内伤性的杂病，很少见到那种感染性的疾病。

古脉法通过双手的寸关尺，直接就把定位到五脏了。五脏的性质，伤寒上用的是阴阳二分法。性质就是五脏每一脏的寒热虚实。因为不管是先天的遗传因素也好，成长环境也好，经纬度嘛。受教育的程度、工作环境等等。但是所有因素作用在人体之上，人体毕竟是以一个特定的反应表现出来，这个反应是什么？无非就是一个寒热虚实。整体的寒热虚实，然后细分，再分到五脏的寒热虚实，所以我们的思想把性质分成寒热虚实，把位置直接就定位在五脏上面。

这还有一点，把它作为这个第四点。张仲景，伤寒当中采用诊病的模式是病。先分是什么病，然后再分是什么症，怎么治？开什么方子？加上一个脉。病，刚才讲了张仲景的方呢，最多不超过三级，再去看是什么病的什么证型？在这个证型有变化的时候，才开始到第三步，一般是到这个证型直接第二步，这个治法，方子就给你就出来了。比如说太阳的中风症，它脉是反的。别人理解把这缓理解成是缓慢的，缓慢不是快慢的意思，它是一种脉势 。脉是比较舒缓，没有急促的现象，再一个脉是比较没劲的。你这是太阳中风。太阳伤寒呢，脉是浮紧的，那紧是什么？硬啊。你摸着脉很有劲儿，都到硬的程度，并且还有一种这种动荡的、变化无常的这个感觉，干脆其他东西都不问，有汗没汗你可以都不问，当你摸完脉你就知道这人是太阳伤寒，还是太阳中风。这是非常重要的。所以伤寒的脉法是贯穿始终的。

伤寒这个更伟大之处是在于他给我们提供了一个范式。这个什么叫范式？范本吧。他给我们提供了一些具体的方法，具体的证，具体的方子，其实一共才398条，才113个方子，我们现在中医方子能有多少？起码也有10000多个方子吧。113个方子能解决多少问题？一个方子，能解决十个问题，才能解决1000多个问题，那1万多种疾病，靠什么去解决？其实在伤寒上明确的告诉我们说，他提供的是一种范式。就是按照他这种范式去治病，虽未能尽愈诸病，就是按照我的方式，并不见得能治好所有的病。但是按照我的方式，你可以见病知源，思过半矣。若能寻余所集，观其脉证，知犯何逆，随证治之。也就是告诉你，碰到问题，你你的思路在哪儿？我们总说办法总比困难多，但是在医学上面真的不是，是困难总比办法多，我们现在最苦的是找不到办法。伤寒就告诉我们说，我是给你提供这种范式，提供思考问题的方法，这个切入点的。这个模式是按照这个去分析的。

第二点，叫做观其脉症，知犯和逆，随证治之。因为就按我们前面说的，太阳中风，太阳伤寒。太阳伤寒发汗以后会出现非常非常多的问题。但是你碰到一个问题。太阳伤寒，这应该是发汗，我麻黄汤给他用了，但是喝完以后这人热不解。并且还出现烦躁。这是不是一种变证？这时候你观其脉症，你发现这人外头热，我那发汗不彻，汗出的太少，他体表的热，比以前多多了，并且从里边开始出现热了。合逆是什么呀？外边的热没发散出去，里边也产生热，这些人开始烦躁。紧跟着后边给你一个大青龙汤主之。麻黄加倍，让他多出汗。里边不是有热吗，加石膏。好多的条文都是这种。观其脉症，知犯和逆，随证治之。先要定好我们的第一级，伤寒上面所提的第一级，包括以后我们工作当中这个看病的时候，第一级是先要定病的，这个病不是现在的病，不是现在的糖尿病、高血压，肾炎、肺炎，支气管哮喘不是这个病啊。他是三阴三阳的病。用现在的体质学说去说，就是一个人的整体体质是什么？是虚寒的还是湿热的，这个第一步先要搞清楚。

第二步，我们先要看他是哪个证。比如说同是阳明，他是那种解不下大便，七八天不解大便那种高热，把人烧的都迷迷糊糊的说糊话了，是这种情况需要急下的？还是出大汗、渴的不行，脉也是大的，然后发烧也挺高，还是那种需要清的，你要把这证型搞清楚。在伤寒上边，这两条都是比较容易搞清楚的。因为它的定义很明确，难在哪儿？变化，后面的变化。就是如何观其脉症，知犯和逆，随证治之。你能把伤寒的方子用活用好，那效果就更好。