结核性脑膜炎（TuberculousMeningitis，TBM）神经内科一区2022.04.06李珂中枢神经系统（CNS）结核病主要
包括结核性脑膜炎（TBM）、颅内结核瘤及脊髓蛛网膜炎3种临床类型。其中以结核性脑膜炎（TBM）最为常见，占中枢神经系统结核病的70
%左右，是由结核分枝杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，病变可累及软脑膜及蛛网膜。除此之外，脑实质也常常受累，称为结核性脑膜脑炎(
简称结脑)，是最常见最严重的肺外结核病。赵永波，刘功禄；结核性脑膜脑炎诊断与治疗；临床内科杂志2009年12月第26卷第12期发
病机制a.Bacillicouldreachbrainbloodcapillarieswithincells
orasextracellularbacilli;theprecisemechanismisunknown.b.T
heendotheliumitselfcanbeinfected,orinfectedcellscanadhe
reandundergodiapedesis（渗出）.Bothprocessesresultinbreakdown
oftightendothelialjunctionsandthebasementmembrane.Wilkinso
nRJ,RohlwinkU,MisraUK,vanCrevelR,MaiNTH,DooleyKE,et
al.Tuberculousmeningitis[J].NaturereviewsNeurology.2017,13(
10):581-98.c.Microglialcellscanbecomeinfected,andthesece
lls,togetherwithinfiltratingcells,produceinflammatorychemo
attractants（趋化因子）thatresultinfurtherbreakdownoftheblood–b
rainbarrierandinflux（聚集）ofuninfectedcells,includinginnate
andspecificTandBlymphocytes.d.Thenascent（初期）granuloma
mightrupturevianecrosis（坏死）,leadingtomeningealandintracere
braldisseminationofinfection发病机制病原体经呼吸道入肺→经血液/淋巴结传播→其他脏器（脑）→细
胞免疫激活（淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞）→TB感染免疫细胞/血管内皮细胞→炎性渗出→血管内皮细胞紧密连接及基底膜破坏→小胶质细
胞感染+进一步炎性渗出→脑膜/临近脑组织种植→结核肉芽肿形成（Rich病灶）→免疫力降低→中心干酪样坏死形成并破裂（脑实质、脑膜
、颅骨）→结核性脑膜炎/脑积水（梗阻性/交通性）/结核性脑炎（结核瘤/脑梗死）脑梗死：1）结核性动脉内膜炎+结核性血管周围炎（
外膜）→动脉闭塞2）颅内压升高+脑积水→压迫/牵拉已有炎症的血管→动脉闭塞3）颅内压升高+脑积水→脑血流量减少→梗死平均动脉
压-颅内压脑灌注压脑血管阻力脑血管阻力脑血流量==病理（1）脑膜弥漫渗出性炎症（单核、淋巴细胞及纤维蛋
白）多聚集于脑底，灰黄色或淡黄色，可沿外侧裂蔓延至大脑凸面，形成粟粒状结节；可蔓延至脊髓膜及实质，形成神经根脊髓炎，机化后形成椎
管梗阻。（2）血管炎以颈内动脉末端及大脑前、中动脉近端最常受累。血管外膜：大量渗出物、结核结节、干酪样坏死；内膜与外膜类似，或
发生纤维蛋白样透明变性（3）脑积水渗出物沉积致脑脊液循环不通畅；还可牵拉脑神经，特别是展神经、动眼神经、滑车神经、面神经。临
床表现起病隐袭，也可急性或亚急性起病，症状不典型。1.结核毒血症状2.颅内压增高三联征3.脑膜刺激征头痛、颈项强
直、克氏征布氏征（+）4.脑神经受损单侧或双侧，展神经最多见5.结核性闭塞性动脉炎局灶神经系统症状6.脑实质及脊髓损
害偏瘫、抽搐，严重时去大脑强直、去皮质强直；截瘫、尿便障碍、传导束型感觉障碍、神经根痛【脊髓损害不能忽视】老年患者脑膜
体征不常见，一些成年患者的前驱症状可表现为亚急性或慢性进展性痴呆。浆液性或无菌性TBM发生罕见，可能因Rich病灶破裂后极少甚至
无结核杆菌释放，但有足够蛋白引起免疫反应，CSF呈现无菌性脑膜炎特点（细胞、蛋白高，糖正常），预后好。辅助检查12实验室检查结核相
关检查三大常规、肝肾功能、电解质（SIADH及CSWS）、炎性指标PPD、结核全套、T-spot/γ-干扰素释放试验34影像学检查
脑脊液检查脑脊液常规+生化、脑脊液抗酸染色涂片镜检、脑脊液培养、核酸检测（PCR）、ADA检测胸片/肺部CT、头部影像学检查（头部
CT、头部MRI平扫+增强+MRA+DWI影像学分型(MRI)：脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核。(一)脑膜结核1．基底池
、侧裂池和软脑膜的增厚T1高，T2低于脑脊液但等于或者略高于脑实质的信号，增强扫描后呈明显强化。邻近脑实质可出现炎性水肿，表现为
不强化的长T1长T2信号。影像学分型(一)脑膜结核2.脑膜结核瘤基底池脑膜、室管膜和软脑膜。T2为等或略高信号，T1图像中常与
增厚的脑膜混在一起。干酪样坏死中心在T1为低信号，T2可为高信号(完全液化)或低信号(未液化)，也可以是混杂信号(部分液化)。增强
后肉芽肿环强化，“靶样征”。无论未液化还是液化的干酪样坏死，因为不导致水的扩散障碍，所以在DWI上均呈低信号。3
.硬膜下或硬膜外结核性脓肿脓腔T1像为低信号，T2像为高信号；脓肿壁在T1像和T2像均表现为等或略高信号。增强扫描时脓肿壁明显强
化，脓腔则不强化。由于脓液的水扩散受限，DWI图像表现为高信号。影像学分型(二)脑实质结核1．结核结节与结核瘤(1)结节状
病灶：T1像呈等或略低信号，T2像呈等或略高信号。增强扫描可见病灶明显均质强化，周围水肿带不强化。(2)环状病灶（d＞5mm）：
“靶样征”。影像学分型(二)脑实质结核2．结核性脑炎其病理基础是白质内的炎性反应性水肿和脱髓鞘改变。T1像为低信号，T2像
为高信号，有占位效应，多数病灶本身不强化，有时可见脑回样强化或片状强化，其内无强化的结核结节或结核瘤。影像学分型(二)脑实质结核
3．结核性脑脓肿T1像脓腔表现为低信号，脓肿壁为等或略高信号；T2像脓肿壁为等或略高信号，周围为大片高信号的水肿区。DWI鉴
别中心液化的结核瘤与结核性脑脓肿，前者无水扩散障碍，为低信号；后者受限，为高信号，ADC低信号。影像学分型(三)混合型颅内结核脑
膜结核和脑实质结核影像学表现在同一例患者中出现。诊断鉴别诊断病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎化脓性脑膜炎可有慢性消耗性疾病/免疫缺陷病史
视神经受累最常见腰穿压力更高CSF白细胞＞100010^6/L以中性粒细胞为主糖降低明显CSF淋巴细胞轻度升高蛋白轻度
升高糖及氯化物常正常脑膜癌病肥厚性硬脑膜炎CSF常规及生化正常头部影像学提示硬脑膜增厚增强后可见强化CSF糖及氯化物降低更明显C
SF鉴别早期结脑与病毒性脑膜炎的鉴别（1）依据CSF与血浆的蛋白、氯化物含量比值≥0.2、0.5及≤0.7鉴别TBM和病毒性
脑膜炎，敏感性和特异性均>95%;（2）结核脑和病毒脑的鉴别诊断评分模型,即结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别评分=DI(CSF糖/
血糖<0.5)+DI(颅外结核)+DI(脑积水)+DI(CSF细胞>37.5×106/L)+DI(发病时间>13d)+DI(
结核菌特异性抗原)。最低分0分,最高分19分。DI≥8时诊断结脑的灵敏度为90%,特异性为97.5%。诊断系数DI分别为
4、5、5、1、1、3治疗1.抗结核治疗治疗原则：①早期、联合、足量、长期用药1）异烟肼(H)：(-)DNA合成，对cell内
外、静止及生长TB均有用。易透过血脑屏障。成人每日600-900mg，静脉滴注。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。可同时予以Vi
tB6预防。2)利福平(R)：(-)mRNA合成，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液是血中
浓度的10％一20％，但已超过最低抑菌浓度。成人每日450—600mg，空腹顿服。主要不良反应为肝功能损害、流感样综合征、白细胞、
血小板减少。3）吡嗪酰胺(Z)：对急性炎症区、干酪病灶及巨噬细胞内相对酸性环境及半休眠的TB有特殊杀菌作用。能自由通过血脑屏障。
成人每日1500mg顿服。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高。4）链霉素(S)：对碱性环境下细胞外TB有杀灭作用，不易透过血脑屏障
，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20％。成人每日0.75-1.0g。主要不良反应为耳毒性及肾毒性。5）乙胺丁醇(E)：抑菌药（生长状
态的TB），结脑时脑脊液中浓度是血液浓度10％-50％，成人每日750mg。主要不良反应为球后视神经炎。二线用药（良好渗透性）：氟
喹诺酮类，乙硫异烟胺，环丝氨酸，利奈唑胺，大剂量异烟肼。单耐药结核（MR-TB）：1种一线多耐药结核（PR-TB）：1种以上一线（
不包括INH+RFP）耐多药结核（MDR-TB）：至少耐INH+RFP泛耐药结核（XDR-TB）：MDR-TB+≥一种氟喹诺酮+≥
二线注射抗结核药利福平耐药（RR-TB）：利福平+MR-TB/PR-TB/MDR-TB/XDR-TB治疗2.糖皮质激素(1)
作用机制：①减少渗出和脑水肿、促进炎症的消散和吸收、防止纤维组织增生，缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障；②减轻继发性脑血管炎、脑软
化和视神经根炎，抑制炎症反应，减少结核性渗出物，降低颅神经受损及脑脊液循环通路梗阻的发生率；③减轻Ⅳ型变态反应，抑制结缔组织增生，
减少黏连及瘢痕形成。（2）使用指征：①明显颅内压升高；②合并脑积水、血管炎；③CSF中蛋白浓度较高，有可能形成凝块造成椎管堵塞。
常用40mgivgttqd。3.鞘内给药：(1)适应证：①顽固性颅内压增高且脱水药无效者。②脑脊髓膜炎有早期椎管内阻塞者；
③病情严重伴昏迷者；④肝功能异常致部分抗结核药停用者；⑤常规治疗1个月无好转且脑脊液变化加重者；⑥晚期慢性复发或有耐药性患者。(
2)作用机理：①提高脑脊液药物浓度，改善杀菌环境，提高药效；②有效防治脑脊膜粘连。常用异烟肼100mg+地塞米松5mg/阿米卡
星0.2g+地塞米松5mg隔日鞘注治疗4.对症治疗（1）SIADH炎症→下丘脑-垂体系统损害→下丘脑下部视上核和室旁核受
刺激→ADH增多→SIADH→远曲小管与集合管对水的重吸收增加→细胞外液容量扩张→血钠浓度下降，渗透压下降→细胞水肿抑制了RAAS
系统，尿钠的重吸收减少，导致尿钠的排泄增加尿渗透压升高体内的水分过多，从而产生了稀释作用，引起相对性的缺钠，而非绝对的缺钠治疗4.
对症治疗（1）SIADH治疗：限制水分的摄入，根据血钠的情况，及时补充高张盐水。每天摄入的液体量应维持在750-1000ml
，对于已经存在严重水储留的，应限制在250-500ml，同时使用呋塞米20-40mg。4.对症治疗(2)CSWS指的是在有
正常的肾上腺和甲状腺功能的前提下，由于颅内病变引起的肾脏钠转运障碍，从而使细胞外液容量下降。发生的机制仍不十分清楚，可能的机制为
损伤的大脑释放了与促尿钠排泄有关的蛋白质（可能为Ｃ型利钠肽），直接作用于肾脏近端小管，使尿钠的吸收减少；而且，大脑损伤后交感神经系
统兴奋，多巴胺释放增加，使肾脏的灌注压升高。CSWS引起的低钠血症是一种绝对性的低钠，由于钠的排泄过多，导致有效血容量的下降。
治疗：中心环节是补充血容量和保持正钠平衡。依据患者细胞外液的丢失量去适当的补充患者血容量。根据尿量计算总的输液量。根据病情严重程
度及低钠血症的严重程度选择单独口服补盐或联合静脉输入生理盐水或者３％的高渗盐水等方法补钠。必要时可使用氟氢可的松，直接作用于肾小管，从而减少尿钠的排出，而且同时可解决负钠平衡等问题。但要注意可能的不良反应，如低钾血症、肺水肿及高血压等。治疗4.对症治疗（3）SIADH与CSWS鉴别（3）颅内压升高甘露醇、甘油果糖（4）脑积水交通性脑积水：炎性渗出物在基底池沉积。治疗：呋塞米、乙酰唑胺、反复腰穿放液梗阻性脑积水：中脑导水管水平/第四脑室开口阻塞。治疗：脑室-腹腔引流术ventriculo-peritonealshunting(VPS)内镜第三脑室底造瘘术endoscopicthirdventricu-lostomy(ETV) |
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