重症肌无力DiseasesofNeuromuscularJunction概述神经-肌肉接头处(Neur
omuscularjunction)—定位发生传递障碍的(transmissiondisfunction)
获得性(acquired)自身免疫病(Autoimmune
disease)—定性神经肌肉接头概述临床特征部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加
重,休息和胆碱脂酶抑制治疗后症状减轻。晨轻暮重人群发病率8~20/10万患病率约50/10万20~40岁常见,<40岁女
性患病率为男性2~3倍，中年以上发病者以男性居多流行病学病因&发病机制正常MG病因&发病机制正常MG抗胆碱酯酶药
病因&发病机制1.首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌
不受累MG典型临床特点:肌无力呈斑片状分布临床表现皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断
转颈、抬头困难2.临床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶
哑&鼻音临床表现肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难偶有心肌受累，可突然死亡
呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡严重时出现平滑肌&膀胱括约肌一般不受累临床表现奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青
霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状感染\妊娠\月经前常,精神创伤,过度疲劳避免使用的药
物病情加重原因&诱因临床表现临床表现受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转是MG特征性表现
3.临床检查疲劳试验:持续向上凝视2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善受累肌无力不符合任一神经\神经根&中
枢神经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常无反射改变患者急骤发生呼吸肌受累后出现咳嗽
无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气维持换气功能,称为危象.是MG常见的致死原因4.危象(Crisis)肺部感染&手
术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状临床表现胆碱能危象：非常少见，抗胆碱酯酶药物过量所致，并且出现毒
蕈样反应。肌无力危象：最常见，疾病本身发展所致，多由于抗胆碱酯酶药物药量不足。反拗危象：抗胆碱酯酶药物不敏感而出现严重的呼
吸困难。4.危象(Crisis)临床表现可发现胸腺瘤>40岁以上患者常见1.胸部X线&CT平扫辅助检查
胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤约90%的全身型MG患者低频（3-5Hz）或高频（大于10Hz）重复电刺激,出现衰减反应(神经肌
肉传递障碍).且与病情轻重相关。眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断2.电生理检查低频波幅递减(5HZ,右面神
经)辅助检查3.AChR-Ab测定85%~90%的全身型,50%~60%单纯
眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行辅助检查1.诊断根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动
性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊断可疑病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉肌无力明显加重ACh
R-Ab滴度测定诊断AChR-Ab增高敏感性88%,特异性99%但正常不能排除诊断疲劳试验(Jolly试验)诊断
疲劳试验(Jolly试验)重复活动后受累肌肉肌无力明显加重诊断新斯的明1.5mg肌注,10-20分钟肌力改善
为(+)①新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应
抗胆碱酯酶药物试验诊断腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射2mg,如可耐受20s内i.v注射8mg
1分钟症状好转为阳性。抗胆碱酯酶药物试验②腾喜龙(tensilon)试验诊断用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)
重复刺激尺神经、正中神经&副神经如动作电位波幅递减10%以上为(+),MG(+)率约80%应停用
抗胆碱酯酶药至少12h后检查,否则可假阴性神经重复电刺激检查诊断(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别
要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,
累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓
肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻
疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低
频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鉴别诊断
明确的病史新斯的明&腾喜龙也可改善症状(2)肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传递障碍鉴别诊断(3)其他肌无力
肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良延髓麻痹、甲亢&神经症引起1.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine
bromide)60mg-120mg,3次-4次/d(根据症状确定个体化剂量)吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可
起床前服长效溴吡斯的明80mg少数患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射可改善症状,不能影响病程治疗腹痛,腹泻,
恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品可减轻肠管蠕动过强&唾
液过多1.抗胆碱酯酶药治疗抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&
疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等副作用病因治疗2
.皮质类固醇治疗①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减量。隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达高峰②甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用3~5d,随后每日减半量，继之改口服，逐渐减量至停药。用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解2.皮质类固醇治疗 |
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