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天津大学泰达医院 | 李青 这是一位粉丝的问题： 李教授您好，我老公糖尿病肾病好多年了，现在尿蛋白太多，吃好多药效果都不好，怎样能够尽快控制？吃什么药效果好？目前他血压用的是沙坦类的，控制血糖吃达格列净，早晚胰岛素。  糖尿病肾病，一旦出现了大量蛋白尿，的确很难缠，如果得不到有效控制，几年内就会发展到尿毒症。 这位粉丝的老公正在使用沙坦类降压药和列净类降糖药，但尿蛋白控制的并不理想，难道就没有其他办法了吗？ 之前，对糖尿病肾病的肾脏保护治疗，除了沙坦类或者普利类降压药之外，的确没有更好的办法。 5年前，列净类降糖药的上市，带来了糖尿病肾病治疗的第二次革命，其降糖之外的降尿蛋白和肾脏保护作用，将糖尿病肾病的治疗推上了一个新台阶。 今天，又一类药物的上市，将带来糖尿病肾病治疗的第三次革命。  据统计： 大约1/3的糖尿病人会出现肾脏并发症。糖尿病引起的糖尿病肾病，已经超过肾小球肾炎成为目前我国肾脏病的第一大病因，预计几年后也将成为我国尿毒症透析的第一大原因。 从糖尿病，到糖尿病肾病，再到尿毒症，并不是一夜形成的，其实要经历一个漫长的过程。期间只要认真对待，控制好三个关键指标，就可以延缓肾损害，保护肾功能，避免尿毒症的发生。 而三类药物的应用，为控制糖尿病肾病的进展，有效保护肾功能提供了有力保证。 这三个关键指标是血糖、血压、尿蛋白，而三类治疗药物是沙坦类或者普利类降压药（RAS阻断剂）、列净类降糖药（SGLT2抑制剂）、第三代醛固酮受体拮抗剂。  一 控制三个关键指标 1、控制血糖 长期高血糖，无疑是糖尿病肾病的根本原因，而将血糖长期平稳控制达标，就可延缓肾功能下降，保护肾功能。 但是，强化降糖可能增加低血糖事件、心血管死亡风险，所以，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。 （此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看） 无论是空腹血糖还是餐后血糖，应尽量控制在正常范围，TIR（目标范围内时间）应>50%；现在普遍采用的血糖控制目标糖化血红蛋白，一般糖尿病肾病患者应控制在7%以下，年轻、一般状况好的患者可进一步控制在6.5%以下，老年人、肾功能较差的患者，目标可适当放松。 糖尿病肾病的降糖治疗，首选列净类降糖药。三个常用的肽类降糖药（GLP-1受体激动剂）利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽都有明确的降尿蛋白作用和心血管保护作用，并有一定的肾脏保护作用，可以联合使用。  2、控制血压 糖尿病往往合并有高血压，即使原来没有高血压，发生糖尿病肾病后也常常继发出现高血压。 而无论是什么原因，持续存在的高血压是导致肾功能减退的主要“推手”。严格控制血压达标，就可延缓肾损害，稳定肾功能。 糖尿病肾病的血压控制目标是130/80mmHg以下，最新发布的KDIGO指南，按照标准的诊室血压测量方法，收缩压应该控制在120mmHg以下。 降压治疗应贯穿于糖尿病肾病治疗的始终。 首选沙坦类或者普利类降压药，可以任选其一，但二者不能联合使用。  3、控制尿蛋白 高血糖以及高血压导致肾小球的高滤过、高灌注、高压力，久而久之，肾脏不堪重负，肾小球滤过膜受损，血液中的蛋白质漏到尿中就形成尿蛋白。 如果尿蛋白不及时控制，长期大量尿蛋白又会反过来加速肾损伤。控制尿蛋白，可延缓肾损害，稳定肾功能。 尿蛋白是肾损伤的标志，尿蛋白多少既可以反映病情的轻重，也可以判断治疗效果。 糖尿病肾病尿蛋白的控制目标是尿蛋白定量尽量1.0g/d以下，最好0.3g/d以下，越低越好。 控制尿蛋白措施也应该贯穿于糖尿病肾病治疗的始终。  二 三类治疗药物 1、沙坦类或者普利类降压药 这两类药都作用于血管紧张素II，前者阻断其作用，后者减少其生成。二者在降压之外，都有降尿蛋白和肾脏保护作用，是糖尿病肾病的首选降压药物。 糖尿病肾病出现蛋白尿，即使血压不高，也应该使用。 降尿蛋白的用量一般要大于降压的用量，只要血压能耐受，可以用到2~4倍的剂量。 由于二者的作用重叠，联合使用疗效增加不多而副作用明显增加，所以指南推荐只能选择其中之一，而禁止二者联合使用。 2、列净类降糖药 最近几年才上市的一类新降糖药。除了降糖之外，还有显著的降尿蛋白作用，并有延缓肾损害、保护肾功能、预防尿毒症、保护心血管、控制心衰等作用，目前已被批准用于糖尿病患者，以及非糖尿病的慢性肾脏病患者和非糖尿病心衰患者。  3、第三代醛固酮受体拮抗剂 目前上市的是非奈利酮，除了降压之外，也有降尿蛋白和肾脏保护作用，已被批准用于糖尿病肾病的治疗。 越来越多的证据表明，醛固酮水平升高，醛固酮与血管紧张素Ⅱ共同作用，引起水钠潴留、促炎作用、促纤维化作用、促氧化应激等，作用于心脏可导致心肌梗死和心力衰竭，作用于肾脏可导致肾小球硬化和肾纤维化，诱发肾损伤和肾功能丧失等。 因此，针对性阻断醛固酮受体过度活化是糖尿病肾病治疗的新靶点。 已经完成的大型临床研究FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和FIDELITY的结果表明，在已经控制血糖、血压，最大化使用沙坦类或者普利类降压药的基础上，非奈利酮仍可显著降低尿蛋白，减少新发蛋白尿的风险，并显著降低肾脏复合终点事件（肾功能恶化、尿毒症和肾脏死亡）风险达23%，显著降低心血管复合终点事件（心梗、脑梗、和心血管死亡）风险达14%，具有明确的肾脏和心血管保护作用。 在安全性方面，与目前常用的第一代醛固酮受体拮抗剂螺内酯和第二代醛固酮受体拮抗剂依普利酮相比，非奈利酮在心脏和肾脏的分布更均匀，达到1:1分布，可实现肾心双重获益；而且对醛固酮受体具有更高的选择性和亲和力，对雄激素的影响更小，高钾血症发生风险更低。 适用人群广泛，应用前景广阔，将给糖尿病肾病的治疗带来第三次飞跃。  2022年6月29日，国家药监局批准非奈利酮在我国上市，预计8月份可进入临床使用。 回头再说这位粉丝的老公，他糖尿病肾病大量蛋白尿，已经在使用沙坦类降压药和列净类降糖药了，但降尿蛋白效果还不理想。 建议>> 先加用肽类降糖药利拉鲁肽，或者周制剂司美格鲁肽、度拉糖肽，这类药也有明确的降尿蛋白作用，如果血糖控制较好，可替换掉胰岛素。 8月份后，如果经济条件允许，可加用非奈利酮治疗。 创新药物，未来可期。 |
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