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目录 1、难治性抑郁症概述 2、难治性抑郁症临床识别 3、难治性抑郁症评估及管理 4、难治性抑郁症的治疗原则 5、常用的抗抑郁药物 6、联合用药 7、强化策略 8、抗抑郁剂联用物理治疗 9、抗抑郁剂联用心理治疗 10、综合疗法 8、抗抑郁剂联用物理治疗 重复经颅磁刺激（rTMS）、电休克治疗（ECT）及深部脑刺激（DBS）也可应用。从效应量上看，ECT拥有优势；但从不良反应上看，TMS更有利。 （1）抗抑郁剂+电休克治疗 电抽搐治疗（ECT）是给予中枢神经系统适量的电流刺激，引发大脑皮质的电活动同步化即诱发一次癫痫放电，进而引起患者短暂意识丧失和全身抽搐发作，达到治疗抑郁症状的目的的一种方法。电刺激前通过静脉麻醉并注射适量肌肉松弛剂，可使抽搐发作不明显，称为改良电抽搐治疗（MECT），是目前临床使用的主要形式。MECT可改善患者的情绪，但其机制尚不清楚，可能的机制包括增加血脑屏障通透性、改变乙酰胆碱能和GABA能神经元的功能状态、增强5-HT受体的敏感性以及增加催乳素释放和血浆中内啡肽及前列腺素的浓度等。MECT可有效地缓解重性抑郁障碍患者的症状，对伴有自杀观念的患者有较好疗效，可在较短时间内快速地控制自杀意念，从而降低患者自杀死亡率。治疗抑郁障碍时 MECT的次数一般为8~12次，其近期疗效较为明确，但疗效维持时间较短，因此建议与抗抑郁药联合治疗，避免治疗停止后症状复发。 （2）抗抑郁剂+重复经颅磁刺激治疗 重复经颅磁刺激治疗（rTMS）是抑郁障碍非药物治疗的重要手段之一，其因无创性而得到逐步推广。Demitrack和Thase综述发现，rTMS治疗难治性抑郁症有强化增效的作用。2008年美国FDA批准了rTMS用于治疗难性抑郁障碍，2010年rTMS被纳入美国精神病协会编制的《抑郁障碍治疗实用指南》。目前，加拿大和以色列也接受TMS为难治性抑郁症的标准疗法。 rTMS的抗抑郁机制可能是通过影响深部脑组织如基底核、纹状体、海马、丘脑和边缘叶等局部大脑皮质兴奋性和血流活动，改变脑内神经递质、细胞因子及神经营养因子而发挥作用。rTMS的最大不良反应是诱发癫痫发作，另外还有头痛、刺激部位皮肤损伤和诱发躁狂等。rTMS治疗后,10%~30%的患者会出现头 痛,但持续时间短,无须特殊处理,多可自行缓解。 研究发现，左脑中风病人比普通人的抑郁症发病率高，右脑中风病人比普通人的躁狂症率高。影像研究证明，重性抑郁症的左前额皮质背外侧部活性较低，右前额皮质背外侧部活性较高。所以，重性抑郁症的左前额皮质兴奋不足，右前额皮质兴奋过强。从理论上来说，通过外部设备来刺激大脑皮层可能会改善这种异常状况。rTMS技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。 （3）抗抑郁剂+迷走神经刺激 迷走神经刺激（VNS）是临床上难治性癫痫发作的常规治疗手段。迷走神经在解剖上同大脑中的情绪调节的区域存在联系，同时，临床上观察到接受VNS治疗的癫痫患者可有情绪改变，因此VNS被开发应用于抑郁障碍的治疗。VNS存在一定的不良反应，包括声音改变、咳嗽、吞咽困难、感觉异常和咽炎等，这些情况随着治疗进行可能逐渐改善。鉴于VNS治疗的有效性和安全性,美国FDA已批准VNS作为抑郁障碍的辅助治疗手段。 （4）抗抑郁剂+深部脑剌激 深部脑刺激（DBS）是指将脉冲发生器植人脑内，通过释放弱脉冲刺激脑内相关核团，改善抑郁症状。不同研究刺激的核团有所不同，主要集中在胼胝体、扣带回、伏隔核、腹侧纹状体和缰核等区域。目前DBS抗抑郁的确切机制尚不清楚。对于多种药物、心理和ECT治疗效果均较差的难治性抑郁障碍患者，可以考虑尝试DBS治疗。虽然DBS给难治性抑郁障碍患者带来了希望，但目前尚处于试验性治疗阶段。 考虑神经刺激治疗的效果和反应的时间也很重要。例如，ECT在一些对药物没有反应的患者中可以非常有效，但是在急性病程后的几个月内复发率很高。相反，迷走神经刺激的抗抑郁作用可能需要6个月左右才能显现，并且需要两年或更长时间才能达到稳定状态。
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