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目录 1、难治性抑郁症概述 2、难治性抑郁症临床识别 3、难治性抑郁症评估及管理 4、难治性抑郁症的治疗原则 5、常用的抗抑郁药物 6、联合用药 7、强化策略 8、抗抑郁剂联用物理治疗 9、抗抑郁剂联用心理治疗 10、综合疗法 9、抗抑郁剂联用心理治疗 （1）避免忽视心理治疗 在一些严重和难治性抑郁症中，心理治疗具有很大的疗效。在难治性抑郁症中起作用的心理疗法往往具有强烈的行为成分，并且治疗师也更加积极地参与其中。它们包括认知行为疗法（CBT），基于正念的CBT、强化短期心理动力疗法和睡眠意象治疗、深度催眠下的创伤修复技术（TPTIH）。 心理治疗对于早期抑郁的重要性毋庸置疑；之所以有很多专家不同意将其纳入TRD定义，主要原因可能在于可操作性及可行性。例如有专家指出，心理治疗难以标准化，诸如治疗师受训经历、专业技能、治疗关系、患者希望改变的决心等很多因素均很难把握。另外，心理治疗的可及性也有限。不过另一方面，100%的专家认同以下观点——既往心理治疗失败可视为TRD的高危因素，以及抑郁难治程度的指示物。即便未被纳入共识性的定义，心理治疗的地位也得到了广泛的认可。 心理疗法在TRD中起作用，在Young的分析中，心理治疗对TRD的影响略大于药物治疗。这些疗法包括为期一月的睡眠意象治疗，为期6周的认知行为疗法(CBT)，以正念为基础的为期8周的认知行为疗法(CBT)，以及持续1.5年每周一次的精神分析心理疗法。心理疗法不仅适用于轻度抑郁症，而且在中度-重度抑郁症、慢性抑郁症以及最近的这三项II TRD试验中均已证明其价值。 一些TRD患者曾接受过失败的心理治疗，其针对“话疗”的怀疑是可以理解的。事实上，针对TRD，的确仅有为数不多的几种心理治疗通过了随机对照研究的考验，特别是更积极主动的、关心治疗谈话之外的治疗关系及行为改变的心理治疗形式，包括行为激活、基于正念的认知行为治疗（CBT）、聚焦于反刍思维的CBT及认知行为心理治疗分析系统（CBASP）。 正如林肯，自称“活着的人中最痛苦的一个”，据报道称他常常失眠、对生活绝望、饱受抑郁症折磨，但他竟然自己琢磨出了对抗抑郁症的有效方法，用剪报的方式把报纸上美国人对自己的期望和赞扬的溢美之词剪下来，放在随身的口袋，心情抑郁的时候就拿出来看一看，以此振奋精神、缓解病情，并最终战胜了抑郁症。 抑郁症合并游戏障碍，如果孩子的抑郁症已经严重到要休学，他们在家黑白颠倒地玩游戏、上网，家长不要心急上火，更不要指责孩子、与他们发生激烈冲突。家长们应该换个角度想问题，虚拟世界至少大大减少了孩子作出极端行为的风险，也给了父母一定的缓冲期，让你们有时间去反思疾病背后的原因，修复亲子关系、找到康复途经。因此，面对于这种情况的患者，父母一定要加强自我反省、改变和提升，寻找孩子罹患抑郁症的心理根源，不要过于焦虑，更加不要自己给孩子贴标签：“你上瘾了！网瘾了！”孩子会非常愤怒，对父母更加排斥。 等到亲子关系有所改善，孩子的心理创伤得到一定程度的疗愈后，情绪越来越稳定时，对其真诚地道歉，父母才慢慢与孩子引导孩子适当调整上网、玩游戏的时间，增加其它更有益的活动。好心情时大脑前扣带皮层（ACC）最活跃，此时解决问题灵感容易捕捉到。 如何提高孩子的学习能力和创造力？善待大脑中部位的前扣带皮层（ACC）。我们每个人都会有顿悟时刻，比如你猜一个字谜，别人没猜出来，你一下子猜出来了，这种感觉就是所谓的顿悟时刻。其实顿悟就是一种创造力的表现。 科学研究发现，在观察到一个最终能用顿悟的方式解决之前，人们的ACC的活跃性增强了。ACC在突显网络和注意执行网络中都发挥着作用。如果我们发现什么有趣的东西，ACC会关闭默认模式网络，打开注意执行网络，以此开启思考的过程。 所以我们要搞清楚，是什么东西点亮了我头脑当中的ACC，什么东西让我们的头脑中的ACC保持活跃，保持生命力。因为只要它活跃、有生命力，你就会对周围的东西有兴趣，就能出现顿悟的感觉。 答案是什么呢?答案是好心情。开会最怕吵架，只要吵架，参会的人就没有创造力，因为吵架的人头脑紧张，他的ACC不管用了，杏仁核开始启动了。当他心情变得不好的时候，ACC就不管用了。所以好心情是非常重要的。 “好心情会提升创造力，坏心情则会增强分析性思维。”就是当你的心情很沉重很压抑的时候，你可以干吗呢?算账，算那些细节，逻辑推理，这是可以做到的。 但是你想要跳出来，有创意地解决问题，想要开开心心地讲出一些别人想不到的东西，就做不到了。 深度催眠下创伤修复（TPTIH），患者罹患抑郁症背后的叠加性的心理创伤被修复后，能快速从负性情绪中走出来。 对于严重的厌食症患者来说，心理治疗往往是难以起效的。他们需要的是尽快稳住生命体征，降低多脏器衰竭而导致的死亡风险。一项随访20年的数据显示，神经性厌食症的死亡率高达20%，死因主要是营养不良、全身感染或自杀。所以，必要时应对患者采取强制性入院治疗，甚至需要强制性喂食。一项随访10年的数据显示，只有50%的患者达到痊愈，另外的患者有的没有好转、有的转为神经性贪食症，有的仍有残余症状，有的则已死亡。而对于单纯的抑郁症而言，也只有50%的患者服用了抗抑郁药后有明显效果。 所谓的“难治性抑郁症”并不是指这个病症的本质难以治愈，而是指临床中观察到的、进行药物治疗后没有明显效果的这部分抑郁症患者。难治性抑郁症是症状学诊断，这就意味着当患者的症状发生变化，其诊断也会发生变化。所以，父母要尽量看清楚症状背后的本质，想办法有效地缓解孩子的病情，否则在就诊过程中，诊断很有可能转变为双相障碍。 如果确诊了抑郁症或其它精神心理障碍，父母一定要理性、深入地看待这个问题，有策略地应对。如果家长发现孩子服药后无效，那就更加要加强自我反省、改变和提升，从心理社会因素方面入手，分析孩子患病的心理根源并想办法解决。 抑郁症合并游戏障碍、抑郁症合并强迫相关的疾病、抑郁症抑郁症合并人格障碍、抑郁症抑郁症合并进食障碍（厌食症、神经性贪食症、暴食症）、抑郁症合并性心理障碍、抑郁症合并躯体形式障碍和抑郁症合并学校恐惧症，增加了治疗的难度，TRD的根源是以叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验为主的病理性记忆， 以睡眠意象治疗或者深度催眠下的创伤修复技术（TPTIH）有望达到理想的效果。 （2）学会倾诉 倾诉是一种宣泄，一吐为快。高兴的事告诉朋友就变成两个高兴，痛苦的事告诉朋友就变成半个痛苦。向知心朋友倾诉你的感受，或把你的感受写成信，然后扔到一边，给自己留有一定的“忧虑”的时间，随后再去解决。 （3）提高自信的方法： ①挑前面的位子坐。 小盖茨与母亲在一起。母亲从小就教育盖茨，伴随着成功的是更大的责任。盖茨三四岁时，母亲外出总是把盖茨带在身边，当他在学校里向学生讲解西亚图的历史和博物馆的情况时，盖茨总是坐在全班最前面，尽管盖茨是个好动的孩子，但在教室里他表现得比其他学生还要专注、认真。 江青在延安时听毛泽东的报告，每次坐第一排，最后成为第一夫人。 20世纪30年代，英国一个不出名的小镇上，有一个叫玛格丽特的小姑娘，自小就受到严格的家庭教育。父亲对她的教育很严格，经常向她灌输这样的观点：无论做什么事情都要力争一流，永远做在别人前面，而不落后于人。即使是坐公共汽车，也要永远坐在第一排。父亲从来不允许她说“我不能”或“太难了”之类的话。父亲的“残酷”教育培养了玛格丽特积极向上的决心和信心。在以后的学习、生活和工作中，她时时牢记父亲的教导，总是抱着一往无前的精神和必胜的信念，尽自己最大努力克服一切困难，事事必争一流，以自己的行动实践着“永远坐在第一排”。玛格丽特上大学时，学校要求学生们上5年的拉丁文课程，她凭着自己顽强的毅力和拼搏精神，硬是在一年内全部学完了。玛格丽特不光在学业上出类拔萃，她在体育、音乐、演讲及学校的其他活动方面也都一直走在前列，是学生中的佼佼者之一。40年后，英国乃至整个欧洲政坛上出现了一颗耀眼的明星，她就是1979年成为英国第一位女首相、雄踞政坛长达11年之久、被世界政坛誉为“铁娘子”的玛格丽特·撒切尔夫人。 ②做自己能做的事，不要轻易追求完美，接受自己的不完美，接受真实的自我，才会有改变的愿望和动力。 ③凡事儿都要提前做足功课。 ④多想开心的事（你做得成功的事，那是你信心的产物，力量的产物） ，做自己喜欢或者擅长的事，并制定合理的目标。默念“我行”，“我能行”（反复）。 ⑤面带笑容（快乐的表现，笑能使人产生的信心和力量），挺胸抬头（姿势的表现可以与内心的体验相互促进，成功的人，得意的人，获得胜利的人则意气奋发） ⑥主动与人交往（体会人间的温暖、人间的真情；不好意思），欣赏振奋人心的音乐。 ⑦不管前方的路有多苦，只要走的方向正确，不管多么崎岖不平，都比站在原地更接近幸福。水到绝境是瀑布，人到绝境是重生。 ⑧降低期望值。你看见：不是现实残酷，而是你的期望不现实。现实是友好的、富足的，你的期望超越了现实，你才感觉到冰冷的。降低期望，接受现实，你才能感受到人间的温暖和自己的价值。 真正自信的人，一定会包容一个不自信的人。人其实挺矛盾的，总是希望被理解，却又害怕被别人看穿。
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