【原】开放性根治性肾切除术

医学镜界 2022-08-02 发布于江苏

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Open Radical Nephrectomy

开放性根治性肾切除术

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Brousil, P., Manson-Bahr, D., Stroman, L., O’Brien, T. (2022). Open Radical Nephrectomy. In: Anderson, C., Afshar, M. (eds) Renal Cancer . Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-84756-2_10

在本章中，我们将介绍选择开放性肾切除术而不是微创手术的原因，用于接近肾脏的切口类型以及有关IVC扩展切除肾肿瘤的技术方面的更具描述性的部分。

介绍

第一次选择性肾切除术于1869年由德国外科医生古斯塔夫·西蒙（Gustav Simon）在多次治疗多发性输尿管瘘管的手术尝试失败后进行。它是通过背侧腰椎切口进行的;它花了令人印象深刻的40分钟，只有50毫升失血。在过去的150年中，外科取得了巨大的进步，但仍有令人信服的理由继续进行肾开放切除术。2017年英国国家实践的BAUS肾切除术审计显示，19%的根治性肾切除术继续采用开放式方法进行。随着微创技术的引入，目前根治性肾切除术的默认方法是腹腔镜（有或没有机器人协助）。开放性手术仅用于担心患者安全受损或采用微创策略实现明确的肿瘤切除边缘的情况。根治性肾切除术的目标是：

1.切缘清晰的肿瘤拔除术
2.保护周围器官
3.合理的手术时间和失血

如果腹腔镜下无法实现这些目标，则需要进行开放手术。有时，在预测的困难病例中，期望转换的初始腹腔镜方法可能是合理的，但请记住，要转换的开放切口可能无法提供与原始意图的开放切口一样好的途径。腹腔镜检查最常被预期为在晚期肿瘤的背景下是不切实际的，无论是由于大小，局部（T4）或静脉（T3b，T3c）向上延伸IVC或偶然的腹部病变，这将使手术具有挑战性，特别是以前的手术。肾肺门周围的淋巴结肿大是另一个严重阻碍进入肾血管系统的因素。CT有助于预测术中的问题，并指导外科医生选择正确的切除方法。考虑肿瘤的大小：大肿瘤（>13厘米）可以扭曲解剖结构，大血管受压和剥脱;特别是，左侧大肿瘤可能难以操作，以便安全活动并解剖肺门结构。较大的肿瘤也更容易侵入肾静脉，分泌血管活性蛋白，招募额外的血液供应，并在试图解剖时导致出血的不良视野。对于特别大的肿瘤，在某个阶段，取回标本的切口变得如此之大，以至于微创手术对患者的益处可能会减少。术前影像学检查肾周脂肪的评估也可以预测腹腔镜下夹层的困难。这尤其见于周围边缘分界不良的肿瘤，怀疑 T3 疾病。在转移性疾病的背景下，必须怀疑看似简单的原发性肿瘤的夹层困难;在细胞减灭性肾切除术中，人们经常会遇到“粘性”或高度血管化的会阴脂肪，或隐匿性肾静脉浸润，因为这些肿瘤更有可能具有“血管活性”。延伸到IVC的肿瘤手术值得特别一提。它可以在腹部进行一些最具挑战性的手术。对于此类病例，开放手术仍然是主要的实践，因为在没有灾难性出血的情况下提取肿瘤所需的血管控制程度。机器人辅助腹腔镜最近试图挑战这种成熟的范式。然而，文学仍然是斯巴达的。一些中心已经开始出版关于成功提取的小系列文章，最初是2011年Neves-Zincke分类[2]的1-2级血栓[3]，然后一些中心试验了3级[4]甚至4级肿瘤血栓的机器人方法，手术时间长达11小时[5]。作者都提出了进行此类手术的特殊挑战的问题，并且这些技术是否可以推广到更广泛的外科界尚不清楚。IVC肿瘤的机器人手术就像在没有氧气的情况下攀登珠穆朗玛峰一样：它可以做到，但只有具有丰富的经验，并且条件必须恰到好处。从广义上讲，开放性根治性肾切除术的适应症是以下情况并发的病例：

1.累及邻近器官
2.静脉血栓
3.既往腹部手术史
4.广泛性淋巴结肿大
5.非常大的肿瘤

肾术前栓塞

曾经是一个备受争议的话题，术前栓塞在现代实践中很少使用。75%的患者被认为会出现栓塞后综合征，更不用说疼痛了，因此唯一实际的设置是在手术后24小时内。据报道，进一步担心导致肿瘤缺血并随后肿瘤栓塞进入胸部[7，8]，总体而言，许多作者质疑其价值。然而，它可能是有价值的。虽然术中可以实现右肾动脉的早期结扎（稍后描述），但左肾动脉可能更困难，并且在巨大肿瘤和肺门周围淋巴结肿大的情况下，可以考虑术前栓塞。

切口

有很多方法可以接近肾脏;应根据患者和肿瘤因素进行选择。

侧腹切口

多年来，侧腹切口一直是许多外科医生的主要支柱，其优点是腹膜及其内容物完好无损。特别是对于脾脏有风险的大左侧肿瘤，使用这种方法进行解剖和可能切除第11或第12肋骨更为简单。对于既往多次腹腔内手术或肥胖患者，这种方法相对有利。切口可做成肋下或肋骨上。肋下切口难以进入肾脏的上极，通常用于开放性肾盂成形术，也可能用于下极部分肾切除术。为了优化肾脏上极的暴露，上肋骨方法效果最好。沿着第11或12肋骨的线做切口，并向前延伸。一旦通过肌肉层到肋骨的解剖完成，胸膜就会被小心地从肋骨的上缘解剖出来。它是脆弱的筋膜，很容易在不经意间打开。应尝试保留神经血管束。一旦完全解剖，如果需要，肋骨可以脱臼或肢解。肾脏被激活并抬起，以向后露出肺门以进行控制。这种方法有一些缺点。患者在侧卧位进行治疗，手术台以弯曲姿势治疗至约30-70°;对于一些心肺疾病患者，这可能不合适。在肾脏被激活之前，进入大血管是有限的。当肿瘤刺激强烈的静脉侧支时，在最终肾脏血管控制之前，解剖引起的失血量可能相当大;延长切口可以减少对肺门的额外暴露。此外，有些人认为患者在解剖中暴露和缩回的肋骨切除或骨折可能会感到相当大的疼痛。一些重点研究未发现手术方法的疼痛评分存在显著差异，但众所周知，疼痛评分研究难以重现。这种方法长期存在的问题之一是胁腹凸起或疝气的风险，可能高达半数患者，但大多数系列报告腹膜后开放获取的率为8-23%。为了增加这种担忧，维修传统上被认为是相当徒劳的。凸起和疝气是不同的。疝气是肌筋膜层中的间隙，而凸起是导致视觉缺陷的所有3个肌肉层的冲突。修复后，“凸起”的结果可能比真正的疝气更差，因为原因是神经支配的肌肉仍然完好无损。一些作者建议切除以防止复发。然而，在已经培养出特定兴趣的有经验的外科医生手中，良好的结果是可以实现的。Diblasio等人报告了该切口的修改，将疝气/凸起的风险降至3%。

胸腹入路

这个切口实际上是侧腹上肋骨入路的更高版本。它能很好地进入上腹部和胸部。它对困难的上极肿瘤特别有用。然而，它的当代用途已经减弱。这是一个非常大的病态切口;胸腔引流管术后可能不舒服，并且肺通常在术中塌陷以进入，增加了心肺并发症的机会。肋骨笼的肋骨-时间边界被分割，永远不会完全愈合。患者再次以侧卧位进行治疗，表被打破。它最常用于右侧接近，在后部，甚至在肝静脉上方，都能很好地进入IVC。在第八，第九或第十肋骨间隙上切开，并进入胸腔。移除一段肋骨以帮助收回是可以不长期不受惩罚的;如果肋骨骨折或脱臼，这往往会使患者术后疼痛更多。切口向前延伸穿过肋软骨，然后向下倾斜到脐带。腹膜进入胸腔下缘下方。回到胸腔后，肺塌陷，用垫子或拭子轻轻缩回上部，膈肌在靠近胸壁的上表面上打开，以避免对膈神经的损伤。通过这个切口，脾脏或肝脏可以在上部缩回，并且可以在完成腹部肾切除术之前从其上部关系中解剖肾脏及其肿瘤。需要闭合胸膜、膈肌和肋软骨（如果分割）并放置术后胸腔引流管。

肋下前路

可能是开放性手术中最常用的方法，可以进入肺门和大血管，横向进行肾脏活动。它可以优越地扩展到xiphoid工艺，以改善IVC访问（作为梅赛德斯 - 奔驰形切口），并穿过中线进入对侧大血管。与侧腹入路和胸腹入路不同，在肾脏活动之前通常更容易接近肺门。患者容易发生该切口，可在患者下方放置肾脏休息以抬高切除目标。切口通常在肋骨笼的肋缘下方进行2次手指呼吸，而不是更高，以确保切除后有足够的鞘进行全面闭合。

雷克萨斯或L形切口

该切口从剑突的中线开始，向下延伸到脐带，然后向左或向右向肾切除部位旋转90度。皮瓣被上横向缝合到腹壁上，以在手术期间将其保持在外侧。它为整个上腹部提供了良好的通路，最常用于肾切除术和IVC血栓切除术。肋骨的下缘可以用Thompson或Omnitract收紧器抬起，以便在横膈膜下提供极点肿瘤使解剖变得困难的良好视野。该切口的目的是从侧面进入，以便安全地从腹壁和肠道解剖，并在内侧进行IVC和主动脉通路以及肿瘤夹层。

根治性肾切除术

无论选择哪种切口，解剖原理都保持不变：通过避免严重出血和腹部器官损伤来维护患者安全，以及具有清晰边缘的良好肿瘤学切除术。为了限制出血，可以考虑将肾动脉的早期结扎作为肾切除术的第一步。对于左侧和右侧肿瘤，切除远端十二指肠外侧边界，向右内侧反射，在打开下结肠的肠系膜直至肠系膜下静脉的过程中，暴露于主动脉。左肾静脉是一个关键标志，通常横跨主动脉两侧的右肾动脉和左动脉（见图1）。

图 1

IVC（蓝色箭头）和左肾静脉（绿色箭头）的反位，以识别和连接右肾动脉（白色箭头）。

大肿瘤和淋巴结肿大扭曲解剖结构，可以消除大血管;必须进行挑剔的解剖，直到必须实现解剖学确定，因为结扎SMA或不正确的肾动脉是一场灾难。这种肾血管系统的方法与探索严重肾创伤的技术非常相似。许多选择用于开放性肾外科手术的肿瘤是晚期的，副肿瘤性血管生成在肾小叶筋膜内高压下留下了一系列复杂的透膜血管。研究表明，血管生成形成肿瘤体积的25%，肿瘤脉管系统的内皮在表型上是不同的：通透性较高，芽异常，血管等级紊乱和遗传改变，使其“渗漏”且非常容易撕裂[18]（见图2）。

图 2

正常血管与肿瘤血管的电子显微镜比较，

因此，在动脉得到控制之前，对这些血管的不懈控制并不总是能防止肾脏活动期间的出血。通常的情况是，人们可能只是早期系断动脉并进行肾脏活动，因为在那个阶段可能太繁重，无法达到足够的暴露以正式划分它。前进近的肾切除术需要通过切开Tolt的白线并发展结肠肠系膜和Gerota筋膜之间的平面来激活结肠脱离肾脏。正是在这里，可以识别大血管，肺门和输尿管。性腺静脉与输尿管密切相关;它是大量出血的潜在来源，特别是如果肾静脉/IVC 与肿瘤血栓有关，并且可以不受惩罚地进行分割。这不是强制性的操作，但是在左侧，它流入肾静脉，它可能会阻碍解剖。脾脏或肝脏从肾脏的早期动员很重要，因为可以很容易地撕裂这些器官，肾脏的缩回最小;有时脾泪不能在没有脾切除术的情况下解决。可以进一步活动脾脏或肝脏的膈肌附件，以便在困难的上极肾肿瘤的情况下获得更大的通路。当存在肿瘤时，胰腺可以粘附在左肾的内侧边界上，如果无法在没有损伤的情况下进行解剖，则可以将尾巴与游离末端过度缝合的标本一起取或用血管吻合器闭合。在这些情况下，应留出排水管。肾脏的移动通常是在“高风险”区域逐层进行的，借助直角的Mixter-O'Shaughnessy或Lahey血管钳，在解剖时发现脉管系统和结扎。这些区域即沿着大血管的边界，以及脾肺门和肾上腺周围。这些区域的意外血管损伤可能难以控制，在某些情况下，在肾脏切除之前是不可能的。在肺门解剖完成之前要考虑的一个因素是是否应该将肾上腺与标本一起取出。在晚期肿瘤的背景下，术前成像上的结节性疾病显然表明同侧肾上腺切除术，但微转移呢？O'Malley及其同事在一项系统评价中得出结论[19]，受累的危险因素是：

1.肾静脉肿瘤血栓至肾上腺静脉水平
2.上极肿瘤 ≥7 cm
3.术前影像学检查显示影像学异常（非可视化、结节、增大或边界不规则）。

一个人必须非常小心，特别是在动员肾上腺时在右侧;随着短肾上腺静脉直接引流到IVC中，撕脱很容易，如果肝脏的肾脏和尾状叶尚未被激活，则IVC的修复可能难以控制。肾血管系统的控制可以通过多种方法进行。虽然谐波™（Ethicon），LigaSure™（美敦力）或Thunderbeat™（奥林巴斯）手术刀等功率设备对于几乎无血的筋膜解剖非常有效，可以很好地控制次要血管，但缝合线和夹子仍然是主要血管结扎的主要支柱。如果暴露困难且担心回缩和出血，外科医生可以选择对腰静脉应用4-0 prolene的超固定缝合线。前伤口的闭合通常使用重型PDS缝合线进行。对于侧腹切口，有一些数据表明多层闭合可以降低胁腹隆起的发生率（最高可达50%），双晶醇用于内斜筋膜，PDS用于前鞘（参考单层与多层闭合试验）。

肾肿瘤与IVC血栓手术

在对延伸到IVC的肿瘤进行手术之前，需要高质量的静脉侵袭图像。有几个相关特征：头颅骨扩张，远端平淡血栓，完全或部分IVC梗阻的体征和IVC的扩张。IVC血栓的梅奥分类（见图3）从手术考虑的角度提供了RCC静脉扩张的非常实用的评估：

图 3

IVC血栓梅奥分类的示意图

IVC的梅奥分类[21]肿瘤血栓

1.血栓仅限于肾静脉
2.血栓延伸至肾静脉上方 ≤2 cm
3.血栓在肾静脉以上>2 cm，但在肝静脉下方延伸
4.血栓位于肝静脉或上方，但位于隔膜下方
5.血栓延伸到隔膜上方

该分类是相关的，优于TNM分期系统，因为它提供了对IVC扩展的确切程度的更多描述。虽然TNM分类可以预测预后，但梅奥分类将准确地预示所需的解剖程度，因此过程的复杂性。将根据肿瘤的梅奥分类讨论夹层技术。

术前成像

伴有IVC扩展的RCC肿瘤往往进展迅速。患者可发生转移，包括肺动脉肿瘤栓塞或在既往影像学检查后数周内扩张。许多外科医生坚持在手术前一周重新治疗。关于手术计划，需要了解静脉肿瘤血栓的2个方面：

1.头孢噻吩的延伸程度
2.IVC壁浸润的可能性
3.血栓平淡的存在和范围

如果 CT 可能模棱两可或不清晰，MR 静脉造影有帮助。T2加权信号上的流动空隙与通过IVC的流动密切相关。缺乏血流排空不仅有助于突出血栓的头颅延伸，还有助于突出IVC的部分和完全梗阻。平淡血栓也可以使用MRI与肿瘤血栓区分开来：弥散加权成像提供了两者之间的鉴别。需要考虑平淡的血栓很重要：它可以阻塞腰椎侧支，促进肾周间隙与透膜静脉的高压侧支，并导致明显的手术失血，以及肿瘤切除后肺栓子的风险。一般而言，在开腔术时应切除平淡的血栓，除非它是实心的并且固定在IVC壁上。梅奥诊所（Mayo Clinic）等高容量中心已经探讨了是否在开腔术和血栓切除术后将IVC过滤器留在原位，其中患者留下移动性平淡的血栓，但这在英国不是常规做法。术前放置IVC滤器被认为是危险的，因为肿瘤可以生长到IVC滤器中，从而增加了IVC切除的可能性。平淡的血栓可提示MRI完全梗阻，静脉注射的扩张增加了IVC浸润肿瘤的可能性和IVC切除的需要;一项研究发现，22%的血栓平缓患者需要缝合或切除IVC。一项进一步的研究表明，在血栓平缓的情况下，IVC的需要从12%增加到53%。梅奥诊所的进一步研究得出结论，有三个主要的危险因素不仅预测IVC中断的必要性，而且在病理学分析中预测肿瘤侵入IVC内膜的必要性：右肾肿瘤（静脉较短）、IVC的扩张和完全闭塞的影像学证据[25]。所有三个因素的存在使 II 至 IV 级血栓肿瘤的 IVC 切除可能性从 2% 增加到 66%。关于IVC是否可以在不重建的情况下被切除和仅仅捆绑的讨论仍然存在争议。在RCC引起的IVC梗阻的情况下，分流往往通过3个系统发生：腰静脉丛，半合子系统通过左肾静脉（见图4）和通过痔丛（进入肠系膜下静脉和门静脉系统）。左肾静脉可通过与脾静脉或膈下静脉相通的肾周围静脉进一步发生侧支引流，但右肾更容易发生肾上静脉静脉阻塞，并且没有以相同方式进行侧支的能力。这些是在做出中断IVC的决定时的重要考虑因素;右肾静脉需要重建，而左肾静脉不需要。

图 4

IVC 静脉血管造影显示广泛的肱骨侧支。

进一步的术前注意事项

肺栓

大约 3-4% 的 IVC 血栓 RCC 患者在就诊时有 PE。血栓越高，栓子的风险越大[24，27]。无法知道这是肿瘤还是血管栓塞。不愿意为这些患者提供手术是很自然的，但回顾性数据并不能证明这些患者的预后较差[27];相反，可以鼓励人们进行手术，以降低进一步危及生命的栓子（血管或肿瘤）被甩掉的风险。患有IVC血栓的肿瘤可对许多器官的静脉回流造成显着破坏，手术切除仍然是预防肾，肝和心力衰竭的有力论据：手术治疗“局部”症状，而不是纯粹的肿瘤学。

布加综合征

Budd-Chiari 综合征描述了由引流到 IVC 的肝静脉阻塞引起的肝淤血。III级肿瘤血栓可阻塞这些静脉，并导致与安全手术相关的显着生理异常。在这些病例中可见高凝和低凝血功能障碍，尽管手术切除仍然是明确纠正这些异常的唯一方法，但凝血功能障碍会显著增加术后死亡率。术前INR>1.5的患者应考虑手术治疗，且要非常谨慎[28]。这些患者通常会出现体液平衡的极端变化，应利用ITU的术后有创血流动力学监测，特别是当静脉阻塞已通过手术切除肿瘤和单侧血栓迅速得到纠正时。

贫血

贫血在晚期肾细胞癌中非常常见。患者通常处于缺铁状态。IVC手术有可能导致大量失血;一系列静脉曲霉病血栓切除术患者的平均失血量为4.2升[29]，因此应考虑在手术前几周静脉补铁以优化患者。

切除术

对于延伸到 IVC 的肿瘤，前路入路是典型的，通常为右侧肿瘤做 L 形切口，在需要肝活动时用梅赛德斯切口切开左侧肿瘤。雪佛龙切口也常用，因为不需要进入骨盆。一些作者主张右胸腹入路，无论肿瘤侧向如何，以使患者在IV级血栓病例中免于心肺旁路[30]，尽管这不是我们地区的标准做法。如前所述，肾动脉的早期结扎是减少手术期间失血的关键步骤。在大多数情况下，在高压下对脆弱血管的强烈侧接使得解剖和操作标本变得困难，而不会造成明显的失血。动脉结扎可消除该异常静脉系统的压力，促进进展[9]。对于右侧肿瘤，主动脉腔腔内的结扎可避免肿瘤操作;对于左侧肿瘤，可考虑术前栓塞，如前所述。如前所述进行肾脏活动，使肾静脉保持完整。肾上腺应常规与标本一起采集，因为预期会受累。进一步解剖基于肿瘤向肾静脉/IVC 的扩展水平。梅奥分类在这里有助于详细说明技术的变化。

梅奥 0 级

在这里，IVC不参与，肿瘤仅位于肾静脉内。通常肿瘤可以挤回肾静脉以留出足够的长度进行结扎，但是可能仍然需要控制IVC：在右侧，肾静脉短，可能需要在肾口处结扎;在左侧，高压侧支会使清扫变得困难，因为流入左肾静脉的性腺，下肾上腺和腰静脉可能会阻塞。这里肾动脉的早期结扎可以避免严重的失血;英国盖伊和圣托马斯医院的一项审计显示，当他达到目标时，平均减少1升的失血量。在主动脉后静脉的情况下，可能需要活动主动脉，增加夹层，并且切缘为负的肿瘤的拔除可能非常具有挑战性。肾口夹上的缝合线闭合通常通过精细的不可吸收缝合线（例如4-0 prolene）来实现。

梅奥 1 级

这些肿瘤很少完全阻塞IVC，但它们可能与平淡的血栓有关。IVC内肿瘤的操作有骨折和栓塞的风险，具有潜在的灾难性后果;因此，在确定术中血栓的范围时必须非常小心。只有当外科医生准备钳夹IVC时，才应将肿瘤挤回。应进行对侧肾静脉、远端和近端IVC的解剖和控制。L1腰静脉可以向后引流到IVC，靠近肾口水平，并且通常受到IVC血栓的压力增加;众所周知，由于难以实现暴露，该静脉的损伤和出血可能难以控制。通常，已知没有腰静脉排入优于肾静脉插入的IVC。然而，腰静脉容易发生相当大的变化，虽然IVC前部的夹层通常是安全的并且没有支流，但事后需要彻底的警惕。

许多肿瘤可以被挤回肾静脉，穿过骨的钳子为切除提供结扎。在无法实现这一点的情况下，可以与IVC并行应用Satinsky钳夹，从含有肿瘤的IVC中咬出一口（见图5）。然后可以使用运行3或4-0 prolene缝合线进行IVC闭合，而不会中断静脉回流到心脏。通过这种闭合将IVC的口径降低50%可导致发病率，在这些情况下可能需要贴片。在肾口上做切口，平行于IVC并纵向延伸通常可以避免这个问题。

图 5

Satinsky钳夹整个肾静脉口，用于右侧肿瘤。

梅奥 2 级

肿瘤不太可能被挤回肾静脉，需要完全控制IVC。可以使用各种方法来中断静脉：我们通常使用织物Rummel止血带以及无创Dardik和Satinsky夹具的组合（见图6）。

图 6

在对近端和远端IVC以及左肾静脉应用Rummel止血带后，切除具有II级IVC肿瘤的右肾静脉窦口。

如果IVC需要更多的尾部间隙才能到达血栓上方，则通过分割直接引流到IVC中的短肝静脉来激活尾状叶。这可以提供额外的4-5厘米的IVC暴露（见图7）。

图 7

活化尾状叶（蓝色箭头），将短肝静脉分成IVC。这在前方产生进一步的IVC暴露。这些短静脉可以用3/0结扎夹夹或结扎。这些口皮引起的肝脏出血应使用5-0 prolene缝合线进行控制。人们可以考虑在开腔术前进行IVC控制试验，以检查血流动力学塌陷，但如果门静脉和腰椎侧支循环已经维持，这种情况很少见。如前所述，在开腔术后，肿瘤与肾脏连续切除。然后需要对卡瓦酒进行细致的检查，以确保没有残留的肿瘤。

梅奥 3 级

3级血栓可能改变游戏规则：需要先进的肝移植技术来动员肝脏以进入肝上IVC，并且可能需要心脏外科医生提供旁路以促进安全的腔切开术。在3级，肿瘤在肝静脉或肝静脉上方延伸，但在膈肌下方。3级延伸的关键技术步骤是肝脏右叶的完全动员，以允许进入肝后IVC，将右肝折叠在左侧，称为背负[34]。如图 8 所示。

图 8

背负肝脏用于后部上和下IVC暴露。外科医生将手放在肝上IVC周围，并在应用钳夹之前尝试将肿瘤挤到肝静脉下方。

一旦短肝炎被释放，肝脏的膈肌韧带（圆形和基数）被解剖，肝脏的较大右叶可以向前旋转以坐在左肝的顶部。然后，外科医生可以很好地进入肝静脉上方和下方的IVC，以挤回下面的肿瘤，然后在肝静脉上方夹紧或夹紧，对门静脉系统进行临时结扎（Pringle操作），然后进行开腔切开术。

梅奥 4 级

延伸到膈肌上方的肿瘤是最复杂的。在腹部，它们更有可能侵入IVC，并且需要切除或移植物来中断。为了切除大多数这些肿瘤，需要进行体外循环旁路手术，不带或不伴深度低温循环骤停。一些作者主张在没有旁路的情况下解决这些情况[35，36]，但是主要的仍然是旁路，这些团队承认需要心血管外科医生参与其中。最近的多中心研究显示，使用心肺搭桥术术后结局无差异[37]。在我们机构中，中位胸骨切开术提供对膈上IVC和右心房的无级暴露。切口在曲棍球棒切口中延伸到腹部。在进行肿瘤切除术的近端之前，首先激活肾脏。如果使用，体温低至22°C，则限制在30分钟内，以防止术后神经系统并发症。自20世纪50年代首次尝试以来，长期神经功能缺损非常罕见，因为技术有所改善，这些晚期肿瘤的30日死亡率为7-10%。

IVC结扎和嫁接

在大多数情况下，IVC血栓自由地漂浮在光内，只是拴在远端，但是一小部分肿瘤不可分割地粘附或侵入IVC壁。完全清除只能通过部分切除腔壁来实现。如果IVC的机芯少于其原始机芯的50%，则初级闭合可能会产生并发症。可以进行贴片修复以扩大或修复切除的段。牛心包或自体静脉移植物具有出色的处理能力，修复相对简单。介位移植物更复杂;使用牛心包异种移植物或用PTFE或Dacron进行合成移植物被广泛报道，但鉴于情况的罕见性，仅在小系列中使用。对于完全梗阻的IVC，如果对侧肾和远端IVC已经有机会抵押，则可以将其切除并结扎而不会不受惩罚。如前所述，在右侧肾切除术后考虑这一点是合理的，但不适用于左侧肿瘤。最终，如果无法将大的远端平淡血栓作为粘附物切除，则对肺栓塞最安全的预防措施是将IVC连接在近端。IVC移植物有两种主要并发症的风险：感染和血栓形成/闭塞。除非同时进行肠切除术[39]，否则感染是罕见的，但闭塞可伴随病发病率而发生。由于缺乏数据，报告的移植物闭塞率是可变的：正如人们可能期望的那样，小序列，因为需要移植物是不常见的。文献中的闭塞率是可变的，从0-35%不等。图9显示了PTFE和牛移植物对IVC的干预。

图 9