张锡纯：小青龙汤解

张锡纯 张锡纯经验汇集 2022-08-03 00:00 发表于天津

     《伤寒论》日：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

　　陈修园注云：太阳主寒水之气，运行于皮肤，出入于心胸，今不运行出入，以致寒水之气，泛溢而无底止，水停于胃则干呕，水气与寒邪留恋而不解故发热，肺主皮毛，水气合之则发热而咳，是发热而咳，为心下有水气之明证，然水性之变动不居，不得不于来然之时，先作或然之想，或水蓄而正津不行则为渴，或水渍入肠间则为利，或逆之于上则为噎，或留而不行则为小便不利、小腹满，或如麻黄证之喘，而兼证处，显出水气，则为水气之喘者，以上诸证，不必悉具，但见一二证即是也，以小青龙汤主之。

    又《伤寒论》曰:“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”陈修园注云:寒水之气，太阳所专司，运行于肤表，出入于心胸，有气而无形，苟人伤于寒，则不能运行出入，停于心下，无形之寒水，化而为有形之水气，水寒伤肺而气上逆，则为咳而微喘，病在太阳之表，则现出标阳而发热。然水寒已甚，标阳不能胜之，虽发热而仍不渴。审证既确，而以小青龙汤与服，服汤已而渴者，此寒去欲解，而水犹未解也，仍以小青龙汤主之，再散其水气而愈。

　　修园此二节之注，原系即经文而为补注，逐字逐句，补缀挑剔，曲畅尽致，可谓善解经文者矣。

　　附录：小青龙汤原方

　　麻黄(去节)三两、芍药三两、细辛二两、干姜三两、甘草三两、桂枝(去皮)三两、五味子半升、半夏半升(汤洗)

　　上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，若微利者，去麻黄，加荛花，如鸡子大,熬令赤色(古以熬字做炒字用)，若渴者，去半夏，加瓜蒌根三两，若噎者（即呃逆），去麻黄,加附子一枚炮，若小便不利、少腹满，去麻黄，加茯苓四两，若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。

　　按：荛花今人罕用，修园谓可以茯苓代之。

　　附录：更定小青龙汤分量

　　麻黄二钱、生杭芍三钱、干姜一钱、甘草钱半、桂枝尖二钱、清半夏二钱、五味子钱半、细辛一钱

　　此后世方书所载小青龙汤分量，而愚略为加减也。喘者,原去麻黄加杏仁，愚于喘证之甚实者，又恒加杏仁三钱，而仍用麻黄一钱，则其效更捷。若兼虚者，麻黄断不宜用。《伤寒论》小青龙汤，无加石膏之例，而《金匮》有小青龙加石膏汤，治肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，是以愚治外感痰喘之挟热者，遵《金匮》之例，必酌加生石膏数钱，其热甚者，又或用至两余。

　　喻嘉言曰：桂枝、麻黄法无大小，而青龙汤有大小者，以桂枝、麻黄之变化多，而大青龙汤之变法，不过于桂、麻二汤内施其化裁，或增或去，或饶或减，其中神化莫可端倪，又立小青龙一法，散邪之功兼乎涤饮，取义山泽小龙养成头角，乘雷雨而翻江搅海直奔龙门之义，用以代大青龙，而擅江河行水之力，立法诚大备也。因经叔和编次漫无统纪，昌于分编之际，特以大青龙为纲，于中麻、桂诸法悉统于青龙项下，拟为龙背、龙腰、龙腹,然后以小青龙汤尾之，或飞或潜，可弥可伏，用大用小，曲畅无遗，居然仲景通天手眼，驭龙心法矣。昔有善画龙者，举笔凝思，而青天忽生风雨，吾不知仲景制方之时，其为龙乎，其为仲景乎，必有倏然雷雨满盈(大青龙汤)，倏然密云不雨(桂枝二越婢一汤)，倏然波浪奔腾(小青龙汤)，以应其生心之化裁者，神哉青龙等方，即拟为九天龙经可也。

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　　又曰：娄东胡卣臣先生，昌所谓贤士大夫也，夙昔痰饮为恙,夏日地气上升，痰即内动，设小有外惑，膈间痰即不行，二三日瘥后当膺尚结小痤，无医不询，无方不考，乃至梦寐恳求大士治疗，因而闻疾思苦，深入三摩地位荐，分治病手眼，今且仁智兼成矣。昌昔谓膀胱之气流行，地气不升，则天气常朗，其偶受外感,则仲景之小青龙一方，与大士水月光中大圆镜智无以异也。盖无形之感挟有形之痰互为胶漆，其当胸窟宅，适在太阳经位，惟于麻、桂方中，倍加五味、半夏以涤饮而收阴，加干姜、细辛以散结而分解，合而用之，令药力适在痰饮绾结之处，攻击片时，则无形之感从肌肤出，有形之痰从水道出，顷刻分解无余，而膺胸空旷不复丛生小痤矣。若泥麻、桂甘温减去不用，则不成其为龙矣，将恃何物为翻波鼓浪之具乎！

　　寒温中，皆有痰喘之证，其剧者甚为危险。医者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龙汤，或治以小青龙加石膏汤，则可随手奏效。然寒温之证，兼喘者甚多，而有有痰无痰与虚实轻重之分，又不必定用小青龙汤也。今将其证，分列数条于下，审证施治，庶几不误。

　　一、气逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龙汤，去麻黄加仁。热者，加生石膏。

　　一、喘状如前，而脉象无力，或兼数者，宜小青龙汤，去麻黄加杏仁，再加生石膏、人参。

　　一、喘不至呻，亦不肩息，惟吸难呼易，苦上气，其脉虚而无力，或兼数者，宜拙拟清燥汤。

　　一、喘不甚剧，呼吸无声，其脉实，而至数不数者，宜小青龙汤，去麻黄加杏仁、生石膏。若脉更滑数者，宜再加知母。

　　一、喘不甚剧，脉洪滑而浮，舌苔白厚，胸中烦热者，宜用拙拟寒解汤汗之。

　　一、喘而发热，脉象确有实热，至数兼数，重按无力者，宜拙拟白虎加人参以山药代粳米汤，更以生地代知母，加茅根作引。

　　一、喘而结胸者，宜用《伤寒论》中诸陷胸汤丸，或拙拟荡胸汤，以开其结，其喘自愈。上所列喘证共七种，合之后馏水石膏饮所主之喘证，外感喘证之治法，亦略备矣。至于麻黄汤证，多有兼微喘者，此为业医者所共知，不必列于数条中也。

　　小青龙汤，为治外感痰喘之神方，其人或素有他证，于小青龙汤不宜，而至必须用小青龙汤之时，亦不可有所顾忌。徐灵胎曰:松江王孝贤夫人，素有血证，时发时止，发则微嗽，又因感冒变成痰喘，不能着枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书调治不效，延余至。余曰:此小青龙汤证也。法日:我固知之，但体弱而素有血证，麻、桂诸方可用乎?余日:急则治标，若更喘数日殆矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰:诚然，病家焉能知之，如用麻、桂而本病复发，则不咎病本无治，而恨而麻、桂误之矣。我乃行道之人，不能任其咎，君不以医名，我不与闻，君独任之可也。余曰:然服之有害，我自当之，但求先生不阻之耳，遂与服，饮毕而气平，终夕得安，然后以消痰、润肺、养阴、开胃之方，以次调之，体乃复旧。

　　按：有血证者，最忌桂枝，不甚忌麻黄，用此方时，宜稍为变通，去桂枝留麻黄,再加生石膏，服之亦可愈病，且妥善无他虞。

　　又愚用小青龙汤，凡遇脉虚者，必预购补药，以备不时之需。曾治一叟，年六十三，于仲冬得伤寒证，痰喘甚剧，其脉浮而弱，不任循按，问其平素，言有劳病，冬日恒发喘嗽，愚再三踌躇，勉强治以小青龙汤，去麻黄加杏仁、生石膏，为其脉弱，俾预购补药数种备用，服药喘稍愈，再诊其脉微弱益甚，愚遂用龙骨、牡蛎(皆不用煅)、野台参、生杭芍、山萸肉(去净核)，皆所素购也。煎汤甫成，此时病人呼吸俱微，自觉气息不续，急将药饮下，气息遂可接续。愚将旋里，嘱再服药数剂，以善其后。隔三日复来迎愚，言病又反复。愚至，见其喘促异常，其脉尺部无根，寸部有热。急用酸石榴一个，连皮捣烂，煮汤，调白砂糖多半两，服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉，仍加酸石榴一个，与药同煎好，再对生梨自然汁半茶盅，服之喘遂大愈。盖石榴与萸肉，同系酸敛之品，而一则性温，一则性凉，此时脉象有火，故以酸石榴易萸肉，而又加生梨汁之甘寒，所以服之能效也。

　　又门人高如璧，曾治一外感痰喘，其脉甚虚，如璧投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加野台参五钱，生石膏八钱，一剂而喘定。继用拙拟从龙汤,亦加参与石膏，病若失。

　　按:如此调方，以治外感之痰喘兼虚者，诚为稳善，较愚之用补药于小青龙汤后者，可谓青出于蓝矣。

　　又长子荫潮，曾治一外感痰喘，喘逆甚剧，脉甚虚数，诸医因喘剧脉虚数，皆辞不治，荫潮投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加人参、生石膏各一两，一剂病愈大半。继投以从龙汤，去半夏，加人参、生石膏，两剂痊愈。

　　小青龙汤，治外感挟水气，凡证由于外感痰饮者，用之皆有捷效，以痰饮即水之所结也。一媪，年六十余，得温病三四日，胸膈烦满，甚觉短气，其脉滑而有力，投以小青龙汤，加生石膏一两，胸次豁然，仍觉表里发热，继投以大剂白虎加人参汤，方中生石膏用三两，煎汤一大碗，分三次温饮下，尽剂而愈。

　　外感之证，皆忌用五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中而终身成劳嗽也。惟与干姜并用，济之以至辛之味，则分毫无碍。按五行之理，辛可胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种录》中亦论之甚详。

　　肺具闟辟之力，其闟辟之力适均，且机关灵动活泼，则呼吸自顺。陈修园日:干姜以司肺之辟，五味以司肺之闟，细辛以发动其闟辟活动之机，小青龙汤中，当以此三味为主，故他药皆可加减，此三味则缺一不可。按:五味能闟，干姜能辟，其理易明，至细辛能发动其闟辟之机，其理甚邃。盖细辛味辛，而细嚼之，有酸收之意，《本经》谓主咳逆上气，是此一药不但味辛能辟，而又能闟也，其所以能发动阖辟之机者，诚在于斯。

　　细辛有服不过钱之说，是言单服此一味也。若入汤剂，有他药渣相混，即用一钱，不过有半钱之力，若再少用，即不能成功矣。故用小青龙汤者，细辛必以一钱为度。

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　　麻黄能泻肺气以定喘，桂枝能降肺气以定喘，外感痰喘，多有兼气虚者，故不敢用麻黄泻肺，而易以杏仁，助桂枝以降肺，由是观之，若其气分不虚，而证又甚实，不去麻黄亦可，或加杏仁，减麻黄之半亦可，况《金匮》小青龙加石膏汤，治肺胀作喘，原不去麻黄，亦不加杏仁，盖加石膏，即可以不去麻黄，为有麻黄，所以不用杏仁，若遇其气分甚虚者，虽加石膏，亦宜以杏仁代麻黄，而又加参也。

　　愚用小青龙治外感痰喘，屡次皆效，然必加生石膏，或七八钱，或至两余，若畏石膏不敢多用，即无效验，堂姊丈褚樾浓，体丰气虚，素多痰饮，薄受外感，即大喘不止，医治无效，旬日喘始渐愈。偶与愚言及，若甚恐惧。愚曰:此甚易治，顾用方何如耳。《金匮》小青龙加石膏汤，为治外感痰喘之神方，辅以拙拟从龙汤，则其功愈显。若后再喘时，先服小青龙加石膏汤，若一剂喘定，继服从龙汤一剂，其喘必不反复。若一剂喘未定，小青龙加石膏汤可服至二三剂，若犹未痊愈,继服从龙汤一二剂，必能痊愈。若服小青龙加石膏汤，喘止旋反复，再服不效者，继服从龙汤一二剂必效。遂录两方赠之，樾浓甚欣喜，如获异珍。后用小青龙汤时，畏石膏不敢多加，虽效实无捷效。偶因外感较重喘剧，连服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，喘不止而转增烦躁，遂放胆加生石膏一两，一剂喘止，而烦躁亦愈。由斯观之，即脉与证皆无热象者，亦宜加生石膏数钱，以解麻、桂、姜、辛之热也。

　　尝视《伤寒》之方，不但小青龙汤宜加石膏，而他方亦多有宜加凉药者。仲景为医中之圣，所著《伤寒论》一书，弘博渊深，开后人无限法门，原不可轻加拟议。特是天地之气运，数十年而一变。仲景先成《伤寒论》，小青龙汤一方，加法甚多，而独不加石膏，盖其时无可加石膏之证也。后著《金匮》，则小青龙汤加石膏矣，其时有其证可知。相隔应不甚远，气运即有变迁，况自汉季至今，一千六百余年，必执定古人之方，以治今人之病，不知少有变通，是亦不善用古方也。况《伤寒论》前原散佚，经王叔和编次而成，其中能保无舛讹乎?是以愚于《伤寒论》一书，其可信者，尊之如《本经》、《内经》，间有不敢信者，不得不存为疑案，以待质高明也。

　　即如太阳一篇，第二十五节云:“服桂枝汤大汗出，脉洪大者,与桂枝汤如前法。”

　　按：此证有过汗亡阴之象中，其脉之洪大，乃阳偏盛也，桂枝之辛温犹可用乎?

　　第四十五节云:“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”按:此证麻黄汤主之，谓用麻黄汤于未衄之前，当发其汗时也。然服麻黄汤后，至于发烦目暝，剧者且衄，则其先早有伏热可知。设用麻黄汤时，去桂枝勿使动其血分，再加知母以清其伏热，其人不发烦目瞑，血即可以不衄，纵衄时不亦轻乎!且今日寒温诸证，恒有因衄血过剧而愤事者，又不可执定衄后即解也。曾治一室女得温病，七八日间衄血甚多，衄后身益热，且怔忡，脉甚虚数。投以大剂白虎加人参汤，生石膏重用三两，煎汤一大碗，分三次温饮下，热遂退。隔半日复衄血，病家惧甚，诊其脉甚乎和，曰无须用药即愈矣，果须臾而愈。此证若于初次衄后，不急用白虎加人参汤，清热兼补其虚，其身热脉数，心复怔忡之状况，犹堪再衄乎!

　　第五十四节云：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者必衄，宜以桂枝汤。”按:此谓用桂枝汤，于未衄之前，即可以不衄也。徐灵胎曰:“外感风热，药中误用桂枝，即可吐血衄血。”此诚确当之论。曾治一媪，年近六旬，感冒风寒，投以发表之剂，中有桂枝，一服而愈。后数月又得感冒证，兼有心中积热，自服原方，竟至吐血。由斯观之，此证既血热，有将衄之势，桂枝汤亦似难用，纵有表证宜解，拟用麻黄汤，去桂枝，加知母、芍药，方为稳妥。

　　诸如此类，窃疑非仲景原文，即系仲景原文，而当时人犹近古，禀质浑穆，虽经外感铄耗，其阴分不易亏损，即偶有所损，而其根柢仍固，故治之者，率可但治其外感，不必多有所顾忌。今人禀赋不及古人，而人事又多遭损，或吸烟、或酗酒、或纵欲及一切劳心劳力过度之事，皆足伤人阴分，故甫经邪热铄耗，其阴分即有莫支之势。治之者，宜时时顾其阴分，无论或发表、或和解、或降下，见有热象可征者，即宜加凉润之药佐之，若知母、生石膏、芍药之类。惟甘寒黏泥，虽能滋阴，而能锢闭外邪者，不宜用也。

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