 01 这一期，在讲完了“中医学的能量观”后，我们再回过头来，把前面的坑填上。 中医学能量观的主题，起源于简希与同事之间的讨论：注意力缺陷与多动障碍（ADHD）的中成药应用。 当时简希感觉到，如果仅仅是从应用层面去说疾病的中成药应用，会比较简单。 但相应的，也无法接触到“同病异治”的底层逻辑，没有办法知其所以然，也就没有办法增进对中医学的了解。 于是就先从中医学能量观的角度，把“同病异治”和“异病同治”的概念，先阐述清楚。 有了这个基础，我们将来对任何中医的处方，都会有个比较合理的角度来解读。 这一期，我们就来继续把话题说完。 首先是ADHD的概念。 注意缺陷与多动障碍 (Attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD) 俗称多动症，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意力集中困难、注意力持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。 ADHD的临床表现之一，就是注意缺陷。 孩子的注意力，集中时间短暂，注意力易分散，他们常常不能把无关刺激过滤掉，对各种刺激都会产生反应。 这样一来，分心、走神、发愣、忘事的情况就会出现的很频繁。这当然也会引起老师和家长的关注，甚至批评。 ADHD的临床表现之二，是活动过度。 孩子往往从小就表现出超过同龄儿童的活泼好动，随着年龄增长，孩子表现出更多的小动作、话多、坐立不安等情况，当然也就难以安静的做事、学习和玩耍。 这些孩子还会经常打断别人的对话，干涉别人的活动，表现出一定的冲动性和攻击性。 时间一长，自然就造成了孩子的学习困难和认知障碍，严重者甚至影响到了孩子的情绪，衍生出焦虑、抑郁、睡眠障碍、冲动、对抗、攻击、发脾气、犯罪等行为问题。 其中，一部分ADHD患儿，以注意力缺陷为主，一部分患儿则以多动症状为主，还有不少患儿兼而有之，还有一些患儿，会同时伴有不同的行为、心理问题。 这也是ADHD症状复杂的地方。 当然，在ADHD的确诊上，还有一套比较严格的评估标准和排除标准，能够帮助我们进行鉴别诊断。 那么，在中医学上，我们是如何认识ADHD的呢？ 实际上，中医学里面并没有对这个病的认知。当然也就没有专门对于ADHD的描述和处理意见。 在中医古籍文献中，只有散在的，对于注意力缺陷或多动的类似症状描述。 比如说“无神”、“神疲”、“烦躁”、“不安”、“不宁”、“不得眠”、“郁”等中医学症状，可供我们与ADHD的疾病，产生联系。 不过，中医学是最擅长从能量观的角度来剖析疾病和症状的。 这意味着，我们面对任何新病种，只要从能量失衡模型上，找出相匹配的认知，那就可以开展后续的治疗来验证了。 这里要感谢两位古代的中医，对能量失衡模型作出的贡献。 一位是元代的朱丹溪。 他提出了一种能量失衡模型，叫做“阳常有余，阴常不足”； 还有一位是明代的万全。 他提出了小儿生理上，存在“三有余、四不足”的能量偏向模型，其中，就包括了“阳常有余、阴常不足”。 也就是说，在儿童的生理病理上，我们常能找到这一类的能量失衡模型。 我们应该还记得，简希在描述中医学能量失衡模型时讲到过，能量是具备四维属性的，这其中包括了人体能量模型，会随时间而变化的规律。 ADHD这种好发于7周岁之前，持续时间至少半年的儿童疾病，一定与儿童期的生理特性，关系密切。 这是该病的“时间锚点”。 在中医学能量模型中，阴阳能量各有其特点。 阳代表能量中，运动的、在上的、上升的、在外的、在表的、明亮的、温热的、刚强的、无形的、清轻的、亢进的、兴奋的一面。 阴代表能量中，静止的、在下的、下降的、在内的、在里的、晦暗的、寒凉的、柔弱的、有形的、重浊的、衰退的、抑制的一面。 结合上述中医词典中对阴阳的描述，“阳常有余，阴常不足”的能量失衡模型，体现在ADHD的症状上面，就是一种偏向于运动的、亢进的、兴奋的失衡状态。 其中，注意力无法长时间集中，体现的是“阴不足”；而多动，则体现了“阳有余”。 分析到这一步，中医学对于ADHD的能量观认识，就基本定下了大方向。 我们仍然可以用简单的柱状图来描述。 在下图中，有三种符合“阳常有余、阴常不足”的具体情况： 第一种，是阳有余，阴尚正常； 第二种，是阴不足，阳尚正常； 第三种，是阳有余、阴不足兼而有之。 三种都体现了“阳常有余、阴常不足”的失衡模式，不过侧重点不同。 在ADHD的现代医学描述中，症状会根据患者的不同，分为三大类。 一类是以注意力缺陷为主的，我们可以将之归于“阴不足，阳尚正常”的范畴； 一类是以多动为主的，我们可以将之归于“阳有余，阴尚正常”的范畴； 一类是注意力缺陷和多动兼有的，我们可以将之归于“阳有余＋阴不足”的范畴。（第三幅图的最右侧模型） 这种分类法，和图中的三种模型，不谋而合。       02 在“阳常有余，阴常不足”的总体能量失衡模型下，细分出了以“阳有余”为主，以“阴不足”为主，还有“阳有余＋阴不足”兼有的三种亚型。 在能量观的指导下，就可以指导临床了。 目前，临床上常用于治疗ADHD的中成药有三种： 静灵口服液、小儿黄龙颗粒、小儿智力糖浆。 这三种药中，共同的药物成分为： 石菖蒲、远志和龙骨。 石菖蒲 成分中具有中枢性的肌肉松弛剂，有明显的抗惊厥、抗电惊厥、抗阵挛性惊厥作用; 有抑制中枢兴奋，催眠、镇痛、解痉作用; 石菖蒲的挥发油，有安神镇静作用，能够减少自发活动和肌肉的紧张性，减弱对听觉、触觉刺激的反应; 在动物实验中，石菖蒲能够促进小鼠学习和记忆的获得，改善小鼠记忆障碍。 远志 成分中具有镇静安神，抗惊厥作用，可与石菖蒲产生协同作用; 龙骨 成分主要为碳酸钙及磷酸钙，尚含铁、钾、钠、氯、硫酸根等。 有促进血凝、降低血管壁通透性、抑制骨骼肌兴奋作用。 总体来说，石菖蒲、远志和龙骨，主要是用来抑制“阳有余”，纠正阳能量相对过剩的药物。 按照能量失衡模型来看，这三味药主要都是用来解决ADHD中，以兴奋为主，偏于“多动”症状的主药。 区别则在于，静灵口服液和小儿黄龙颗粒中，还加入了不少滋阴药。 也就是说，静灵口服液和小儿黄龙颗粒在抑制阳能量相对过剩的同时，也有明显补充阴能量相对不足的作用。 所以，针对“注意力缺陷＋多动”症状兼有的ADHD患儿来说，这两款中成药更加适合。 而小儿智力糖浆，则应用面较窄。 主要针对的是“阳有余”的能量失衡，以“多动”症状为主的患儿。 这是因为小儿智力糖浆除了这三味主药，添加药很少，所以效用便仅限于此。 小结一下，在临床使用时，这三款中成药，都可以治疗ADHD中，以“多动”症状为主的一类患儿。 如果患儿兼有明显的“注意力缺陷”症状，我们则更偏向于使用静灵口服液和小儿黄龙颗粒。 讲到这里，似乎ADHD的中成药，已经足够让每种类型的患儿，有所改善了。 但是但是，简希在于同事交流的时候，大家的临床体会是： 并非所有患儿在使用中成药后，症状上都有所改善。 也就是说，即便大家都使用静灵口服液、小儿黄龙颗粒这种兼顾“阳有余＋阴不足”的中成药，也会出问题。 结果不理想，这是为什么？ 别急，还有一个更大的矛盾，就是中医学与现代医学用药上的相悖问题。 现代医学目前在治疗ADHD的用药上，以哌甲酯为主流用药。 哌甲酯（商品名：专注达） 是一种中枢性精神兴奋药。 该药有一定的依赖性。同时，患儿伴有严重焦虑、激动、过度兴奋症状者禁用。 咦？“多动”不是“阳有余”么？不是过于兴奋么？怎么还要用中枢性神经兴奋药治疗呢？ 而且，从临床观察来看，一部分ADHD患儿，使用哌甲酯后，专注度有显著的提高。 这是什么道理？ 让我们暂时放下中医学的能量观，从现代医学对于ADHD的探索上，去寻求一部分答案。 在对大量ADHD患儿的脑电波监测数据中，能够发现，至少超过半数的患儿脑电图，存在明显异常： 这类ADHD患儿的异常脑电图，多变现为背景活动偏慢，θ波增多的情况。 这是一种脑波慢化的表现。 提示了这类ADHD孩子的中枢神经系统，处于低觉醒状态，同时神经元的物质代谢速度，变慢了。 也就是说，这类ADHD孩子表现出来的专注度不足的症状，是由于中枢神经不够兴奋所导致。 大脑不够兴奋，以至于不能高度专注，以至于表现出注意力缺陷。 这是使用哌甲酯，这种中枢性神经兴奋剂的原因。因为提高了大脑的兴奋性，所以ADHD患儿获得了足够的专注力。 当然，话说两头。 哌甲酯对ADHD患儿的疗效，也并非全部都很理想。 脑壳疼疼疼疼疼。 前面刚讲，石菖蒲、远志等中枢神经抑制药能改善ADHD症状； 现在你又告诉我，哌甲酯这种中枢神经兴奋剂也能改善ADHD症状； 好像都有道理，那我们临床上如何选择，又如何区分呢？ 难道不管三七二十一，来个大杂烩？ 残酷的现实是，大杂烩还是不行。 一些ADHD患儿在同时使用哌甲酯和中成药的基础上，疗效还是不好。 这种现状，又引出了几个更深层次结论： 中枢神经的低觉醒状态，并不能完全揭示ADHD的成因； 我们之前列出的三种能量失衡模型，也不能完全概括ADHD的成因； 中医学和现代医学，对于“兴奋”的定义，存在明显的差异：我们的参照指标完全不同； 在ADHD的拼图中，我们一定还忽略了，某些非常重要的部件。 这导致了我们在ADHD治疗的探索中，犹如盲人摸象，总是存在似是而非的情况。 让我们下期再继续聊吧。  简希医话 灯下读书 心中问道 |
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