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陶某某，女，84岁。2018年9月21日初诊。该患者为王老师的老病号，老人每有身体不适，就会让家人陪同而来，执意不去医院就诊，此次亦是如此。刻诊：老人身体瘦弱，患有重病，恰逢外感多日发热不退，身痛乏力，心悸微喘，动则汗出，头昏耳疼，腿脚肿胀，痛苦无法忍受，心情烦躁，寻死觅活，脉象浮滑软，舌淡苔白腻。证属：风寒内侵，正虚邪实，阴阳两虚，水湿凌心，心肺气衰。治以：扶正益气，养阴退热，强心泻肺，健脾利水。方用小柴胡汤+生脉饮+葶苈大枣泻肺汤+四君子汤+青蒿鳖甲汤加减。处方如下： 柴胡20g 黄芩20g 北沙参45g 生晒参30g 清半夏12g 麦冬30g 五味子20g 葶苈子20g 桂枝15g 生甘草15g 茯神30g 生白术30g 青蒿25g 制鳖甲15g 炙龟板15g 羊红膻30g 羌活10g 生姜6片 大枣6枚 3剂，水煎服，分早晚温服。 几日后，患者儿女反馈，老人吃完3剂汤药后，就未再发烧，精神较好，已能进厨房给全家人做饭。老人儿女特此感谢王老师，并言国庆节之后，再请老师为其母调理心脏疾患。 按：小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，是一个临床被广泛运用，且经久不衰的经典方剂。方中柴胡味苦平而气质轻清，能够疏达半表半里之气机,使寒热往来得除,胸胁苦满得去；黄芩苦寒性降,能清泄少阳郁热，使心烦、口苦、咽干等症得除；半夏、生姜辛温和胃止呕；人参、甘草甘温扶助正气，大枣补养津液,平调阴阳，以和胃气。全方调达气机、舒肝解郁、畅通三焦，不仅可以促进五脏六腑新陈代谢，而且可以调畅人的精神情志。所以发热的疾病用它可以退热；抑郁的精神状态，用它可以解郁消愁；脾胃肝肠和胰腺的病变用它，可以促进代谢；妇科病用它可以调整月经和治疗带下。因此，古人就说小柴胡汤这个基础方能够左右逢源，左宜右有，临床上不管男女老幼，外感内伤皆可用之。 王幸福老师临床上在用小柴胡汤治疗外感发热时，始终遵循“正虚邪实”的病机特点，予以“扶正祛邪”之法。凡是久病、重病，或是刚出院不久，或是年老体弱之人，王老师皆以小柴胡汤为基础方进行加减治疗。盖因此方本主少阳之证，疾病处于半表半里,正邪相争、对峙之时。此时若单独祛邪，则恐其伤正；若单独扶正，又碍其恋邪,故宜扶正祛邪之法。患者年老体弱，脉象浮滑软无力，舌淡苔白腻，即为正虚邪实之象。我们临床在运用小柴胡汤时，亦要牢牢抓住“正虚邪实”这一病机特点，如此对于多种发热性疾患,方可疗效显著。 生脉饮由人参、麦冬、五味子组成，功能益气复脉、养阴生津，针对患者气阴两亏，心悸、脉微、自汗之症。桂枝、甘草强心通阳，以疗阳虚心悸，适用于心阳不振、心脉痹阻之证。茯苓、白术、人参、甘草即四君子汤，能够益气健脾。且重用茯苓、白术，以除水湿之患。 葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，“肺壅，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。功能泻肺去痰、利水平喘，主治肺中水饮壅塞，胸满喘咳，一身面目浮肿。方中葶苈子既有强心之力，又有泻肺行水之效。使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。 因患者年事已高，身体虚弱，方中青蒿、鳖甲、龟板取青蒿鳖甲汤养阴透热之意。鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出。龟板甘咸寒，能够滋阴降火以退虚热。羊红膻温中散寒、强心益肾。羌活能够解表散寒、祛风胜湿，亦可加强微血管的循环。 纵观全方以“扶正祛邪”为大法，用药精准方可药到病除，这也正是本案的难点。由于患者年龄较大，且面对当前日益严峻的医患关系，医者诊治时难免不心存芥蒂，而患得患失，以致故步自封，不进医院，贻误了治疗的最佳时机。医者只有对疾病有全面的认识和掌握，以及丰富的临床经验，才能够做到胆大心细，辨证准确，冷静施方。这也正是吾辈青年医者所欠缺，且需要加强学习和积累之处。陕西中医药大学研究生王朝写于2018年10月7日晚 |
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