|
中医临床与保健1989年游1卷 理论探讨· 浙江省绍兴市中医院陈天祥沈钦荣 张景岳是我国历史上一位卓具创新精神的 杰出医学家，其所著《景岳全书》、《类经》《类经图翼》等，洋洋数百万言，记载着他卓越的医学理论和丰富的临床经验。在制方用药方面，景岳创八阵之说，自制新方，屡见奇效，其中如左归丸、右归丸、济川煎、玉女煎、两仪膏等著名方剂，至今仍为临床医生所喜用。张氏自云：“复创新方八阵，此其中有心得焉，有经验焉，有补古之未备焉。”洵非自诩之辞。然后世由于学术观点的不同，妄加抨击者也不乏其人，如陈念祖、章虚谷等人，将景岳所制的新方斥之为“杂沓模糊，以启庸医温补之渐”，致便和盤卞玉晦而不彰。本文拟从四个方面对张景岳的制方用药特色作一初探，力求能真实反映其原意。 一、以阴阳为纲 景岳制方遣药首重阴阳，尝日：“凡诊病 施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。”他熟谙经典，通晓易经，谓“精中无气，则孤精于内，阴内无阳，则气耗于外”，深明阴阳相济的重要性，并把这一认识充分体现在其制方特色上。景岳在王冰“壮水之主，以制阳光”“益火之源，以消阴翳”观点的启发下，明确提出，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，其创制的左归丸、右归丸，以育阴涵阳和挟阳配阴为组方宗旨，方中去“三泻”（茯苓、丹皮、泽泻），重用血肉有情之品，以调补奇经，充髓填精，深得水火既济之妙。景岳又从《内经》阴阳互根、从阳引阴、从阴引阳的道理中悟出，“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之。如求汗于血，生气于精，从阳以引阴也；又引火归 源。纳气归肾，从阴引阳也”。细观景岳之方，便知以上所述均非空泛之言。如列于散阵的大温中饮（熟地、冬白术、当归、人参、甘草、柴胡、嘛黄、肉桂、干姜），用熟地、当归配散剂，即是“求汗于血”。景岳在方后还颇为自得地说：“尝见伤寒之治，惟仲景能知温散，如麻黄桂枝等汤是也；亦知补气而敞，如小柴胡之属是也；至若阳根于阴，汗化于液，从补血而散，而云腾致雨之妙，则仲景犹所未及。故予制此方乃邪从营解第一义也。”列于补阵专治“劳倦伤阴，精不化气”的补阴益气煎（人参、当归、山药、熟地、陈皮、甘草、升麻、柴胡），用人参配熟地即是“生气于精”。列于热阵的镇阴煎（熟地、牛膝、炙甘草、泽泻、肉桂、附子），治疗“阴虚于下，格阳于上”之症，用熟地配附、桂，即是“引火归源”。列于补阵的贞元饮（熟地、当归、炙甘草），专治由“元海无根，亏损肝肾”所致的气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，用熟地配当归，即是“纳气归肾”。景岳此举，后贤每多效法。吴澄日：“有血虚不能托邪外出者，宜大温中饮。此托补之大法，万世不易之理。凡禀质薄弱者速用此法，自有云腾致雨之妙。” 然而，景岳又谓：“以精气分阴阳，则阴阳不可分；以寒热分阴阳，则阴阳分明。”在治疗疾病的寒热虚实上，景岳制方时一丝不荀，泾潤分明，如胃关煎、抑扶煎，虽都用于治泻痢，但抑扶煎用干姜、吴萸。乌药直驱寒邪以抑阴为先，治泻痢之属寒实者；而胃关煎用熟地、山药配干姜、吴萸以益肾温牌，专为虚寒泻痢而设。景岳还特别告诚，抑扶煎“此胃关表里药也，宜察虚实用之。”又如金水六君煎、苓术二陈煎，同为治痰之方，但前者以熟地、当归加二陈，重在补精生气以治痰后者用干姜配二陈、猪苓：真接温化水饮。张氏以阴阳为纲的制力特色，由此可见一斑。 二、以精血为基 景岳认为无论水亏、火衰诸症，临床见症虽异，但均以真阴不足为病理基础。对于外感、内伤诸疾，但见虚象，即予补阴。景岳谓：“欲祛外邪非从精血不能利而达，欲固中气非从精血不能蓄而强，水中有真气，火中有真液，不从精血何以使之降升，聊为五脏之根本，肾为五脏之化源，不从精血何以使之灌溉？”“故凡欲治病者，必以形体为主，欲治形者，必以精血为先，此实医家之大门路也”。 证之于方，有补精祛外邪者，如 五柴胡饮（柴胡、当归、熟地、白术、芍药、甘草、陈皮）。景岳在方后注道：“中气不足而外邪又不散者，非此不可”，本方“兼培血气以逐寒邪，尤切于时用”。并谓遇此正不胜邪等证，必须培助元气，兼之解散，庶可保全，“若但知散邪不顾根本，未有不元气先败者”。 补精血固中气者，如五阴煎（熟地、山药、扁豆、炙甘草、茯苓、芍药、五味子、人参、白术），方中熟地配四君补精益气。 补精血治痹痛者，如三气饮（当归、栒杞、杜：仲、熟地、牛膝、茯苓、芍药、肉桂、北细辛、白芷、附子、炙甘草），方中血肉有情之品与辛温通络药相伍，治疗血气亏损，风寒湿三气乘虚内侵、筋骨历节痹痛之极及痢后鹤膝风等证。 补精血疗痘疹者，如六物煎（当归、熟地、川芎、芍药、人参、炙甘草）。景岳自谓，本方“治痘疹血气不充，随证加减用之，神效不可尽述”。 补血调经水者，如逍遥饮（当归、芍药、熟地，枣仁、茯神、远志、陈皮、炙甘草）。 景岳在补精血时，特别喜欢用熟地，把熟地比作“治世之良将，临证要常用，即“乱不可忘治，妆良相不可缺”。谓熟地为“精血形质中第一品纯厚之药”，具有“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴”的功效。 在临床应用时，善于配伍。人参相伍，认为“人参有健运之功，熟地禀静顺之德”，故地、参一阴一阳相为表里，一形一气互主生成，所创二仪膏，取其“精化为气”之义；与当归相伍，有“补血可以生：气”之意。更为可贵的是，景岳通过适当的配伍，用治痰饮、水气、肿胀、痞满、呕吐诸症，不嫌熟地之滞腻；用治泄泻、痢疾，不畏熟地之滑泽。景岳用熟地之妙，已到了左右逢源的境地，故有“张熟地”的美称。 三、以精一为法 景岳组方十分强调方简药精。尝日：“观仲景之方，精简不杂，至多不过数味，圣贤之心，自可概见。”认为凡诊病者，既得其要，“但用一味二味便可拔之，即或深周，则五六味、七八味亦已多矣。然虽用之七八味，亦不过帮助之，导引之，而其意则一也。”其自创的186首新方，平均每方用药不过6味，其中3味以内者，就达33方，充分体现了这一原则。景岳鄙视那些广络原野，每以不寒不热，兼补兼泻之剂杂乱而投的庸医，指出“凡施治之要，必须精一不杂，斯为至善。”非常强调：“确知为寒则竟散其寒，确知为热则竞散其热”,“宜抑者则直从乎降，宜举者则直乎于升，所以见效速而绝无耽延之患，亦不过见之真而取之捷耳。”列于补阵的 大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山萸、、栒杞、炙甘草）和 举元煎（人参、黄芪、炙甘草、升麻、白术）即以纯正不杂著称。前者确知为虚而竞补其虚，乃“回天赞化，救本培元第一要方”。后者确知宜举而直从乎升，为“气虚下陷，血崩血脱，亡阳重危等症”的急救良剂。又如固阴煎“专主肝肾”，秘元煎“专主心脾”，一至五阴煎之专主肾、心、肝、肺、脾，各守其职，各为专病而设，力专效验。然景岳之精一不杂，以“见之真”和“确知”为基，并非拘一不变，“若必不得意而用行中之补，补中之行，亦势所当然。如伤寒论之小柴胡汤以人参柴胡并用，陶氏黄龙汤以大黄人参并用，此正精专妙处，非若今医之混用也。” 对于当时有些医生用药繁杂，不但不知其弊病所在，反而自诩效东垣法的风气，景岳的观点是：“东垣之方有十余味及二十余味者，此其用多之道，诚自有意。学者欲效其法，必 42 氏以阴阳为纲的制力特色，由此可见一斑。 二、以精血为恭 景岳认为无论水亏、火衰诸症，临床见症虽异，但均以真阴不足为病理基础。对于外感、内伤诸疾，但见虚象，即予补阴。景岳谓：“欲祛外邪非从精血不能利而达，欲固中气非从精血不能蕃而强，水中有真气，火中有真液，不从精血何以使之降升，脾为五脏之根本，肾为五脏之化源，不从精血何以使之灌溉？”“故凡欲治病者，必以形体为主，欲治形者，必以精血为先，此实医家之大门路也”。证之于方，有补精祛外邪者，如五柴胡饮（柴胡、当归、熟地、白术，芍药、甘草、陈皮）。景岳在方后注道：“中气不足而外邪又不散者，非此不可”，本方“兼培血气以逐寒邪，尤切于时用”。并谓遇此正不胜邪等证，必须培助元气，兼之解散，庶可保全，“若但知散邪不顾根水，未有不元气先败者”。补精血固中气者，如五阴煎（熟地、山药、扁豆、炙甘草、茯苓、芍药、五味子、人参、白术），方中熟地配四君补精益气。补精血治痹痛者，如三气饮（当归、栒杞、杜仲、熟地、牛膝、茯苓、芍药、肉、北细辛、白芷、附子、炙甘草），方中血肉有情之品与辛温通络药相伍，治疗血气亏损，风寒湿三气乘虚内侵、筋骨历节痹痛之极及痢后鹤膝风等证。补精血疗痘疹者，如六物煎（当归、熟地、川芎、芍药、人乡、炙甘草）。景岳自谓，本方“治痘疹血气不充，随证加减用之，神效不可尽述”。补血调经水者，如逍遥饮（当归、芍药、熟地，枣仁、茯神、远志、陈皮、炙甘草）。 景岳在补精血时，特别喜欢用熟地，把熟 地比作“治世之良将”，临证要常用，即“乱不可忘治，放良相不可缺”。谓熟地为“精血形质中第一品纯厚之药”，具有“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴”的功效。在临床应用时，善于配伍。与人参相伍，认为“人参有健运之功，熟地禀静顺之德”，故地、参一阴一阳相为表里，一形一气互主生成，所创二仪膏，取其“精化为气”之义；与当归相伍，有“补血可以生气”之意。更为可贵的是，景 岳通过适当的配伍，用治痰饮、水气、肿胀、痞满、呕吐诸症，不嫌熟地之滞腻；用治泄泻、痢疾，不畏熟地之滑泽。景岳用熟地之妙，已到了左右逢源的境地，故有“张熟地”的美称。 三、以精一为法 景岳组方十分强调方简药精。尝日：“观仲景之方，精简不杂，至多不过数味，圣贤之心，自可概见。”认为凡诊病者，既得其要，“但用一味二味便可拔之，即或深聞，则五六味、七八味亦已多矣。然虽用之七八味，亦不过帮助之，导引之，而其意则一也。”其自创的186首新方，平均每方用药不过6味，其中3味以内者，就达33方，充分体现了这一原则。景岳鄙视那些广络原野，每以不寒不热，兼补兼泻之剂杂乱而投的庸医，指出“凡施治之要，必须精一不杂，斯为至善。”非常强调：“确知为寒则竟散其寒，确知为热则竞散其热”,“宜抑者则直从乎降，宜举者则直乎于升，所以见效速而绝无耽延之患，亦不过见之真而取之捷耳。”列于补阵的大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山萸、、栒杞、炙甘草）和举元煎（人参、黄芪、炙甘草、升麻、白术）即以纯正不杂著称。前者确知为虚而竞补其虚，乃“回天赞化，救本培元第一要方”。后者确知宜举而直从乎升，为“气虚下陷，血崩血脱，亡阳重危等症”的急救良剂。又如固阴煎“专主肝肾”，秘元煎“专主心脾”，一至五阴煎之专主肾、心、肝、肺、脾，各守其职，各为专病而设，力专效验。然景岳之精一不杂，以“见之真”和“确知”为基，并非拘一不变，“若必不得意而用行中之补，补中之行，亦势所当然。如伤寒论之小柴胡汤以人参柴胡并用，陶氏黄龙汤以大黄人参并用，此正精专妙处，非若今医之混用也。” 须总会其一方之味，总计其一方之计，…●若欲见头医头，见脚医脚，甚有执其三四端而﹣…概混用，以冀夫侥幸者，尚敢日我学东垣者？”景岳根据自己的切身体会，谆谅寄语后学：“东垣之法非不善也，然余则宁师仲景而不敢宗东垣者，正恐未得其精，先得其隘其失也。”语重心长，足堪回味。 四、以灵变见长 景岳谓：“天下之方，治法虽多，对证则-…”,“善于知方者，斯可以执方，亦可以不执方”。景岳制方每于法中寓法，巧思迭出，在病有不可顺治的情况下，最宜效法。如济川煎（当归、牛膝、肉蓉、泽泻、升麻、枳壳）是根据虚损便秘或老人肾虚便秘，势有不得不通而又不耐攻下（顺治）者所设，主用当归、肉蓉、牛膝补益而兼顺下，少佐升麻，欲下先升，枳壳即能运化气机，又能监制诸药之腻，用意即在寓通于补。又如玉女煎（生石膏、熟地、冬、知母、牛膝）为白虎之权变方，针对火炎灼阴或阴伤火炎之证，熟地、麦冬配石膏、知母，旨在寓滋于清、邪正兼顾，于少阴不足、阳明有余之证最为相宜。他如列于因阵的决津煎（当归、泽泻、牛膝、肉桂、熟地、乌药），乃“用补为泻之神剂”，其“以水济水”，治妇人血虚经滞，“若江河一决而积垢皆去”。《外科证治全书》卷二“误吞类”载，有一小孩误将铁钉吞入喉间，剧痛难忍，命在旦夕。景岳忆本草有“针畏朴硝”之说，觉悟得一方：用活磁石一钱，朴硝二钱，并研为末，令以熬熟猪油加蜜和调药末，嘱小儿服之。显日，小儿解下一物，药护其外，钉在其中，苦痛若失。硝非磁石不能使药附钉，磁石非硝不能逐钉速出，非油无以润，非蜜未必吞。四药相辅相成，共同为力。景岳选方用药之灵活堪为后世效法。 景岳的用药理论、用药特色搏大精深，以上所述，难免挂一漏万。景岳谓：“学者能会仲景之意，则亦今之仲景也，又何必以仲景之方为拘泥哉！”如果我们以同样的态度，去理解景岳组方用药的法度，也是最恰当不过的了。 |
|
|
