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全世界接受大型非心脏手术的成年患者人数正在增加，包括有更多共病、出血和血栓事件风险增加的老年患者。尽管围手术期出血是一种重要的并发症，会导致发病率和死亡率升高，但很少有人研究过预防出血的方法。 氨甲环酸（tranexamic acid）是一种赖氨酸类似物，与纤维蛋白上的赖氨酸残基竞争与纤溶酶原的结合，抑制纤溶酶与纤维蛋白的相互作用，从而防止纤维蛋白凝块的溶解。在涉及创伤患者或产后出血患者的随机试验中，氨甲环酸已被证明可降低出血导致死亡的风险，但在非心脏手术中的净获益尚不确定。尽管快速止血可降低手术出血并发症的发生率，但氨甲环酸的作用机制也可能增加血栓形成的风险。因此，在非心脏手术中需要阐明其益处（减少出血）和风险（血栓事件）。 加拿大人口健康研究所的Devereaux等近期报告了围手术期缺血评估-3（Perioperative Ischemic Evaluation–3, POISE-3）试验的结果，其中9535名心血管风险增加且计划接受非心脏手术的患者，被随机分配在手术开始和结束时接受氨甲环酸（1g静脉推注）或安慰剂。在30天时，氨甲环酸组的复合出血结局（危及生命的出血、大出血或重要器官出血）的发生率比安慰剂组低24%（9.1% vs. 11.7%）。 主要安全性结果是复合心血管结局：包括非心脏手术后心肌损伤、非出血性卒中、外周动脉血栓形成和症状性近端静脉血栓栓塞。为了确定氨甲环酸在复合心血管结局方面的非劣效性，危险比的单侧97.5%置信区间（CI）上限必须低于1.125。在POISE-3试验中，未达到非劣效性；氨甲环酸组14.2%的患者和安慰剂组13.9%的患者发生了复合心血管结局事件（危险比，1.02；95% CI, 0.92~1.14；单侧97.5% CI上限，1.14；绝对差异，0.3个百分点；95% CI, −1.1~1.7）。 仔细考虑这些重要结果非常关键。首先，减少复合出血结局事件风险的明显益处（2.6个百分点的绝对差异，需要治疗的患者为38名）似乎是由大出血的发生率（氨甲环酸组为7.6%，安慰剂组为10.4%）决定的；在两组中，危及生命的出血发生率（分别为1.6%和1.7%）和重要器官出血的发生率（分别为0.3%和0.4%）均较低，且相近。使用的定义很重要。在之前研究阿司匹林在非心脏手术中应用的POISE-2试验中，大出血的严格定义被用作主要安全性结局，安慰剂组3.8%的患者发生了这一结局。在POISE-3试验中，安慰剂组11.7%的患者发生了复合出血结局事件。这一差异值得注意，因为通常根据绝对差异和需要治疗的患者数量做出治疗决策。 其次，尽管两个试验组的复合心血管结局发生率几乎相同，但未能证明主要安全性结局的非劣效性，可能是由于选择了严格的非劣效性界值。展望未来，在接受非心脏手术的患者中，我们如何权衡使用氨甲环酸的益处和风险？虽然对于复合心血管结局的各个组成部分可能没有明确的结论，但风险比的95% CI与高达14%的风险增加相一致。心血管事件风险高危患者（如既往冠状动脉支架植入者）的净获益需要进一步研究。 第三，由于一项荟萃分析显示，每天服用2 g以上氨甲环酸的患者癫痫发作风险增加，因此POISE-3研究人员排除了有癫痫发作史的患者。尽管发作频率较低，但的确氨甲环酸组有10名患者（0.2%）、安慰剂组有3名患者（0.1%）癫痫发作（危险比，3.35；95% CI，0.92-12.20）。因此，即使在如此低剂量的氨甲环酸下，癫痫发作的风险也可能需要被视为风险-获益平衡的一部分。 总的来说，POISE-3试验是非心脏手术的一个重大进步，因为它解决了患者和外科医生面临的一个根本问题——围手术期出血过多。氨甲环酸可有效降低非心脏手术患者出血事件的发生率和严重程度。虽然该试验无法证明复合心血管结局的非劣效性，但组间差异很小。像所有的预防性治疗一样，必须权衡利弊。氨甲环酸的净临床益处应该是患者特异性的，也就是说，它对出血风险增加的患者是值得的，但对心血管不良事件风险高的患者是有害的。 |
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