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小青龙汤条文,解开或然证之谜

 謙豐道 2022-08-08 发布于广西

寒表不解,

心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)

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我曾经认为小青龙汤证见于慢性支气管炎(简称慢支)急性发作期,但慢支不能完整解释条文所有症状,尤其是或然证。

纵观小青龙汤证条文,绝不是一般的普通疾病,因为症状涉及多个功能系统,其病一定是大病、久病。

基于此,推测本条描述的疾病极有可能是肺源性心脏病(简称肺心病)伴有心衰

我们知道,对于肺心病而言,心衰最为常见的原因是上呼吸道感染(简称上感),因为上感而诱发,这也符合传统观念外邪引发内饮的理论。

条文的“伤寒表不解”即是上呼吸道感染之类的外感病,“发热而咳”应该是上呼吸道感染的症状。右心衰可以导致胃肠道瘀血,引起食欲不振、恶心呕吐,这样,“干呕”也找到了原因。

胃部瘀血导致胃蠕动缓慢,可能有胃液潴留,这是“心下有水气”的答案吗?恐非如此!表达胃液潴留的经方术语应该是心下痰饮才是!痰饮≠水气。

我们知道右心衰可以出现水肿,严重者并不限于下肢,还会蔓延到腹壁,当水肿蔓延到高位腹壁,也就是“心下”的位置,这难道不就是“心下有水气”吗?

也就是说,“心下有水气”是高位腹壁水肿的表现,不是病机术语,而是实实在在可见可及的阳性体征!

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再看或然证。“或渴”,因为胃肠道瘀血而饮食减少,患者存在脱水,脱水达到一定程度,可以表现为口渴。

“或利”,这是肠道瘀血导致的吸收不良表现,严重者还可以出现蛋白丢失性肠病,主要表现为腹泻和明显的低蛋白血症。

“或噎”,我们知道,食管行走在心脏的后面。当肺心病心脏肥大时,对食管造成一定的压迫,影响食物的通行,从而表现为噎膈,这并非食管炎之类的食管本身疾病。

“或小便不利,少腹满”,这两个症状合在一起出现,乍看似乎是尿潴留的表现。


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右心衰可以导致肾脏瘀血,尿液生成减少,从而“小便不利”,而小便减少的情况下出现尿潴留,概率并不大。

肺心病心衰严重者可以出现腹水,心衰时通常采取半卧位或坐位,腹水因重力而流向下腹部,表现为下腹部膨满,这样理解“少腹满”似乎较尿潴留更为贴切。

但这两个症状一直连在一起,则真的不能排除尿潴留,尤其是使用麻黄时,其抗胆碱作用容易导致尿潴留,特别是男性前列腺肥大的患者更容易发生。

“或喘”,这是心衰缺氧导致的呼吸困难,而非支气管哮喘。

总之,或然证是小青龙汤条文的解读难点,从肺心病合并心衰的角度来看,可以顺畅地给予解释。

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