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临床实例 护士小朱患有桥本氏甲状腺炎（甲功正常），结婚三年一直没怀孕。最近感觉全身乏力、没有食欲，一检查果然是怀孕了。这天下午，小朱拿着刚做的甲功报告让笔者帮着看看。 报告显示：TPOAb、TGAb均显著高于正常，FT3是4.3（正常范围3.1～6.8pmol/L）、FT4是14.6（正常范围12～22pmol/L）、TSH是4.12（正常范围0.27～4.20uIU/ml）均在正常范围以内。 笔者告诉她，根据甲功检查结果，符合“妊娠期甲减”。小朱有些不解：我的甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）明明是正常的，怎么能说是“甲减”呢？本文就来科普一下妊娠期甲减的诊断问题。 “妊娠期甲减”的诊断标准与普通人不同 随着妊娠的生理变化，孕妇甲状腺功能也随之发生改变。妊娠早期，孕妇体内绒毛膜促性腺激素（hCG）分泌明显增加，hCG有类似TSH样的作用，可以刺激甲状腺激素分泌，而增高的甲状腺激素又反馈性地抑制TSH，致使TSH水平轻度降低。 由此可知，孕妇甲状腺功能的正常参考范围与普通人群不同，孕妇需采用妊娠期特异的TSH正常参考值范围，诊断妊娠期（尤其是“妊娠早期”）甲减的TSH水平要低于普通人群。 我国以前采用的是美国甲状腺学会（ATA）2011版《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》制定的诊断标准，妊娠早、中、晚3期的特异性TSH正常值分别是：妊娠早期TSH水平0.1～2.5mU/L，妊娠中期为0.2～3.0mU/L、妊娠晚期为0.3～3.0mU/L。如果妊娠早期TSH＞2.5mU/L，或妊娠中、晚期TSH＞3.0mU/L，同时伴FT4小于妊娠期参考值下限，应考虑为妊娠期临床甲减；当TSH＞10mU/L时，不管有无FT4的下降，都应诊断为临床甲减。 然而，近几年国内越来越多的证据表明，孕早期TSH用2.5mIU/L作为参考值上限可能会导致甲减的过度诊断，给孕妇增加不必要的心理负担，因此，2018年中华医学会内分泌学分会（CSE）新发布的指南中，将妊娠期TSH上限调整为4.0mIU/L，诊断标准如下： 1）妊娠期临床甲减：TSH＞妊娠期特异参考值上限（4.0mIU/L），FT4＜妊娠期参考值下限。 2）妊娠期亚临床甲减：TSH＞妊娠期特异参考值上限（4.0mIU/L），FT4在正常范围以内。 我们知道，一般人TSH正常范围在0.24～4.20mIU/L之间。该孕妇TSH为4.12mIU/L，这个值对普通人属于正常范围，但对孕妇则有些偏高（孕早期TSH应小于2.5mIU/L），说明她存在甲状腺功能减低。 “孕妇甲减”缘何易漏诊？ “孕妇甲减”之所以常常被临床漏诊，除了对“妊娠期甲减”的诊断尺度把握不当之外，与“甲减”症状缺乏特异性也有很大关系。 甲减常常表现为乏力、嗜睡、怕冷、腹胀、便秘、颜面虚肿、记忆力减退、反应迟钝、心情低落等等，这些症状与怀孕的一些症状颇为相似，因此，如果不做甲功筛查，孕妇甲减常常被漏诊。 综合上述，妊娠期甲减的诊断标准与普通人群不同，症状表现缺乏特异性，对此，一定要有充分的认识。如果对此缺乏了解，机械照搬普通人群甲减的诊断标准，势必会造成许多妊娠期甲减患者被漏诊。 |
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