四逆散之辨与变

四逆散之辨与变

李 冀， 刘宇洲， 李 岩， 胡晓阳*

四逆散为《伤寒论》之经方， 出自 辨少阴病脉证并治篇。 经云: “少阴病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 ［1，2］ ”四逆散作为疏肝理脾， 调畅气机的基础方， 因临床之需， 而衍化出多首时方。 方中药物配伍之析， 不惟君臣佐使一端， 然君臣佐使之法多为后世能遵， 盖其道简， 其理易。 除君臣佐使之外， 当有性味配伍之法、五脏用药之法、七情合和之法、去性存用之法、升降相因之法等。 大凡依君臣佐使之法，论方者， “焉可离乎药力 哉?” 而“药力 之衡”当循“药力 判定公式 ［3］ ”之理念， 大凡“药力”论者， 亦当明辨方中“君效”之内涵， 临证方能灵活遣药， 应手拟方。 临证之时， 组方之法， 其意博， 其理奥， 惟从病机切入， 依传病之深浅， 灵活组方用药。 本文着重阐述四逆散和其加减变化所得之逍遥散、柴胡疏肝散和血府逐瘀汤。据证变化四逆散君药及其药物配伍， 方能应对不同病机之气、血之变， 感悟用 方之法， 惟不以 抱令守律， 盖“方无至方， 方以 效论， ”用方之精， 是谓变也。

1 四逆散之辨

四逆之本意为四肢厥冷， 《伤寒论》中论述厥为阴阳气不相顺接， 厥者， 手足逆冷者是也。 故原书言四 逆散所治之病机为“阴阳气不相顺接”。 遂使学者对其主治高见纷纭， 择其要者有三: 热厥论， 谓其证本属邪传少阴， 阳气郁而所致之的热厥轻证。枢机论， 认为此四逆为少阴枢机不利， 小柴胡汤乃为调理少阳枢机之方， 四逆散则为调理少阴枢机之方， 三阳之枢为少阳， 三阴之枢为少阴 ［4］ ， 小柴胡汤与四逆散方义同， 皆为扶正祛邪， 和解表里。 阳郁论， 四逆散为宣通气血之方， 兼能解除痰食湿热诸郁。此外， 诸多医家认为本证: 一是外邪入里之证， 二是四肢厥逆兼有不同或然证， 三是病性以实证为主， 气血不通为主要病机。 汉之以降， 四逆散之临证运用代有拓展， 不唯拘条文一端。 学者对四逆散为调和肝脾基础方之议颇为首肯。 张璐《伤寒缵论· 卷上》认为本方“清理脾胃， 而散阴份之热滞 ［5］ ”， 此时病机已有脾胃瘀滞内涵， 虽为散阴分之热滞， 但病位明确为脾胃之所。 其后， 秦之祯《伤寒大白》则谓本方“疏通肝胆血脉， 调和胃家中气， 清热”，秦氏明确提出此方调和胃家中气， 兼有清热之功。 徐彬《伤寒原方发明· 少阴后篇》言四逆散“清热和解”。 之后， 尤在泾在《伤寒贯珠集》云: “曰四逆者， 因其所治之病而命之名耳， 而其制方大意， 亦与小柴胡相似……故用药亦分气血之殊， 而其辅正逐邪，和解表里， 则两方如一方也 ［6］ 。” 四逆散和小柴胡汤虽然药物组成有别， 但二者均为和解之方。 近代医家秦伯未言四逆散疏肝理脾， 调气祛滞， 遂使四逆散具调和肝脾方之功的认识更显明晰。四逆散主调和肝脾， 因脾与肝之关系最为密切， 《金匮要略》 言“见肝之病知肝传脾。 ［7］ ”中医之气与血分别和脾与肝相关。 方中芍药与枳实配合调和气血; 正气稍弱， 邪气侵袭肌表， 尚未入里， 柴胡透邪外出， 升阳疏肝， 枳实配柴胡升降相因， 恰合枢机之道。 程应旄《伤寒论后条辨》 云: “升清降浊兼有益阴， 然大旨 只在疏扶阳之滞”， 以此明示， 柴胡与枳实两者分治表里， 甘草益脾和中。 四药配伍， 使气血调畅， 四逆自愈。

四逆散由芍药甘草汤合枳实芍药散加舒表透邪的柴胡构成。四逆散中君效之药， 芍药与枳实， 与《金匮要略· 妇人产后病》中治疗妇人产后腹痛之枳实芍药散药物组成、用量之比一致， 枳实与芍药相合调和气血。 妇人产后腹痛， 心烦， 心下有胀闷之感， 辗转不能入睡， 是气结血凝， 气血郁滞而致腹痛。 方中枳实烧黑减其破气散结， 合芍药入血和血， 则郁散气顺， 血随气畅。 二方均为调和气血之剂， 四逆散因与透散之柴胡为伍， 故偏于表里同治而枳实芍药散则偏于治里。 四逆散中君效之药， 亦可为芍药与甘草， 与《伤寒论》 中 的 经典方剂芍药甘草汤药物组成、 比例 相类 ［8］ ， “若厥愈， 足温者， 更作芍药甘草汤与之， 其脚即伸。” 芍药甘草汤为解痉止痛之良方， 白芍养血敛阴， 柔肝缓急， 甘草补脾益气， 缓急止痛， 二者合用， 酸甘化阴， 滋阴养血， 柔肝缓急， 解痉止痛。 《症因脉治》云: “戊己汤， 治血虚腹痛。 ［9］ ” 《血证论》谓: “甲己化土汤， 从肝脾治失血 ［10］ 。” 此二者为芍药甘草汤异名同药之方， 皆据二者之名， 可知其所治之证同中有异。 甲己化土汤中白芍甘草之比为 5∶ 3， 戊己汤中白芍甘草之比为 1 ∶ 1 ［11］ ， 药量不同， 则方之效异也。

四逆散之主证从四肢厥逆衍变为肝脾不和， 证异而方同。 临证之时应以常衡变， 所谓: 常以制变， 变以贞常。 常法可制约变法， 使变化而不离其宗; 变法可显常法， 使变化而有迹可循。 明四逆散之证治根本， 则能以方之不变应证之变化也。 悟何时为变，何时不变， 能知常以迎变， 要变以应常， 不惟求变而变， 正所谓“方之用， 变也”。 然四逆散之加减变化， 改变君效药物之配比，甚至改变配伍， 全依主病病机之变化; 不可不辨主证， 固守一方，不为变通， 方中君效之药依病机变化加减进退的法则， 实乃“方之用， 变也”之真谛。

2 四逆散之变

2． 1 逍遥散

四逆散为调和肝脾之基础方， 原方去枳实， 加茯苓、白术健运中州， 有扶土兼养木之意; 加之当归与原方芍药、柴胡，三者合用， 补血活血， 疏肝养肝， 使肝气调达， 尤适肝体阴用阳之性; 再加薄荷、煨姜， 取二者辛散轻清之性， 调畅气机。 由此观之，逍遥散用药之法仍为调和肝脾之法。 与四逆散之不同为健脾疏肝之力更强。 逍遥散出自《太平惠民和剂局方》， 逍遥， 《说文解字》同“消摇”， 《庄子· 逍遥游》云: “如阳动冰消， 虽耗不竭其本，舟行水摇， 虽动不伤其内 ［12］ ”。 古人名此方为逍遥二字， 取其消散气郁， 摇动血郁， 皆无伤正气。 逍遥散主证为肝郁脾虚血弱证，即肝气郁滞， 脾弱失运， 血虚失养， 三者互为因果， 遂立疏肝、 健脾、养血之法。 临证之时当依肝郁、脾弱、血虚孰轻孰重， 而定君、臣、佐之序。 方中， 柴胡、当归、白芍、茯苓、白术用量均等， 拟诫今人不必唯求原方何者为君， 何为臣、何为佐。 是故， 本方君药者，当据证以辨肝郁、血虚、脾弱孰轻孰重， 以定柴芍、归芍、苓术何为方中之君效药。 若以肝郁为主证， 则重用疏肝理气之品， 以柴胡，白芍为君效之药， 佐补脾养血之品。 若以脾虚为主， 则应重用健脾和胃之品， 以白术， 茯苓为君效之药， 脾气虚者， 以白术为主， 脾虚湿盛者， 以茯苓为重， 余量是证而定疏肝与养血之轻重。 若以血弱为主， 则重用补血活血之品， 以当归， 芍药为君效之药， 辅以补脾疏肝之品。

2． 2 柴胡疏肝散

柴胡疏肝散源自 明叶文龄所撰《医学统旨 》，此方是四逆散以枳壳易枳实加香附、 川芎、 陈皮， 为疏肝解郁理气、和血止痛之代表方。 《景岳全书· 古方八阵》载柴胡疏肝散'治胁肋疼痛， 寒热往来。' 四逆散原方偏于调和肝脾， 调畅气机，加入川芎活血且为血中气药与枳壳、香附、陈皮等行气药相辅相成， 故柴胡疏肝散较之四逆散， 辛散行气之药力更强， 取其' 辛散开郁' 之意。 柴胡疏肝散之病机为肝气不舒， 《内经》所述: “木郁达之”， 所以方中重用 柴胡， 条达肝气以疏郁结。 《血证论》 道:“白芍， 益荣血以养肝” ［10］ ， 故养肝宜用芍药。 柴胡得芍药则不至升散太过而伤阴; 香附， 枳壳以理气滞， 提高行气解郁之效。 如《血证论· 吐血》言: “气为血之帅， 血随之而运行， 血为气之首，气得之而静谧。 ［10］ ”若以肝气不舒为主症， 则应疏肝理气， 以柴胡、川芎、枳壳条达肝气; 若以腹痛、胁肋疼痛为主证， 则应缓急止痛， 在疏肝理气的基础上加大芍药、甘草的用量， 以芍药甘草汤之药力， 加之疏肝行气之品， 标本兼治。 柴胡疏肝散虽为四逆散加味， 但药物配伍、药量均已变化， 使其调和肝脾成为疏肝解郁之方 ［13］ 。

2． 3 血府逐瘀汤

王清任根据气血的关系， 以四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝所创立之血府逐瘀汤， 为活血祛瘀、行气止痛的代表方， 用其治疗兼有气滞的胸中血府血瘀证。 故治当以桃红四物汤活血祛瘀为主， 兼以四逆散调畅气机。 四逆散之调和肝脾本质为调节气与血的关系， 气之与血相互依存、 相互为用。 《内 经》云:“气如橐龠， 血如波澜， 气为血行， 血为气配， 气能生血， 血能和气。”一气周流， 则体泰康健。 《素问· 五脏生成》 道: “气行乃血流”。 张景岳云: “夫血因气逆， 必须先理其气， 气行则血无不行也。”桃红四物汤由四物汤加桃仁、红花而成， 桃仁红花活血破血力量较强， 加之四物汤补血活血。 经云: “心生血， 肝藏血。” 故凡生血者， 当求之于心， 调血者， 当求之于肝也。 桃红四物汤乃调血之专剂， 兼以四逆散疏肝理气， 牛膝祛瘀血， 通血脉， 引瘀血下行， 桔梗开宣肺气， 与枳壳配伍一升一降， 宽胸行气， 使气行则血行。 如此配伍， 四逆散加强了桃红四物汤的活血化瘀之效。 血府逐瘀汤证以瘀血为主， 当取桃仁红花为君效药， 以活血化瘀， 佐行气之品助君效之力; 若以血虚为主， 则应以地黄、芍药、当归为君效药， 以和血补血， 佐活血化瘀之品使瘀去新生; 若以气滞为主，则应以柴胡、枳壳、川芎为君效药， 以行气活血， 佐桔梗、牛膝以助气化。

3 小结

方之所化， 何以为变? 盖以其所治之证异而方异也。 方中君药或君效药为一方之主旋律， 张元素强调: “力大者为君。” 根据吾师所创之“药力判定公式”即“药力 = 药性 + 药量 + 配伍 + 剂量 + 用法 + 体质 + ……”， 可知药力是药物在方剂之中作用的一种度量。 此公式是通过线性的思维方式对非线性的方剂配伍核心理论的一种表达 ［6］ 。 方中君药的药力影响因素众多， 方剂中君药为针对主证或主病起主要治疗作用的药物， 此即“君效者，方之精也。”四逆散仅由四味药物组成， 原方四药等量， 但临证运用时不是一成不变的， 所谓方无定方。 当权衡证之主次， 取法于经方， 但应“师其法而不泥其方”。 其后世医家能根据不同的病情， 增减药物的剂量， 改变药物的配伍关系， 转化方中君药之所属， 而所论之由四逆散而变化出逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等例证。 四逆散及其类方的君药或君效药或君效配伍组合不同，则主治功用亦随之而变。 师言: “方效之于法， 异曲同工， 其玄机于配伍， 配伍之宗焉可离乎药力哉! ” 临证之初， 切不可拘泥于教条， 脱离临床。 师言: “医之道， 悟也， 方之用， 变也。”