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李士懋:如何用中医,治疗这7种西医病名疾病

 善德rbgs91lsju 2022-08-09 发表于四川

中医书友会第3237期

每天一期,陪伴中医人成长

I导读中西医结合是现代中医临床的发展趋势,然而在此当中,稳健的中医疗效的发挥,仍需严格遵循中医辨证理论。李老、田老是中医临床大家,本文两位老师从临床实战角度,结合丰富的临证经验见解与精彩绝伦的病案分享,深入讲述了中医治疗几种西医难治病的临床体会,故而推荐。

—本文约8000字,预计阅读20分钟—

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几种西医病中医治疗体会
作者/李士懋、田淑霄
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李士懋,1936~2015年,国医大师,博士生导师;河北省名中医。

田淑霄1936~2013年,中医学院教授,博士生导师,河北省名中医。

合作出版专著:《脉学心悟》、《温病求索》、《濒湖脉学解索》、《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》、《中医临证一得集》、《李士懋、田淑霄脉学心得》、《汗法临证发微》

我在临床中有个体会,要想取得满意的临床效果,必须严格遵循中医辨证理论。

而且辨证中,要特别重视“脉”诊。我认为在辨证中,“脉诊”起很重要的作用。比如一个头痛症状。没有其他兼症,就得依脉辨证。所以说“脉”诊在辨证中起绝对的诊断意义

西医诊断出的一些疾病,也一定要在中医辨证的基础上进行治疗,不能对号入座。否则便会取消中医的精华,取消中医的灵魂,导致废医存药的老路

一、心源性休克

休克属于中医闭、脱的范畴。有热邪闭郁而成,有真气外越而致。而心源性休克一般都属于真气脱越的脱证。笔者治疗此证,一般用山茱萸40〜60g,浓煎频服

山茱萸,《雷公炮炙论》云:“壮元气,秘精。”《名医别录》曰:“强阴益精,安五脏,通九窍。”《中药大辞典》谓,“补肝肾,涩精气,固虚脱。”张锡纯对山茱萸阐述的更清楚一些。他说:“山茱萸大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。”

山茱萸,何以能治疗脱症,张锡纯又说:“凡元气之脱,皆脱在肝。元气本在其位,因肝疏泄大过,真气不能内藏,而浮越于外,于是形成脱证。”

综上所述,山茱萸补肝肾,壮元气,味酸能敛,能收敛肝之疏泄,使肝之疏泄归于正常,元气能复安于其位。脱证于是得以治疗。

张锡纯不但提岀如上理论,而且在临床实践中大量应用。他在《医学衷中参西录·山茱萸药解》之下,共附了18个病例。除腿痛、腹痛、咯血及盗汗等7例外,其余11例都属于真气外越脱证例。

这11个病的症状大致相同。表现通身冷汗,四肢逆冷,心中怔忡,摇摇不支,喘逆气息不续,言语错乱,或呼之不应,神志明显改变,甚至出现身躯后挺,不露目睛等抽风症状,脉象无根,或若有若无。

这些表现属于真气外越脱证范畴,而心源性休克的表现和这些症状基本符合。所以我根据张锡纯的这一理论,救治心源性休克,常用山茱萸浓煎频服,取得理想疗效。

验案举例

除中西医结合抢救病例外,仅就其中两例单独使用山茱萸救治成功者,简要介绍如下:

  • 例一

严某,女,67岁。1977年5月12日患心肌梗死合并心源性休克

心电图提示后侧壁广泛心肌梗死。当时血压40-20/20-0mmHg。当时病情非常危重。开始是西医抢救,应用多巴胺、激素、能量合剂、抗感染药物等治疗。但因血压过低,血管充盈差,而且存在栓子,输液困难而停止治疗,家属在无望的情况下,邀余诊治。

现状:端坐呼吸,大汗淋漓,头发如洗,面赤如妆而浮艳无根脉呈关格(阳脉大、尺脉欲绝),舌光绛而干缩

此证乃阴竭于下,阳越于上

急用山茱萸45g浓煎频服。下午即开始服,至晚上血压开始上升。连用2天,共用山茱萸120g。血压升至90-110/50-70mmHg。

2天后,病情稳定,面色收敛,喘大减,可平卧,阳脉收敛,尺脉略复。

至第5天,又出现呼吸困难,胸闷痛,脉两关弦劲。随改用瓜蒌薤白合血府逐瘀汤以活血宣痹。

至第8天拍片,心包积液并胸腔积液(可能由于休克后,血管通透性増强,液体渗出而形成)。后又改用养阴佐以活血之品,调理月余,病情稳定。

出院时心电图提示:II、III及V5、V6导联遗留小Q波。

  • 例二

匡某,女,84岁,社员。1981年3月5日初诊。脉参差不齐,强弱不等。心电图提示心房纤颤,血压50/30mmHg,半身不遂,两侧瞳孔缩小。诊为心房纤颤,心源性休克合并脑栓塞

另外见症:喘欲脱,不能平卧,面赤如妆,喘愈重,见面色愈娇艳,独头动摇,汗出如珠,背部自觉灼热如焚,心中摇揺不支,烦躁欲死,脉呈关格,关弦劲而尺微,舌质绛而苔少

此为肝肾阴虚、阴竭阳越而动风

予山茱萸60g,浓煎频服。

当日晚上已觉安静,次日喘减,面红见敛,脉已稍缓而律已整,血压升至80/50mmHg。于3月8日凌晨两点,扶坐吃药,突然双目上吊,身躯后挺,牙关紧闭,口唇青紫,四肢厥冷,冷汗淋漓,脉转沉弱。

此阴阳俱衰,虚风内动。用山茱萸30g,人参15g,龙骨、牡蛎各18g,连用2剂,诸症渐平,精神好转,已能食。已后用养阴益气药2个多月,半身不遂终未完全恢复。

按:

上述两例均为心源性休克。因心主神明又主血脉,心虚不能推动血脉运行,致血脉不充,脏腑失去阴血滋养而厥脱。正如《素问·灵兰秘典论》所说:“主不明则十二官危”,使道闭塞而不通。

从中医脱证的类型来分,均属阴竭于下,阳越于上的阴脱证。《素问·阴阳应象大论》说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”阴竭阳越表现为面红如妆,喘促大汗,心摇摇不支,脉阳旺而阴弱

治疗宜滋养阴血,敛其浮

山茱萸既能滋养肝肾之阴,尤善敛其浮阳,用于阴竭阳越者,正相宜。但对于气脱、阳脱及阴阳俱脱者,因山茱萸回阳益气作用较差,尚须配伍参附之类药物较妥

据上述理论和本人经验,我们进行过山茱萸抗日本大耳兔失血性休克实验研究。从第1次实验结果可见,静脉推注山茱萸注射液,有迅速而明显升髙血压的作用;第2次实脸结果表明,山茱萸注射液抗休克作用,不是通过周围血管收缩使外周阻力增高来实现,而是与提高心肌张力、增加心搏出量有直接关系。

值得注意的是,当给山茱萸后心肌张力増强时,心率并未增快;相反,较给药前略有降低,呈正性肌力作用,负性频率作用;而且山茱萸对失血性休克状态下兔机体状况有明显的改善。

二、慢性肝炎

肝炎超过半年以上不愈,则进入慢性期。因慢性肝炎多肝郁的表现,所以一般多用疏肝理气、清肝、泄肝、柔肝;还结合应用一些西医药理研究证实抗病毒的板蓝根、虎杖、白花蛇舌草和降转氨酶的五味子(40~60g)。这些治法能取得一定的治疗效果,但仍有一部分病人久治不愈。

我认为这里有一个重要法则需要提出来,就是温肝阳、补肝气

“肾无泄法,肝无补法”虽有一定道理,但不是绝对的。我们平常补肝阴、肝血,临床常用;但补肝阳、益肝气的法则应用的比较少,这就造成了临床上的一些弊端。

为何补肝阳,益肝气?因为肝秉春升少阳之气,阳气始萌而未盛。

关于肝的论述,在《内经》中有很多。《素问·气交变大论》曰:东方生风,风生木,其德敷和,其化生荣,其政舒启。”肝能生发,能调达,主要有两方面因素:一是肝阴血的濡养,二是阳气的温煦。

肝木若失阳气温煦,则郁而不达,郁而不达则失其舒启敷和之性。肝用不足,肝不能疏泄,造成全身气机升降乖戻。所以,益肝气、复肝阳是治疗慢性肝炎的重要法则

叶大士曰:“治肝之法,无非治用治体。”余治肝气虚、肝阳不足而表现为肝用不足者,掌握如下指征

①症见头晕倦怠,精神不振,四肢酸困,胁肋胀痛,脘腹胀满,食欲不振,劳则加剧;

②面色㿠白,或晦滞,或萎黄;

③舌胖淡有齿痕,或淡暗,或淡红,即使不淡也不能红绛干敛,苔白滑、白腻、或腻而浮黄(此黄须浮无根,此种舌苔不能以热看,仍要温煦升发);

④脉弦、或弦数、或弦滑、或弦缓、或弦大、或弦细等沉取无力者;尤以左关沉取无力,皆作虚论。假如没有明显寒象,就是肝气虚;若出现恶寒肢冷的寒象,这就是肝阳虚。

上述见症,皆肝失温煦,清阳不升,疏泄不及所致。当以温煦升发少阳之法治之。临证之时,上述症状不必悉俱。只要脉沉取无力,尤以左关沉取无力,舌质较淡,又兼有头晕、无力、脘满胁胀等二三症,即可用之

此种肝郁,若用寒凉,则伐其始生之阳;若用开破,则耗其生生之气;若用阴柔,则扼其升发之性;皆非所宜。

临床因忽略其禀少阳春升之气而违其敷和之性,致久冶不愈者,并不罕见。温肝阳,益肝气是治疗慢性肝炎的重要法则,重要药物就是附子,用10-30克

重用附子的原因有四:

①附子为辛热之品,壮命门之火,强心阳,通行十二经,走而不守。肝胆少阳之气,得心肾阳气之助,则能敷和舒启,升发条达,故用附子温养肝阳。

②辛者可散,可行,从风木之性,“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之。”二附子味辛,使肝能散,复其疏泄条达之气,则为补的作用。

③肝阳不足,清阳不升,浊阴不降,反干于清阳之位。以附子之热,以散其阴浊寒凝。“离照当空,阴霾自散”。阳气充盛,阳气升发,浊阴自降,升降之序得复。

④补火生土。命门之火壮,脾胃能转输,能生发,肝之清阳亦能升发,故附子为一味重要药物。若寒象已显,自可放胆使用。若寒象不著时,可佐以栀子。

方剂配伍:附子、黄芪补肝阳、益肝气;茯苓、白术健脾;当归养血滋肝;淫羊藿、巴戟天填精益髓壮肾阳,为温助少阳之佳品;柴胡、生麦芽能升发少阳之气;有热,佐龙胆;有湿浊,伍苍术、陈皮、半夏、蔻仁、藿香;有瘀血,加桃仁、红花、赤芍,随症化裁。

验案举例

  • 例一

石市拖拉机配件厂工人。患肝炎,胁痛、腹胀、不欲食、疲倦等,久治不愈。

基本用上方,黄芪、附子各15g,服6剂,上述症状基本消失。

  • 例二

赵某,男,28岁,华北油田工人。患肝炎1年半,久治不愈。症见头昏无力,食欲不振,腹胀满,午后较甚,口苦黏腻,口渴咽干(湿邪阻遏,清阳不升,津不升布),右胁肋胀痛,劳则剧,忧郁寡欢,面色萎黄,脉弦滑,沉取软弱,苔厚中心黄,浮润而黄(此不作热看)。肝肋下2.5cm,脾肋下2.0cm,GPT850U(正常值100U以下),TTT(+++),ZnTT(++)、HBsAg阳性。

属肝阳不足,清阳不升,脾郁湿困。仍用上方,以苍术易白术,加紫苏梗、升麻,12剂后,头晕、腹胀、胁痛均减。复査肝GPT300U、TTT(+).ZnTT(+)。

原方加减,35剂后,症状基本消失,惟劳累后右胁肋尚觉胀痛。肝功两次复査正常,HBsAg阴性(-)。肝肋下1.0cm,脾肋下0.5cm。予逍遥丸调理2个月,恢复正常工作。

用上方治疗过一些病例,效果还是很不错的。前些时,有个山西病人,一次开了14剂药。二诊表面抗原由1:64降至1:32。表面抗原(澳抗)阳性,有的认为终身阳性。用上方亦能转阴。益肝气,补肝阳是治疗慢性肝炎的重要治疗法则。

三、再生障碍性贫血

再生障碍性贫血,临床上常见。这种病主要有三关:出血、贫血、感染。重度贫血表现:面色苍白,唇甲色淡,舌质淡,心慌,气短,头昏乏力,经常有出血,感染后会引起高热,这类病人除高热外,一般都表现为虚象。

所以过去我治疗这种病,都用益气养血,补肝益肾,有的加人参,甚至加些鹿茸,但没有一例见好。后来主要用清瘟败毒饮[犀角(代)一般不用]。

为何用清瘟败毒饮?因为这种病人有出血、皮肤瘀斑、出血点、脉洪大躁数。脉洪大躁数属阳。既然属阳,这种出血便是因热所致。

鉴于以前的教训,一改过去温补的办法而清热凉血活血之法。叶天士说:热入血分,直须凉血散血。

1、治再障,据脉诊用药

以上我从脉诊来考虑。这种病人往往血红蛋白很低,淡舌本来属于虚证,这里有个舍舌诊从脉诊的问题。个人体会“脉无假而舌有假”,故从脉不从舌。

古人所云:舍证从脉,舍脉从证。有人认为脉亦有假,但我认为脉没有假。只是存在对脉如何解释,如何认识的问题。

比如阳证可以出现迟,这种脉就不能当寒证来对待,而是由于阳热郁闭,气血凝滞,因而出现迟脉,所以,阳明病脉迟,还可以用大承气汤来治。

大承气汤是治热结,决不是治寒的。如《瘟病条辨·中焦篇》中还可以出现脉厥,也用大承气汤来治,脉沉细、脉涩、脉迟,甚至脉厥,这些都是阴脉。若邪热郁闭过甚,反而岀现这些阴脉,这种脉不是阴证,这种脉不能谓之舍,而是如何认识的问题。

虚症也可以岀现阳脉,阴虚的阳气浮越,气虚的不能固其位而浮越于外,这时出现洪大浮数,这些阳脉都是真气虚的表现。这些阳脉,不能谓之舍,而是如何解释,如何认识的问题。

而舌可以岀现假舌。脉诊的意义大,舌诊是第二位。我用清瘟败毒饮,清热凉血活血,治疗再生障碍性贫血,主要根据脉诊用药。

2、验案举例

  • 例一

赵某,机电学院学生,1989年12月初诊。已病几年,在河北廊坊住院治疗,无效,经实习学生介绍来诊。实验室检查:血红蛋白3g左右,红细胞100万/立方毫米,白细胞1000~2000/立方毫米,血小板2万/立方毫米。经常出血,每周均需输血以维持生命。

脉洪大而数,属阳症,用清温败毒饮加白茅根、槐花、紫草之类药物。石膏用40~60g,栀子、知母、黄芩用原方量。

服至1990年3月19日,血红蛋白113克/升,红细胞293万/立方毫米,白细胞6400/立方毫米,血小板5.3万/立方毫米,继续用上方。

1990年7月28日后检查血色素121克/升。白细胞4700/立方毫米。血小板13万/立方毫米。脉也逐渐缓和。

此后曾加入党参、黄芪、山茱萸、当归等补气血药,服3个月,血象不但没有改变,而且略有下降,效果不好。

1990年11月去补药,仍改服前方。到次年3月15日,血色素135克/升,白细胞5500/立方毫米,中性细胞50%,淋巴细胞50%,血小板10万/立方毫米。服中药半年后,全部症状完全消失,已返校学习。

  • 例二

刘某,女,铁路工人。1990年3月初诊。患再生障碍性贫血,出诊时刚输完900毫升血,实验室检查:血红蛋白55g克/升,白细胞3700/立方毫米,红细胞115万/立方毫米,血小板2.4万/立方毫米,不输血血红蛋白降到30克/升,每十几天左右就得输一次血。

脉洪大而数,苔黄而厚腻,故用清瘟败毒饮合清热化湿的甘露消毒丹,服至10月8日,查血红蛋白70克/升,白细胞4800/立方毫米,血小板5万/立方毫米,继续服药。

1991年4月24检查,血红蛋白130克/升,白细胞5000/立方毫米,网织红细胞7.4%,血小板15万/立方毫米,脱离输血已近1年,再生障碍性贫血引起的症状完全消失,脉已平和。

对这种病大半多用补,我以前也用补法,效果不好,我的体会是用清热凉血活血,效果比较理想。

本方也可用于血小板减少性紫癜,急性期效果比较好,半个月左右出血停止,皮肤出血点消失,血小板很快由5万/立方毫米上升到13万/立方毫米以上,本方对因热引起者效果比较好。

四、共济失调、帕金森病、高血压

这三种病,西医认为,没有共性。中医若论,就有了共性。诸风掉眩,皆属于肝,高血用之头晕,目眩属于风证;共济失调,走路蹒跚,属掉;帕金森病属风之表现,三者皆属于肝风证

对于这三种病,我突出用蜈蚣来治,治实风用蜈蚣20~60条,量小则效微或无效。虚风量不宜大,二三条足矣

蜈蚣熄风,本草中早有记载:

《本草纲目》谓其能治小儿惊痫、抽风、脐风;

《本草备要》云:“辛温有毒,入厥阴肝经,善走能散,治脐风、撮口、惊痫。”;

《医学衷中参西录》曰“蜈蚣味微辛,性微温,走窜之最速,内而脏腑外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之,其性尤善搜风,内治肝风萌动,癲癇,眩晕抽搐,小儿脐风;外治经络中风,口眼歪斜,手足麻木。”。

本人认为主要用于肝风,久病入络而唯有蜈蚣搜风剔络。实证较好,虚要加补益药。

基本方:蜈蚣一般用40条,生黄芪30~120g,僵蚕、全虫各10g,乳香9g,赤芍9g。

蜈蚣配黄芪,益气托药上达巅顶,且黄芪主大风,量小能升,量大能降,而熄大风,配僵蚕,全虫则熄风之力更雄,配赤芍、乳香开破气血之凝聚,助蜈蚣行窜搜风。有谓乳香能软化血管,可随症加减。

如肝热者,加龙胆草,栀子,牡丹皮;血虚者,加当归,川芎,白芍,熟地黄;阴虚者,加白芍,生地黄,女贞子,旱莲草;挟痰者,加陈皮,半夏,胆星,石菖蒲;脉弦劲者,加牛膝,石决明,牡蛎;脉沉细而弦急者,加白芍,山茱萸,龟板,鳖甲以柔肝平肝。

关于蜈蚣的毒性问题,我临床常用,甚至每方计量用至60条,亦从未见有毒性反应。1973年我曾以蜈蚣10条为粉,一次吞服,除有草腥味外,别无不适,头脑反觉清醒,1975年,曾试用以蜈蚣为主的静脉注射治疗癌症,因条件所限,先以身试药,以1:5蜈蚣液静脉滴注,连续3天,分别为30,60,100毫升,无任何毒性反应。可见蜈蚣毒性很小,恰如张锡纯所说,其性原无大毒。

关于用法问题,我们从来都以全蜈蚣入药,以大者,生者为佳。锡纯先生亦云:愚凡用蜈蚣治病,而必用全蜈蚣也

本方是俞伯龄所制,他是原北大文学教授,日本侵占北京后,就辞职闭门读医书,人称俞疯子,因用蜈蚣几百条以上而得名,我母患高血压,请俞伯龄之弟俞冠五诊治,基本用原方,四剂药即愈,血压一直正常。

验案举例

  • 例一

王某,女,34岁,司药,因进修考试落第,郁闷成疾,步履蹒跚,踉跄如醉,欲左反右欲前反后,常撞墙碰人。手抖动不能持物,进食时不能人口,常把饭菜送入耳目颊,生活难以自理。曾三次到北京某医院检查,认为是共济失调,但原因不明,服药很多,始终无效,反日渐沉重,焦急异常,1977年求治于余。

诊其脉弦细,证属肝血不足,肝阳化风,予蜈蚣10条,全虫9g,黄芪30g,僵蚕9g,川芎6g,当归12g,白芍12g,甘草6g,10剂后证稍减,后将蜈蚣增至20条,共服40余剂,后用逍遥丸调理月余,巩固疗效,至今生活工作正常。

  • 例二

安某,男,73岁,1980年5月13初诊。

手摇手颤,不能持物,已有半截,日趋加重,静时稍轻,努力克制,颤抖反而加剧。曾自服平肝熄风之剂未效,因颤抖而不能持脉,其子两手用力按压方可诊脉,两脉皆弦硬,苔薄腻。

证属肝阳上亢,挟痰化风,予蜈蚣40条,全虫9g,生芪60g,僵蚕12g,当归15g,赤芍12g,乳香9g,怀牛膝15g,陈皮8g,半夏9g,茯苓12g,石菖蒲7g,胆南星8g,郁金7g,连服7剂,风熄颤止,原有高血压亦平。随访3年未复发。

  • 例三

任某,男52岁,1976年10月7日初诊,患高血压已10年,头晕脑胀,烦躁易怒,口苦耳鸣,心悸腿软,脉弦数有力,舌暗红,苔少,面色紫红,血压180~210/100~120毫米汞柱。

证属肝阳化风,予蜈蚣40条,全蝎9g,僵蚕12g,生黄芪15g,乳香8g,怀牛膝15g,胆星草9g,牡丹皮12g,白芍15g,生石决明30g,女贞子15g,旱莲草15g,3剂后蜈蚣增至60条,再服4剂,症除,血压140/86毫米汞柱。后予六味地黄丸,连服3个月,以巩固疗效。至1979年底,血压一直正常。

高血压,肝风内动,脉弦。蜈蚣一般用40~60条,服6~8剂,血压可降至正常。

五、子宫功能性出血

中医治疗子宫功能性出血方法很多,比如有些报道用归脾汤,胶艾四物汤,确实疗效不错,临床也普遍应用。

对于这种病一般有一个法则:止血,澄源,复旧

初用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以复其归,形成治疗大出血证的止血,澄源,复旧三原则。

我讲的是活血化瘀的澄源方法,大出血时,理应止血,反而活血化瘀。这在病人家属也有心理负担,在医生来讲也害怕万一治坏。但本法张仲景的《金匮要略》中就有记载,《医林改错》也有少腹逐瘀汤治崩漏的记载。

血瘀型宫血的临床诊断要点,就是少腹疼痛,疼痛的程度愈重,瘀血的指征愈具备,用活血化瘀的方法愈放心

中医讲通则不痛,不通则痛,由于血瘀阻塞,血不循经,因而造成出血,这时假如我们用止血的办法只能加重其瘀滞,或者止不住,或者取效于一时,以后仍然大出血,这不是解决问题的办法,必须断然用活血化瘀之法,只要瘀血得行、得化,血能循经运行,出血自然得止。活血化瘀不但没有危险,反倒能达到止血的目的。

活血化瘀法用少腹逐瘀汤,可随症加减。如寒象重者,可再加温药,气虚者,可再加益气药,如对证,1~2剂血即止。

从理论上我知道,因瘀血能形成大出血,但临床实践开始,总是战战兢兢。

第一例是我刚毕业时在大庆油田治的一例病人,患者40多岁,出血很厉害,两侧棉裤都浸湿了,突出的症状是少腹疼痛,一阵拧痛,一阵出血。当即给了少腹逐瘀汤,吃了一剂,第二天则血止,后来治过很多这类病例。

少腹自觉寒凉,未必真有寒,瘀血阻塞,气机不能畅达,阳气不能温煦,因而出现少腹自觉寒凉,这种寒凉是瘀闭造成,并非真有寒。

假如少腹绵绵作痛,多因虚所致,本法不能用。

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