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前言：本期推送案例为云南省高级人民法院再审审查的一起机动车交通事故责任纠纷案件，云南省高级人民法院再审明确：根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。案涉部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除，保险公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。 格玛某木与和某明、中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司机动车交通事故责任纠纷一案 ——交通事故受害人的部分医疗费已由医保报销，实际侵权人的侵权责任是否因此而减轻或免除？ 案件索引 二审：云南省迪庆藏族自治州中级人民法院（2019）云34民终65号 再审：云南省高级人民法院（2020）云民申691号 裁判要旨 根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。案涉部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除，保险公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。 裁判全文 云南省高级人民法院 民 事 裁 定 书 （2020）云民申691号 再审申请人(一审被告、二审上诉人）：中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：格玛某木 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：和某明 再审申请人中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司因与被申请人格玛某木、和某明机动车交通事故责任纠纷一案，不服云南省迪庆藏族自治州中级人民法院（2019）云34民终65号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。 大地财保盘龙支公司申请再审。理由如下：1、被申请人格玛某木不能因侵权行为而从保险中获利，其所能获得的赔偿只能以其实际损失为限，应遵循损失补偿原则。被申请人格玛某木因交通事故两次住院治疗，其主张交通事故侵权损害赔偿全部医疗费93842.82元，但第二次住院医疗费29119.6元已由医保统筹及建档立卡报销26204.64元，其医疗费的实际损失是64723.22元。《社会保险法》第三十条第（二）款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”依此规定，在第三人侵权的情形下，基本医疗保险基金在发挥其救助功能之后，即取得了向侵权人的追偿权。但本案未通知医保部门参加诉讼，可能有损公共利益。同时，《侵权责任法》和《保险法》均以损失填补为原则，需要填补损失的程度将视实际损失大小而定，无损失则不填补。结合本案的案件事实，若赔偿数额高于实际损失，与损害赔偿的填补功能相悖，违反了“任何人不能从侵害行为中获利”的原则。 云南省高级人民法院经审查认为：本案争议焦点为医保已经报销的医疗费是否应从总医疗费中予以扣除的问题。和某明的侵权行为给格玛某木的人身造成损害，应承担向格玛某木赔偿医疗费、护理费等各项赔偿款的义务。大地财保盘龙支公司作为和某明所驾车辆承保机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险的保险公司，应由其在承保保险范围内予以赔偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。本案中部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除。大地财保盘龙支公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。再审申请人关于此问题的申请再审理由不能成立。 综上，大地财保盘龙支公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百九十五条第二款规定,裁定如下： 驳回中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司的再审申请。 |
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