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2022急性心力衰竭中国急诊管理指南重磅来袭，速来收藏！
急性心力衰竭（AHF）是常见急症，须快速诊断评估和紧急抢救治疗。绝大多数AHF患者不仅是在急诊科首诊和救治，且需在急诊科“全程化管理”。因此，中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会协同相关学会组织专家，编撰了《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》[1]（后简称为指南）。
指南重点突出了急诊对于AHF早期“救命-治病-纠正病理生理”的临床思维和工作方法，也提出了病情趋于稳定后的“药物转换-出院-随访”等全程化管理的建议，并对老年AHF、妊娠与围生期AHF等特殊临床情况进行了简述和管理推荐，内容全面且丰富。
为了方便同行们快速获取要点，我们撷取指南中的精华与各位共同学习。
首次医疗接触（FMC）即应启动评估、诊断（如心电图、血浆利钠肽检测）与无创监测（Ⅰ，C）。
低氧血症患者给予吸氧，呼吸困难明显者除非禁忌证可应用无创正压通气治疗（Ⅰ，B）。
建立静脉通路，根据患者血压、肺淤血等情况使用血管活性(扩张或收缩)药和(或)利尿剂，维持循环基本稳定（Ⅰ，C）。
尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）ICU的大中型医院或区域医疗中心（Ⅰ，C）。
迅速识别出AHF的致命性病因及促使心功能恶化的各种可逆性因素(如急性冠状动脉综合征（ACS）、高血压急症、严重心律失常、急性肺栓塞、急性机械性损伤、急性感染、心包压塞等)，并紧急处理（Ⅰ，C）。
AHF的诊断应具备3个要素：心衰的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（>诊断的界值）（Ⅰ，C）。
仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性诱因（Ⅰ，C）。
全面评估肺淤血、体循环淤血和（或）组织器官低灌注的表现（Ⅰ，C）。
常规进行血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）检查，辅助AHF诊断，有助于病情严重程度和预后的评估（Ⅰ，A）。
BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当（Ⅰ，A）。
常规检查心肌肌钙蛋白I/T（或高敏肌钙蛋白I/T）（Ⅰ，A）。
常规心电图、胸部X线检查（Ⅰ，C）。
常规动脉血气分析，明确呼吸衰竭诊断（Ⅰ，C）。
尽早（24~48h内）行超声心动图检查，明确心脏结构、运动与功能（Ⅰ，B）。
肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿、评价病情变化有重要价值（Ⅰ，A）。
常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素等），综合评估病情（Ⅰ，C）。
检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后（IIa，B）。
酌情检查降钙素原（PCT），D-二聚体，三碘甲状原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）等（IIa，C）。
酌情行冠状动脉造影（可疑ACS时）、肺动脉CT成像（可疑肺栓塞时）（IIa，C）。
LVEF降低（<40%）的心衰（HFrEF）。 LVEF保留（≥50%）的心衰（HFpEF）。
LVEF轻度降低（40%~49%）的心衰（HFmrEF）。
基线LVEF≤40%，再次测量时>40%，且较基线水平提高≥10%的射血分数改善的心衰（HFimpEF）。
AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速评估病情、指导治疗和判断预后（Ⅰ，C）。
根据不同收缩压的AHF临床分型有利于急诊确定血管扩张剂治疗和初步评估预后（Ⅰ，C）。
根据左心室射血分数（LVEF）的AHF临床分型有助于评价心衰机制，指导正性肌力药物的应用（IIa，C）。
严密监测患者的生命体征和SpO、肾功能、电解质等，反复评估患者的淤血证据和容量状态（Ⅰ，C）。 血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测（IIa，B）。 中心静脉压可不作为常规监测（IIb，B）。
氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO<90%或PaO<60mmHg）的患者（I，C）。
当常规氧疗（鼻导管和面罩）效果不满意时，除外禁忌证应尽早使用无创正压通气（NIPPV）（I，A）。
有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻至中度低氧型呼吸衰竭患者可应用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）（IIa，B）。
经积极治疗后病情仍持续恶化、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应及时气管插管，行有创机械通气（IPPV）（I，C）。
疑似心源性休克，尽早行超声心动图检查确定病因（I，A）。
ACS并发心源性休克，尽早实施冠脉再灌注治疗策略（I，A）。
心源性休克患者的容量状态须谨慎评估，并在治疗中观察病情变化（IIb，C）。
心排血量严重降低导致组织器官低灌注，可静脉使用正性肌力药（IIb，B）。
持续存在组织器官低灌注，可使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素（IIb，B）
可考虑使用短期循环支持装置治疗难治性心源性休克，或为治疗心源性休克的病因以及等待心脏移植争取机会（IIa，B）。
不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗心梗后心源性休克（III，A）。
有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂（I，A）。
有组织器官低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂（III，C）。
袢利尿剂是治疗AHF的一线药物（I，B）。
对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压的AHF患者，袢利尿剂首剂量可加倍（IIa，B）。
避免过度利尿，否则可能引起低血容量、急性肾损伤（AKI）与电解质紊乱如低钾血症等（III，C）。
应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗（I，B）。
血管升压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的AHF患者（IIa，B）。
血管扩张剂可降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF有效（I，B）。
收缩压<90mmHg或有症状性低血压的患者避免使用血管扩张剂（III，C）。
血管扩张剂在初始治疗时常选择静脉用药，根据血压变化等及时调整剂量直至症状缓解或收缩压降至110mmHg左右（IIa，C）。
避免过度降压，其与预后不良相关（III，C）。
静脉正性肌力药物可用于心排血量降低导致组织器官低灌注的LVEF降低的患者（IIa，B）。
在氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，可应用静脉正性肌力药物（IIb，C）。
正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺（III，C）。
使用静脉正性肌力药物时需要监测血压、心律（率）（I，C）。
无接受抗凝治疗史和无抗凝治疗禁忌证的AHF患者，应用低分子肝素以降低深静脉血栓和肺血栓栓塞风险（I，A）。
伴发房颤的AHF患者，除非有禁忌证，应接受维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药治疗（I，A）。
不伴房颤的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝药（IIb，B）。
不常规使用吗啡（III，A）。
吗啡可用于烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，小剂量缓慢静脉注射，注意个体化用药（IIb，C）。
AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，除外禁忌证可谨慎地静脉使用β受体阻滞剂（IIa，C）。
新发AHF或急性失代偿性心衰（ADHF）住院患者，在血流动力学稳定后即应起始使用沙库巴曲/缬沙坦治疗，简化管理流程（I，A）。
经住院治疗血流动力学稳定的AHF患者，窦性心律且心率≥75次/min，若暂时无法耐受β受体阻滞剂，可小剂量起始使用伊伐布雷定（IIa，B）。
不常规使用茶碱类药物（III，C）。
茶碱类药物可用于伴有支气管痉挛的AHF患者（IIb，C）。
超滤不宜代替袢利尿剂作为AHF的一线治疗（IIb，A）。
对于难治性容量负荷过重、利尿剂反应不佳患者，可行超滤治疗（IIa，A）。
对合并AKI、液体复苏无效的少尿患者，可行肾脏替代治疗（IIa，B）。
出现下列情况者可行肾脏替代治疗:严重高钾血症（K+≥6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH≤7.1）（IIa，C）。
AHF患者的血流动力学趋于稳定后，应及时将注射药物转换为有循证医学证据的口服药物（I，C）。
血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂的三联作为HFrEF的基础治疗，除非有禁忌证或患者不能耐受（I，A）。
除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的HFrEF患者无论是否患有糖尿病均应使用SGLT2抑制剂（I，A）。
AHF患者病情稳定、已口服有明确循证医学证据的药物，并制定了个体化的健康管理方案，可考虑出院（I，C）。
AHF患者出院后应早期随访探视，可降低30d再住院风险（I，B）。
LVEF减低的终末期或进展期心衰患者可尝试定期间歇静脉输注正性肌力药（IIb，A）。
老年AHF的诊断与评估应特别注意多病共存、多药合用以及老年综合征如衰弱等因素的影响（I，C）。
老年AHF的管理应强调个体化，以控制症状和改善生活质量为主要目标（I，B）。
高龄老年AHF患者行有创性诊疗措施需充分评估其获益与风险，谨慎实施（IIa，C）。
精简有潜在危险的或非必要用药可改善老年患者的临床照护以及提高其生活质量（I，A）。
妊娠与围生期AHF发病凶险，应建立多学科团队协同诊治（I，C）。
应紧急行心脏超声检查以诊断与评价妊娠与围生期AHF（I，B）。
妊娠期AHF患者需行胎心监护（I，C）。
妊娠期AHF的处理还应考虑到妊娠使心脏负担增大、药物对胎儿的影响以及必要时终止妊娠（IIa，B）。
避免使用具有致畸等不良作用的药物（III，C）。
