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讲师：著名中医实战家张玉林 整理编辑：灵兰小草 第八节课 课前答疑： 1、麻黄汤，瘦人用容易入睡不困难，应加点生津液的药，如麦冬、生地。 2、麻黄桂枝各半汤用量，大约是原方的三分之一。 3、半身出汗，是阴阳不平和。 4、古脉法，把28种归纳为13种，便于临床操作。 110. 太阳病，二日反躁，反熨其背，而大汗出。火热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语；十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，（十余日振栗自下利者，此为欲解也。）小便当数，而反不数，及不多。大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。 解： 从这一条开始讲用火法的禁忌。 太阳病，头痛脉浮项强恶寒，用桂枝汤麻黄汤大小青龙汤等五个方子。 反躁：代表里热重，依然可以用发汗，如果判断它传入阳明了，可以用清法。用白虎汤证，需要症状加脉象来判定。如果还是脉浮，出现躁，里热重，仍然可以用汗法泻出去。 应该是用汗法，但是反熨其背，而大汗出：古人把石头瓦片烧热了，裹上布，放在后背等处，但是只对寒邪很重的人。还有方法是在地方挖一个人能躺进去的坑，点着木头，把坑烧热，清出去火和灰，人进去加热。类似于北方的火炕。都是散寒发汗的方式，对于寒实重的，还不错。 火热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语：误用火法，大汗伤津液，伤阳，造成胃中水竭，感觉“火烧膛”，津液伤的很严重了，肯定出现躁烦，必发谵语，并不是阳明实热（用大小承气汤急下就可泄掉），而是虚热。这种如果用泻法，可能会要命的。 “火烧膛”，北方取暖，过去烧煤的炉子，供暖用煤烧的空间，炉膛，胃里边是热的，是烧得慌的。这种与胃酸的烧灼感不一样，是热，口干舌燥肯定也有。 故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，：上边出汗，下边不出汗，没有小便，反呕，胃阴不足，脉很细，跳得快，舌苔少，光滑的，也呕。 欲失溲：憋不住尿，随当尿裤。肾气不固，与前列腺增生都有关系。但是不一定尿出去，因为小便很少。欲失溲，说的是泌尿系感染的症状。其实就是尿频和尿急。类似于泌尿系感染。尿黄，骚味重。都是胃津液被伤。 足下恶风：没有气血的供养，冬天脚下凉，进屋半天不暖和。 大便硬：大肠中津液亏虚，没有水分去濡养。 十余日振栗自下利者，此为欲解也：过十余日没治，自己恢复，助其津液生成，最好的方式是喝粥，胃中水已经开始恢复，才能出现下利。大便有一点儿稀，小便当数，就是清长，但是不多。 大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也：解完大便，头有点儿疼，不是很疼，足心必热，谷气，正气，津液，气血就开始供应这些地方了。 111. 太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治。 解： 太阳病中风，同样要发汗，以火劫发汗，大汗火疗，艾灸。 邪风被火热：太阳中风和伤寒，不能理解为中风就是风邪引起的，伤寒就是寒引起的。风寒暑湿燥火，都可以互相结合。风燥结合伤津液更快。 血气流溢，失其常度：把正常运行给打破了。 两阳相熏灼，其身发黄：黄不是湿热的黄，是熏的那种黄。不是黄疸的黄。 阳盛则欲衄：鼻子出血，阳气重故也。不是身上阳气多，是阳气被调用到那里，短时间内过剩了。不是说总体的阳气多，是把阳气做了重新分布。该疏散的没疏散出去，是一种假的阳气胜。 阴虚则小便难：津液不足，拿什么生成小便？ 阴阳俱虚竭，身体则枯燥：阳盛是假的，津液少了，阴虚了，身体则枯燥。爬山回来，出一身汗，肉皮是塌陷的，枯燥的，是体内水分不够，脱水的人皮肤枯燥。阴阳俱虚竭就类似于现代医学的脱水。 但头汗出，剂颈而还：100和101条，都是虚症。 腹满微喘，口干咽烂：腹满微喘，都是气上冲导致的，用桂枝汤发其汗，或者误用下法，造成其气上冲，上升到肚子就是腹满，上冲到胸，就喘，口干没大便。 久则谵语，甚者至哕：到谵语病情就很重了， 手足躁扰，捻衣摸床：是昏迷前的状态。手抠着床边，问他干什么呢，他会说没干什么，自己干啥都不知道了，是昏迷的前兆。 112. 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 解： 伤寒脉浮，正常还是汗法。 医以火迫劫之：不能说方法是错了，用火也是为了取汗，但是火用的大了，不合适了，汗出太多了，亡阳。 参照64、65条 64. 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 65. 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 亡阳，必惊狂：大汗又亡阴液，又惊狂。 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方 桂枝三两 15g（去皮） 甘草二两 10g（炙） 生姜三两 15g（切） 牡蛎五两 25g（熬，味酸咸） 龙骨四两20g（味甘平） 大枣 12 枚（掰） 蜀漆三两 15g（洗去腥，味辛平，） 上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 龙骨牡蛎是镇惊安神的。 蜀漆是常山的苗，有很好的镇惊作用，还有点儿清热的作用。 大枣甘草都是固护胃阳的，固护胃阳也是在生津液，此方子还应该加上生津液的东西，所以去芍药是不对的，要加酸甘化阴的东西。那正好是芍药。 113. 形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者必谵语。弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。被火者必谵语。 解： 形作伤寒：伤寒条件四个，脉浮紧，浮紧产生的原因是气血跑到上面来，想把邪气通过发汗的方式鼓出去，汗出不去，表实闭合呢，所以脉紧。汗发出去以后才会脉浮缓。 其脉不弦紧而弱：此处脉不紧，就不是典型的伤寒，不但不紧，还表现比较弱。桂枝汤证，经常出汗的时候脉是弱的。形似伤寒，可能会有呕逆，身痛，无汗。我们猜测他当时是没汗，但是之前可能出过汗，要不然脉不会是弱的。 弱者必渴：吃饭也少，也不怎么爱喝水。脉弱必渴，或者汗者必渴。所以弱者必渴，说明他出过汗。 弱者发热，脉浮，解之当汗出愈：汗出不彻，也发汗了，但是发汗不够，还要用桂枝汤。我们要考虑还用桂枝汤发汗行不行？经不经得起发汗了？再给他发汗药小心点儿，需要医者判定和临床功底的。要不要用各半汤，越婢一汤？ 被火者必谵语：大汗亡阳后，造成胃中水劫，火势上攻，烧的晕晕乎乎。 参见21条 21.太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 114. 太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。 解： 太阳病，以火熏之，不得汗：本应该用汗法，但是没有发汗。 其人必躁：化为里热了，参照大青龙汤条文理解下。 到经不解，必清血：出血，下焦，以前讲热结膀胱的时候，津液亏虚泌尿系感染，可能出血。慢性泌尿系感染的都是偏瘦的，上点儿火儿都会引发慢性泌尿系感染，那种人是会出血的，痔疮大便出血。 名为火邪：火罐等用火的方式。 115. 脉浮，热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。 解： 脉浮，热甚：肯定不是阳明热，是太阳热，如果加上脉浮紧，就是汗法，用大青龙汤证。 而反灸之：部位不对，用的太过，大面积灸，方法就错了。 此为实，实以虚治：此为实，指的是“热甚”，这是一种实证，用虚治，艾灸对虚寒、寒湿效果好，既能驱寒，又能补虚，对湿热不行。汗法禁忌症的人，用艾灸原则上就错了。 热邪应该发散出去，没发出去，在体表积着，反而用艾灸在补虚和驱寒。 因火而动，必咽燥吐血：本身就有火，再艾灸加点儿火，就出现咽燥吐血。咽燥很常见，吐血只有当灼伤血络，咳嗽痰中带血。如果患者有支气管扩张，平时就是津液亏虚的，可能有整口痰是有血的，大量吐血，肺血管出血很少，一般是上消化道出血，见于溃疡病。上消化道大量出血是肝硬化。往往止血都止不住。手术旁边血管都糟了的，静脉都是曲张的，凝胶也止不住，要命的。所以在做艾灸也要问病史。 116. 微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也，欲自解者，必当先烦，烦乃自汗而解。何以知之？脉浮故知汗出解也。 解： 微数之脉，慎不可灸：微当小讲，脉有小，跳的又快，细数之脉，这一定是津液不足的，所谓阴虚，细数脉，偏阴虚的。慎不可灸！最容易误判成虚寒。 因火为邪：这个火，就是艾灸的火，是邪气，会造成烦逆。 追虚逐实：会加重虚损。虚的应该补，但是又给他损伤了。 血散脉中： 火气虽微，内攻有力：碰到寒湿的，加倍只有好处，但是对于上面那种人，火气内攻有力，造成焦骨伤筋，清燥救肺汤，表面说救的是肺燥，但是救肺燥能解决非常多的问题，比如说痿症，渐冻症，肌无力，及运动神经元病，拖神经病，跟燥有直接关系，与风和寒有关系，还有男性阳痿，治痿独取阳明，大剂量用黄芪，老师用续命汤，阳痿有人说是肾虚，有人说是肝郁，从肾虚讲的是多的，肝主筋，也是有依据的，但是效果都不好，这时候要从肺燥上来说，从发病原因上看，还有一句话，黄帝内经上说，肺热叶焦，发为痿，一定要考虑燥的问题。有个西药威哥，过去是治疗心脏病，后来发现对阳痿有效果，就是因为又改善血液循环的作用。焦骨伤筋，会出现燥。 血难复也： 脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也，欲自解者，必当先烦，烦乃自汗而解。何以知之？脉浮故知汗出解也。 病从腰以下，必重而痹：又沉重又疼痛，因火而盛，水火是相互依存的，下边的火被调到上面去了，腰以下，光剩下水，水湿就是沉重。 欲自解者，必当先烦：这种人当他的津液恢复以后，会先烦，振栗，津液恢复了。身体条件不错，或者调治以后，不要加重，是病愈过程中的暝眩反应。 117. 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 解： 烧针就是火针，用火针发其汗，治疗痤疮，疱疹，带状疱疹，30%遗留皮神经疼。非常 顽固，闪电样疼，不一定什么时候就疼一下，用营养神经的药没什么效果。有人不得不做皮神经节阻断术，就是把神经切断，这个病用火针效果很好。 针处被寒，核起而赤者：扎针的针眼儿起一个红肿热痛的大疙瘩，其实红肿热痛是一种感染，扎火针消毒不彻底。 必发奔豚，气从少腹上冲心者：描述奔豚的症状。扎个针，针眼儿感染为什么要发奔豚？在金匮要略中讲，有四个，皆发于惊恐，不是外界受到的惊吓，发奔豚是从内部受的惊恐，奔豚没有器质性改变，是一种自我感觉，气从少腹上冲心，有濒死的感觉，奔豚本身不会死人，但是他自己神经感觉的症状，发于内在惊恐。扎火针可能给吓一跳，看到烧红的针扎进去，不自主紧张。扎完了一看起个大疙瘩，害怕。 灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也：解救的方式，加热促进血液循环，炎症消散快点儿，桂枝加桂汤，是治奔豚专用方，桂枝还要加大一点儿。 此处抗感染更省事儿。 118. 火逆，烧针汗之，因烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 解： 火逆，烧针汗之。 烦躁：里热、惊恐。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤，有很好的镇惊安神作用。烦躁做噩梦的，惊恐的都可以用这个方子。 参见112条 112. 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 烦躁比惊狂要轻一点儿，或者两个方子可以通用。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝 15g 甘草 30g 牡蛎 30g（熬） 龙骨 30g 右为末，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。 119. 太阳伤寒者，加温针，必惊也。 解： 加温针：用这个方法取汗，但是没取出来，必惊狂。 参见112、111、116条 禁汗和禁火，现在遇到少，现在中医大夫不敢接感冒发烧的病，禁汗就用不上。老师讲这个是因为看到了他们的临床意义非常重大。随着人们现在保健意识的提高，90后，00后也关注健康，中医外治法也应用广泛。存在的问题是只知其一不知其二，所有的外治法都很好，简单方便没有副作用，但是对外治法缺乏整体了解。禁汗、禁火就很重要了。出问题后怎么校正，都不知道。未谋成先谋败。 120. 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。 解： 从这条开始，是讲误用吐法造成的问题。 太阳病，当恶寒发热。 今自汗出，反不恶寒发热：没有恶寒发热，太阳病还存在吗？如果还有头痛项强，可以说太阳病还存在。 关上脉细数者：脉细数，为什么出现这种变化，不该用吐法，医生用了吐法。 一二日吐之者，腹中饥，口不能食：肚子是饿的，但是不想吃。 三四日吐之者，不喜糜粥：吐了三四天了，觉得里边热，总想喝点儿凉的，明显的虚寒的，反而想吃冷饮舒服。这是一种虚热，可以不去管它，绝对不能清热，本来就是胃寒，肚子胀，表现出来的火烧膛，虚寒的人，表现出来的津液匮乏，人比较瘦。脉一定是细数的。用黄芩汤清胃热，越清越严重，因为她是虚热。 大家不要按图索骥，湿热也是细数的，也想吃凉的，这是真正凉的。 朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆：如果真的出现朝食暮吐，那是肠梗阻，只有这个才能早晨吃的，晚上才吐，一般是四个小时就吐光了。 121. 太阳病，吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 解： 吐之：误用吐法。 当恶寒，今反不恶寒：吐完之后，不恶寒，不欲近衣，不怕冷，不想穿衣服。 吐之内烦也：吐法和下法都可能把邪热引导里边去，胸满，结胸，陷胸，误用下法吐法后可能导致。 122. 病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 解： 消谷善饥：湿热的人几乎都这样，一吃吃很多，吃牛羊肉，甜的，到时间不吃，容易出现低血糖，肥胖，湿热体质，血糖高，胰岛素本身高，现在叫代谢综合征，前些年叫胰岛素抵抗综合征。胰岛素是降血糖的，现在两者都高了，就是因为胰岛素抵抗，一个胰岛素干不掉那么多血糖，就需要多产生胰岛素，就高了。但是这种产生新的胰岛素，就不精准了，胰岛素分泌过多了，相当于开个破车，多给几脚油，才能开走，降血糖有点儿迟缓，不断降，就出现低血糖。胖人出现了低血糖，肯定是糖尿病前期，造成的原因是内热，消谷善饥，是实热，可以用大剂量清热的，白虎汤，黄芩汤，加滋阴的玄参、瓜蒌根，都可以上。 当消谷引食，而反吐：本来应该消谷善饥，但是不这样，反而吐。 数为热：虚热，假热，数->弱细，没劲儿。 令阳气微，膈气虚，脉乃数也： 数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也：解释为什么会反吐。 123. 太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。自欲极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。调胃承汤。 解： 温温欲吐：柴胡证，但见一证，现在已经见到两证了，但不是柴胡证。 腹微满：不是大小承气汤实满，大便有点儿稀。 热结旁流：稀的可以通过，肠中有燥屎的，还没有把肠道完全堵上。 但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证：不能用柴胡，这是调胃承气汤证，肠中有燥屎。阳明证和小柴胡汤证的鉴别。 小结： 用火禁忌症，发汗禁忌症。未谋成先谋败。 误下误吐以后造成的辩证。 |
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