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伤寒论万人行课堂笔记9(110-123条)

 灵兰小草 2022-08-10 发表于山西

讲师:著名中医实战家张玉林

整理编辑:灵兰小草

第八节课

课前答疑:

1、麻黄汤,瘦人用容易入睡不困难,应加点生津液的药,如麦冬、生地。

2、麻黄桂枝各半汤用量,大约是原方的三分之一。

3、半身出汗,是阴阳不平和。

4、古脉法,把28种归纳为13种,便于临床操作。

110. 太阳病,二日反躁,反熨其背,而大汗出。火热入胃,胃中水竭,躁烦必发谵语;十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便硬,(十余日振栗自下利者,此为欲解也。)小便当数,而反不数,及不多。大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。

解:

从这一条开始讲用火法的禁忌。

太阳病,头痛脉浮项强恶寒,用桂枝汤麻黄汤大小青龙汤等五个方子。

反躁:代表里热重,依然可以用发汗,如果判断它传入阳明了,可以用清法。用白虎汤证,需要症状加脉象来判定。如果还是脉浮,出现躁,里热重,仍然可以用汗法泻出去。

应该是用汗法,但是反熨其背,而大汗出:古人把石头瓦片烧热了,裹上布,放在后背等处,但是只对寒邪很重的人。还有方法是在地方挖一个人能躺进去的坑,点着木头,把坑烧热,清出去火和灰,人进去加热。类似于北方的火炕。都是散寒发汗的方式,对于寒实重的,还不错。

火热入胃,胃中水竭,躁烦必发谵语:误用火法,大汗伤津液,伤阳,造成胃中水竭,感觉“火烧膛”,津液伤的很严重了,肯定出现躁烦,必发谵语,并不是阳明实热(用大小承气汤急下就可泄掉),而是虚热。这种如果用泻法,可能会要命的。

“火烧膛”,北方取暖,过去烧煤的炉子,供暖用煤烧的空间,炉膛,胃里边是热的,是烧得慌的。这种与胃酸的烧灼感不一样,是热,口干舌燥肯定也有。

故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,:上边出汗,下边不出汗,没有小便,反呕,胃阴不足,脉很细,跳得快,舌苔少,光滑的,也呕。

欲失溲:憋不住尿,随当尿裤。肾气不固,与前列腺增生都有关系。但是不一定尿出去,因为小便很少。欲失溲,说的是泌尿系感染的症状。其实就是尿频和尿急。类似于泌尿系感染。尿黄,骚味重。都是胃津液被伤。

足下恶风:没有气血的供养,冬天脚下凉,进屋半天不暖和。

大便硬:大肠中津液亏虚,没有水分去濡养。

十余日振栗自下利者,此为欲解也:过十余日没治,自己恢复,助其津液生成,最好的方式是喝粥,胃中水已经开始恢复,才能出现下利。大便有一点儿稀,小便当数,就是清长,但是不多。

大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也:解完大便,头有点儿疼,不是很疼,足心必热,谷气,正气,津液,气血就开始供应这些地方了。


111. 太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床;小便利者,其人可治。

解:

太阳病中风,同样要发汗,以火劫发汗,大汗火疗,艾灸。

邪风被火热:太阳中风和伤寒,不能理解为中风就是风邪引起的,伤寒就是寒引起的。风寒暑湿燥火,都可以互相结合。风燥结合伤津液更快。

血气流溢,失其常度:把正常运行给打破了。

两阳相熏灼,其身发黄:黄不是湿热的黄,是熏的那种黄。不是黄疸的黄。

阳盛则欲衄:鼻子出血,阳气重故也。不是身上阳气多,是阳气被调用到那里,短时间内过剩了。不是说总体的阳气多,是把阳气做了重新分布。该疏散的没疏散出去,是一种假的阳气胜。

阴虚则小便难:津液不足,拿什么生成小便?

阴阳俱虚竭,身体则枯燥:阳盛是假的,津液少了,阴虚了,身体则枯燥。爬山回来,出一身汗,肉皮是塌陷的,枯燥的,是体内水分不够,脱水的人皮肤枯燥。阴阳俱虚竭就类似于现代医学的脱水。

但头汗出,剂颈而还:100和101条,都是虚症。

腹满微喘,口干咽烂:腹满微喘,都是气上冲导致的,用桂枝汤发其汗,或者误用下法,造成其气上冲,上升到肚子就是腹满,上冲到胸,就喘,口干没大便。

久则谵语,甚者至哕:到谵语病情就很重了,

手足躁扰,捻衣摸床:是昏迷前的状态。手抠着床边,问他干什么呢,他会说没干什么,自己干啥都不知道了,是昏迷的前兆。

112. 伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

解:

伤寒脉浮,正常还是汗法。

医以火迫劫之:不能说方法是错了,用火也是为了取汗,但是火用的大了,不合适了,汗出太多了,亡阳。

参照64、65条

64. 发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

65. 发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

亡阳,必惊狂:大汗又亡阴液,又惊狂。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方

桂枝三两 15g(去皮) 甘草二两 10g(炙) 生姜三两 15g(切) 牡蛎五两 25g(熬,味酸咸) 龙骨四两20g(味甘平) 大枣 12 枚(掰) 蜀漆三两 15g(洗去腥,味辛平,)

上为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

龙骨牡蛎是镇惊安神的。

蜀漆是常山的苗,有很好的镇惊作用,还有点儿清热的作用。

大枣甘草都是固护胃阳的,固护胃阳也是在生津液,此方子还应该加上生津液的东西,所以去芍药是不对的,要加酸甘化阴的东西。那正好是芍药。

113. 形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火者必谵语。弱者发热,脉浮,解之当汗出愈。被火者必谵语。

解:

  形作伤寒:伤寒条件四个,脉浮紧,浮紧产生的原因是气血跑到上面来,想把邪气通过发汗的方式鼓出去,汗出不去,表实闭合呢,所以脉紧。汗发出去以后才会脉浮缓。

  其脉不弦紧而弱:此处脉不紧,就不是典型的伤寒,不但不紧,还表现比较弱。桂枝汤证,经常出汗的时候脉是弱的。形似伤寒,可能会有呕逆,身痛,无汗。我们猜测他当时是没汗,但是之前可能出过汗,要不然脉不会是弱的。

  弱者必渴:吃饭也少,也不怎么爱喝水。脉弱必渴,或者汗者必渴。所以弱者必渴,说明他出过汗。

  弱者发热,脉浮,解之当汗出愈:汗出不彻,也发汗了,但是发汗不够,还要用桂枝汤。我们要考虑还用桂枝汤发汗行不行?经不经得起发汗了?再给他发汗药小心点儿,需要医者判定和临床功底的。要不要用各半汤,越婢一汤?

被火者必谵语:大汗亡阳后,造成胃中水劫,火势上攻,烧的晕晕乎乎。

参见21条

21.太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。


114. 太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪。

解:

太阳病,以火熏之,不得汗:本应该用汗法,但是没有发汗。

其人必躁:化为里热了,参照大青龙汤条文理解下。

到经不解,必清血:出血,下焦,以前讲热结膀胱的时候,津液亏虚泌尿系感染,可能出血。慢性泌尿系感染的都是偏瘦的,上点儿火儿都会引发慢性泌尿系感染,那种人是会出血的,痔疮大便出血。

名为火邪:火罐等用火的方式。


115. 脉浮,热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。

解:

脉浮,热甚:肯定不是阳明热,是太阳热,如果加上脉浮紧,就是汗法,用大青龙汤证。

而反灸之:部位不对,用的太过,大面积灸,方法就错了。

此为实,实以虚治:此为实,指的是“热甚”,这是一种实证,用虚治,艾灸对虚寒、寒湿效果好,既能驱寒,又能补虚,对湿热不行。汗法禁忌症的人,用艾灸原则上就错了。

热邪应该发散出去,没发出去,在体表积着,反而用艾灸在补虚和驱寒。

因火而动,必咽燥吐血:本身就有火,再艾灸加点儿火,就出现咽燥吐血。咽燥很常见,吐血只有当灼伤血络,咳嗽痰中带血。如果患者有支气管扩张,平时就是津液亏虚的,可能有整口痰是有血的,大量吐血,肺血管出血很少,一般是上消化道出血,见于溃疡病。上消化道大量出血是肝硬化。往往止血都止不住。手术旁边血管都糟了的,静脉都是曲张的,凝胶也止不住,要命的。所以在做艾灸也要问病史。


116. 微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆。追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也,欲自解者,必当先烦,烦乃自汗而解。何以知之?脉浮故知汗出解也。

解:

微数之脉,慎不可灸:微当小讲,脉有小,跳的又快,细数之脉,这一定是津液不足的,所谓阴虚,细数脉,偏阴虚的。慎不可灸!最容易误判成虚寒。

因火为邪:这个火,就是艾灸的火,是邪气,会造成烦逆。

追虚逐实:会加重虚损。虚的应该补,但是又给他损伤了。

血散脉中:

  火气虽微,内攻有力:碰到寒湿的,加倍只有好处,但是对于上面那种人,火气内攻有力,造成焦骨伤筋,清燥救肺汤,表面说救的是肺燥,但是救肺燥能解决非常多的问题,比如说痿症,渐冻症,肌无力,及运动神经元病,拖神经病,跟燥有直接关系,与风和寒有关系,还有男性阳痿,治痿独取阳明,大剂量用黄芪,老师用续命汤,阳痿有人说是肾虚,有人说是肝郁,从肾虚讲的是多的,肝主筋,也是有依据的,但是效果都不好,这时候要从肺燥上来说,从发病原因上看,还有一句话,黄帝内经上说,肺热叶焦,发为痿,一定要考虑燥的问题。有个西药威哥,过去是治疗心脏病,后来发现对阳痿有效果,就是因为又改善血液循环的作用。焦骨伤筋,会出现燥。

血难复也:

  脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也,欲自解者,必当先烦,烦乃自汗而解。何以知之?脉浮故知汗出解也。

  病从腰以下,必重而痹:又沉重又疼痛,因火而盛,水火是相互依存的,下边的火被调到上面去了,腰以下,光剩下水,水湿就是沉重。

 欲自解者,必当先烦:这种人当他的津液恢复以后,会先烦,振栗,津液恢复了。身体条件不错,或者调治以后,不要加重,是病愈过程中的暝眩反应。


117. 烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。

解:

  烧针就是火针,用火针发其汗,治疗痤疮,疱疹,带状疱疹,30%遗留皮神经疼。非常 顽固,闪电样疼,不一定什么时候就疼一下,用营养神经的药没什么效果。有人不得不做皮神经节阻断术,就是把神经切断,这个病用火针效果很好。

  针处被寒,核起而赤者:扎针的针眼儿起一个红肿热痛的大疙瘩,其实红肿热痛是一种感染,扎火针消毒不彻底。

  必发奔豚,气从少腹上冲心者:描述奔豚的症状。扎个针,针眼儿感染为什么要发奔豚?在金匮要略中讲,有四个,皆发于惊恐,不是外界受到的惊吓,发奔豚是从内部受的惊恐,奔豚没有器质性改变,是一种自我感觉,气从少腹上冲心,有濒死的感觉,奔豚本身不会死人,但是他自己神经感觉的症状,发于内在惊恐。扎火针可能给吓一跳,看到烧红的针扎进去,不自主紧张。扎完了一看起个大疙瘩,害怕。

  灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也:解救的方式,加热促进血液循环,炎症消散快点儿,桂枝加桂汤,是治奔豚专用方,桂枝还要加大一点儿。

此处抗感染更省事儿。


118. 火逆,烧针汗之,因烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

解:

火逆,烧针汗之。

烦躁:里热、惊恐。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤,有很好的镇惊安神作用。烦躁做噩梦的,惊恐的都可以用这个方子。

参见112条

112. 伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

烦躁比惊狂要轻一点儿,或者两个方子可以通用。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝 15g 甘草 30g 牡蛎 30g(熬) 龙骨 30g

右为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。


119. 太阳伤寒者,加温针,必惊也。

解:

加温针:用这个方法取汗,但是没取出来,必惊狂。

参见112、111、116条

  禁汗和禁火,现在遇到少,现在中医大夫不敢接感冒发烧的病,禁汗就用不上。老师讲这个是因为看到了他们的临床意义非常重大。随着人们现在保健意识的提高,90后,00后也关注健康,中医外治法也应用广泛。存在的问题是只知其一不知其二,所有的外治法都很好,简单方便没有副作用,但是对外治法缺乏整体了解。禁汗、禁火就很重要了。出问题后怎么校正,都不知道。未谋成先谋败。


120. 太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。

解:

从这条开始,是讲误用吐法造成的问题。

太阳病,当恶寒发热。

今自汗出,反不恶寒发热:没有恶寒发热,太阳病还存在吗?如果还有头痛项强,可以说太阳病还存在。

关上脉细数者:脉细数,为什么出现这种变化,不该用吐法,医生用了吐法。

一二日吐之者,腹中饥,口不能食:肚子是饿的,但是不想吃。

三四日吐之者,不喜糜粥:吐了三四天了,觉得里边热,总想喝点儿凉的,明显的虚寒的,反而想吃冷饮舒服。这是一种虚热,可以不去管它,绝对不能清热,本来就是胃寒,肚子胀,表现出来的火烧膛,虚寒的人,表现出来的津液匮乏,人比较瘦。脉一定是细数的。用黄芩汤清胃热,越清越严重,因为她是虚热。

  大家不要按图索骥,湿热也是细数的,也想吃凉的,这是真正凉的。

  朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆:如果真的出现朝食暮吐,那是肠梗阻,只有这个才能早晨吃的,晚上才吐,一般是四个小时就吐光了。


121. 太阳病,吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

解:

吐之:误用吐法。

当恶寒,今反不恶寒:吐完之后,不恶寒,不欲近衣,不怕冷,不想穿衣服。

吐之内烦也:吐法和下法都可能把邪热引导里边去,胸满,结胸,陷胸,误用下法吐法后可能导致。


122. 病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

解:

  消谷善饥:湿热的人几乎都这样,一吃吃很多,吃牛羊肉,甜的,到时间不吃,容易出现低血糖,肥胖,湿热体质,血糖高,胰岛素本身高,现在叫代谢综合征,前些年叫胰岛素抵抗综合征。胰岛素是降血糖的,现在两者都高了,就是因为胰岛素抵抗,一个胰岛素干不掉那么多血糖,就需要多产生胰岛素,就高了。但是这种产生新的胰岛素,就不精准了,胰岛素分泌过多了,相当于开个破车,多给几脚油,才能开走,降血糖有点儿迟缓,不断降,就出现低血糖。胖人出现了低血糖,肯定是糖尿病前期,造成的原因是内热,消谷善饥,是实热,可以用大剂量清热的,白虎汤,黄芩汤,加滋阴的玄参、瓜蒌根,都可以上。

当消谷引食,而反吐:本来应该消谷善饥,但是不这样,反而吐。

数为热:虚热,假热,数->弱细,没劲儿。

令阳气微,膈气虚,脉乃数也:

数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也:解释为什么会反吐。


123. 太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。自欲极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。调胃承汤。

解:

温温欲吐:柴胡证,但见一证,现在已经见到两证了,但不是柴胡证。

腹微满:不是大小承气汤实满,大便有点儿稀。

热结旁流:稀的可以通过,肠中有燥屎的,还没有把肠道完全堵上。

但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证:不能用柴胡,这是调胃承气汤证,肠中有燥屎。阳明证和小柴胡汤证的鉴别。

小结:

用火禁忌症,发汗禁忌症。未谋成先谋败。

误下误吐以后造成的辩证。

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