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五苓散:千年治“水”神方,5味药,祛除全身“水”病

 初上旅途Lzg 2022-08-10 发表于天津

五苓散

【名方出处】东汉张仲景《伤寒论》 

【使用历史】约1900年

【主要成分】猪苓,泽泻,白术,茯苓,桂枝。

【整体药性】温

【功能主治】温阳化气,利水渗湿,用于膀胱气化不利,水湿内聚引起的小便不利,水肿腹胀,呕逆泄泻,渴不思饮。

【典型征象】面容臃肿,想喝水,更喜喝热水,小便过多或者过少。

【禁忌人群】若汗下之后,内亡津液而便不利者,不可用五苓散,以免重亡津液而益亏其阴也;所有阳虚不化气、阴虚而泉竭,导致小便不利者,若再用五苓散以劫其阴阳,祸如反掌,不可不慎。

五苓散,源自东汉张仲景所著的《伤寒论》,是由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝5味中药组成的。

传统上一直应用于外感风寒、内停水饮所导致的头痛发热、烦躁、口渴,喝水即吐、小便不畅,或水湿停聚所引起的水肿等病症。

五苓散证的病机为“三焦气化不利”,作为通阳化气的利水之剂,五苓散运用的范围也非常广泛,所治疗的病症非常多。比如由于水邪内停而引起的心下痞满;或因水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗,以及风湿疼痛等病症,也可以用五苓散随证加减进行临床治疗,都有良好的效果。


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口渴饮水、喝水则吐是水逆之证

水逆之症,是指胃有停水,水气不化,口渴想饮水,水入即吐的一类病变。《伤寒论·太阳篇》中说:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”发热口渴,喝水就吐,这就是水逆。

柯琴在《伤寒来苏集》中说:“邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱,此水逆所由名也。”水逆的病名就是由此而得来的,精确揭示了五苓散行水散湿的功效:“五苓因水气不舒而设,是小发汗,不是生津液,是逐水气,不是利水道。”

这种病证在临床上属于常见疾患,但也并不是伤寒中风所独有,在各种杂病中也是屡见不鲜,其患病的过程也有长有短。凡是由于脾胃的阳气不足,不能消化水湿,或者由于饮水过多而不能下行,致使胃内停水,胃中不舒服而呕吐清水,或者口渴而饮水、喝水则吐的症状,都属于五苓散可以治疗的范围,这些病证都以“水逆”而称之。

这是由于气化不行,津液不能上布于口中,所以才会烦渴欲饮。但是胃中早已水邪充斥、不能下行,已经再无容受之地,水入被拒,所以就会上逆而吐。以五苓散为主,治疗此类病证,临床效果很好。

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水湿停滞在哪,哪里就会患病

临床上“悬饮”的病例很多,很像现代的“渗出性胸膜炎”,是人体的气化功能失常,导致水湿停留在肋骨间,造成的胸部疾患。

人体水液的正常运行依赖于肺、脾、肾三脏,尤其脾阳的温煦功能非常重要。如果三脏出现阳虚,就会使气化功能难以正常运作。如果脾发生阳虚,运化功能就会上不能输精养肺,下不能助肾制水,致使水液不能遵循常规顺利排出体外,就会发生潴留。

水湿停滞在哪,哪里就会患病。《金匮要略》对悬饮病这样描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”即胸腔大量积液,压迫到肺脏,使肺的正常呼吸功能受到影响,出现咳嗽、气喘,呼吸困难,不能平卧的病证。三脏阳虚、运化失职,加之水饮乃阴邪之物,所以在治疗中需要温运脾阳、健脾利水,临床上大多选用五苓散加减进行治疗,往往就会收到令人满意的效果。

对于这个病证,虽然《金匮要略》中有十枣汤之方,却更适用于气盛邪实的患者。如果患者稍有气血虚衰,恐怕就不适合了。五苓散的药性平和,用于久病体衰的患者也有利无弊。悬饮病虚证实证都有,也有虚中挟实之证,比如水湿大量停留是实,形体衰弱、脾失健运是虚。

这种情况,在治疗时,要在祛邪的同时还需扶正。如果只一味地追求利水,服十枣汤、控涎丹之类的竣剂,必然会致使正气受伤;假如单纯进行滋补,就会因饮邪困脾,脾运恢复不了,水邪不能排出体外。所以采用五苓散温补脾阳、利水渗湿,来扶正祛邪,疾病得愈。


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经常口渴,原来是气化不利

清朝柯琴在《伤寒来苏集》中,对五苓散做了深入的探索:“若发汗后,脉仍浮,而微热犹在,表未尽除也。虽不烦而渴特甚,饮多即消。小便反不利,水气未散也。”对此病证,柯琴继续论述道:“小便由于气化。肺金不化,金不生水,不能下输膀胱;心气不化,离中水虚,不能下交于坎。必上焦得通,津液得下。”对此,五苓散中的“桂枝色赤入丙,四苓色白归辛,丙辛合为水运,用之为散,散于胸中。必使上焦如雾,然后下焦如渎,何有烦渴癃闭之患哉?”对于这类病证,五苓散可以药到病除。

1.五苓散用于治疗水饮停积膀胱经络

对于水饮停积膀胱经络而引起的各种病证,临床上经常用五苓散来进行治疗。成无己在他的《注解伤寒论》中这样解释:“里热少,则不能消水,停积不散,饮而吐水也。”

2.五苓散可助膀胱气化

五苓散可以帮助膀胱实施气化功能,这是《伤寒论讲义》中的观点。《伤寒论讲义》认为,五苓散证的主要病机是:表邪不解,邪气随经入腑,膀胱气化不利,而导致蓄水,在临床上确实有这种病证。

3.五苓散能够促进脾气转输

五苓散有助于脾气转输,对此,张令韶在《伤寒论在解》中这样阐述:“以脉浮在表,故微热;以脾不转输,故小便不利而消渴;宜五苓布散其水气。散者,取四散之意也。”


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仲圣师友运用五苓散医案


反复尿血案

患者:王某

性别:男

年龄:78岁

初诊:2018年5月6日

主诉:反复尿血5年余

现病史:近日尿血频繁加重,伴胸闷,气喘,时而腿软,纳可,大便正常,少腹有时稍胀。

病史:双肺陈旧性结核,左肾萎缩,膀胱癌

体查:头身、四肢体表正常,体温36.5℃,血压120/60mmhg,小便如血,舌质暗红,苔白,脉弦紧。

处方:五苓散

方组:猪苓60g  茯苓60g  生白术60g  肉桂40g  泽泻100g

剂量:七剂(每日一剂,水煎服)

煎服方法:每剂加冷水1400ml,泡2小时,大火煮开,小火煮30分钟,取药水600ml,分三次饭后半小时热服,一日量。

忌:生冷,绿豆制品,牛奶。

复诊:2018年5月17日,小便正常,尿中已不见血,药症相符,守上方继开五剂巩固疗效。

再诊:2018年6月7日,患者很高兴,结合病情给患者开柴胡加龙骨牡蛎汤,调整机枢,以达到祛邪扶正之功效。

(仲圣师友新疆曹明成医生医案)


额颞部脑外积液案

患者:邱某

性别:男

年龄:84岁

现病史:因“左侧肢体乏力8月余”于2019年09月26日入院治疗。既往有“高血压病”15年余,有“COPD”病史20年;2015年查出“直肠癌”,并行“腹腔镜下低位直肠前切除术”,术后恢复良好;有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史3年。入院症见:患者神清,精神差,伸舌向左偏,左侧鼻唇沟变浅,左侧肢体乏力,左上肢抬举受限,左手抓握能力差,左下肢站立不稳,无恶寒发热,无恶心呕吐,无吞咽困难,无饮水呛咳,无言语不清,无肢体抽搐,无头晕头痛,发病以来体重未见明显下降,睡眠差,二便正常,舌暗红,苔薄白,脉弦细。专科检查:患者神清,认知力、定向力、计算力、记忆力下降,双侧额纹对称,伸舌向左偏,左侧鼻唇沟变浅,左侧肢体肌力4级,肌张力减弱;右侧肢体肌力及肌张力正常;左侧巴彬斯基征(+),右侧巴彬斯基征(-),双侧霍夫曼征(-),脑膜刺激征(-)。卧坐转移帮助能完成,端坐平衡3级,站立平衡不能完成,日常生活大部分依赖。入院诊断:中医诊断:中风后遗症气虚血瘀型;西医诊断:1、脑梗死后遗症;2、高血压2级高危组;3、冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血;4、慢性阻塞性肺疾病;5、直肠癌术后。

主诉:2019年12月11日,患者自诉头晕头痛,头晕时自觉天旋地转感、无耳鸣、无眼部震颤,偶有胸闷,无呕吐,无恶寒发热,睡眠差,入睡困难,容易醒,不欲饮食,二便可。双胫部皮温凉;舌黯苔白腻,脉弦,寸脉浮,左关沉取无力;予急查头颅磁共振示:1.双侧基底节-半卵圆中心腔梗(陈旧性);2.脑白质变性,脑萎缩,额颞部脑外积液。治疗上,因患者刚开始抵触内服中药治疗,予低流量给氧、静脉滴注盐酸倍他司汀注射液250ml 每日1次、口服敏使朗6mg 每日3次,西比灵10mg 每晚口服;治疗两日头晕头痛无明显改善;12月13日予五苓散。

方剂:五苓散

剂量:3剂

方组:猪苓60g 茯苓60g 白术60g 泽泻100g 肉桂40g

煎服方法:每剂加冷水1400ml,泡2小时,大火煮开,小火煮30分钟,取药水600ml,分三次饭后半小时热服,一日量。

治疗效果:3剂服完后,自诉头晕头痛改善,继续予原方5剂口服;5剂服后无头痛,偶有头晕,2019年12月30日继续予原方5剂口服;复查头颅MR提示:1.双侧小脑半球、左侧基底节区陈旧性脑梗塞。2.双侧顶叶及双侧半卵圆中心、双侧侧脑室旁前后角旁多发缺血灶。3.左侧枕部颅骨内板异常信号影,脂肪瘤?血管瘤?4.脑萎缩。

2019年12月31日,请神经内科专家会诊,仔细比对头颅磁共振片,排除了血管瘤和脂肪瘤。近两次头颅磁共振对比,原有的额颞部脑积液已经吸收。

感悟:正如涂华新导师教导:五苓散重剂对治疗脑积液安全有效。感恩涂师!感恩仲圣平台!

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“医德高尚,仁心仁术”患者家属给仲圣师友广东周宏云医生敬赠锦旗

(仲圣师友广东周宏云医生医案)


心包积液案

患者:周某

性别:女

年龄:70岁

初诊:2021年4月22日

主诉:刺激性干咳,呼吸困难。

查体:舌淡红、苔白水滑、寸脉浮,端坐呼吸困难,二便可,纳差,心音遥远,医院诊断为心包积液。

处方:五苓散

剂量:3剂

方组:猪苓60g 茯苓60g 白术60g 泽泻100g 肉桂40g

煎服方法:1400ml冷水泡透,大火烧开文火煮600ml,分三次一天热服。

禁忌:生冷,寒凉,辛辣刺激,油腻厚重,豆腐,绿豆,嘱其清淡饮食即可。

治疗效果:上药取3剂,煮一剂后服一次,病人感觉好像减轻,服2剂明显减轻,后续5剂,症状基本缓解,病人仍在治疗中。

(仲圣师友平顶山许红欣医生医案)

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