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科技信息引领高质量发展 同创病案学科命运共同体 【编码日志】系列文章出处为“艾登-疯狂病案人微信群”每日编码问答，整理成文也仅为面对【艾登病案】所有读者朋友的知识分享，仅供交流答疑使用，不作任何商业用途。若观点有误，欢迎各位读者朋友反馈，我们将在第一时间进行删改和修正，感谢大家支持。 注：以下问题的答案只专注于问题本身，读者朋友们若有其他疑惑，欢迎留言区提问互动，后续文章为您解答。   【编码100问】 皮下清创术如何编码？ 艾登科技首席编码顾问马家祺为您解析 细支气管炎（DPB）怎么编码？ 建议编码至：J42弥漫性泛细支气管炎 解析：弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是一种与人种和遗传因素有关的发病机制不明的肺部弥漫性疾病。该病多累及成人，无明显性别差别，患者可有类似慢性支气管炎，支气管扩张的临床表现，晚期病例可出现反复肺部感染与进行性呼吸困难，80%以上患者同时患有或曾患有慢性鼻窦炎。目前我国尚没有建立统一公认的的DPB诊断标准，参照日本厚生省制定的标准并结合我国的临床实践，仅提出以下临床诊断标准供参考： 1.持续性咳嗽、咳痰及活动后 气短，胸部可能听到干湿啰音； 2.X线胸片见两肺弥漫性小结节影，肺部 CT示结节为小叶中心型； 3.肺功能表现为慢性阻塞性通气功能障碍，FEV及FEV/VC降低，但弥散功能(DLCO)一般正常； 4.合并有或曾患有鼻窦炎； 5.血冷凝集效价≥1:64(治疗前)； 6.十四、十五元环大环内酯抗生素治疗有效。 同时满足上述6项标准可确立临床诊断，满足上述 1、2、3、6 项标准为可疑DPB。 编码索引：支气管炎（弥漫性）（纤维性）（坠积性）（感染性）（肺炎球菌性）（病毒性）-慢性J42 指骨开放性骨折，请问环指清创缝合怎么编码？ 建议编码至：79.64 手指开放性骨折部位的清创术，86.23拔甲术 解析：手术摘要 患者平卧位,右上肢外展位置于手术台，右手环指指根清洁消毒后，行指根麻醉，麻醉成功后，常规清创消毒，术区清洁后铺无菌单充分显露术区指根止血带止血环指末节口进一步冲洗，探查伤口，可见指腹侧深及指骨，探查见骨折断端探查指深屈肌腱，未发现明显断裂，患者屈指活动无显著障碍。探查指掌侧固有动脉，桡侧指掌侧固有动脉断裂，6-0吸收线缝合结扎，去除坏死组织，伤口内充分清洗出血凝块及污物，确切止血后,逐层缝合伤口，指甲探查见：指甲与甲床分离，且存在甲床挤压受损情况，给予拔甲术治疗，术区无菌油纱布覆盖，可靠包扎，手术过程顺利，患者术后安返病房。 编码索引：清创术NOS-切除的，NOS--开放性骨折（复合性）---趾骨----手79.64；拔除-指甲（床）（褶）86.23 请问诊断B-PLL怎么编码？ 建议编码至：C91.3幼淋巴细胞白血病，B细胞型，M9833/3幼淋巴细胞白血病，B细胞型 解析：幼淋巴细胞白血病(prolymphocyticleukemia，PLL)是一种幼淋巴细胞的恶性肿瘤，PLL除具有典型的形态学特征外，外周血中显著增高的白细胞也是其特征之一。PLL可分为 B-PLL 和 T-PLL 两种类型，在世界卫生组织(WHO)造血与淋巴细胞肿瘤分类方案中被分别列为独立病种。以往定义的慢性T淋巴细胞白血病(T-CLL)，在WHO的分类方案中没有考虑它与PLL之间细微的形态学差异，由于其进展性的临床过程被归入了T-PLL。B-PLL是一种少见疾病，发病率仅为慢性淋巴细胞白血病(CLL)的10%。 核对一卷形态学及ICD-O， 编码索引：白血病（M9800/3）-幼淋巴细胞（M9825/3）C91.3 脑术后，手术后伤口愈合不良，请问清创术怎么编码？ 建议编码至：01.25颅骨清创术，02.07颅骨(金属)板去除，86.04创面封闭式负压引流术（VSD) 解析：手术摘要 患者气管插管全麻成功后，平卧位，垫高患者左侧肩部，头右偏，注意保护颅骨修补材料外露部位，左额颞顶陈旧手术瘢痕及颅骨缺损为中心部位碘伏消毒铺巾，沿左额颞顶原切口边缘及顶部伤口愈合不良部位后缘（该处直径约为3.0cm愈合不良）为切口，细致分离肌皮瓣，左额颞伤口两处愈合不良部位直径约为1.5cm皮肤组织原位保留，术中可及皮下、PEEK及硬膜组织粘连明显，牵开皮肌瓣翻向眶颧部，颞顶皮瓣翻向两侧，创面充分止血，充分游离PPEK板与骨瓣边缘结合部位，卸除固定钛钉，完整取出PEEK修补板后，硬膜外表面可及明显的深红色增生的肉芽组织覆盖可能，不排除存在潜在感染源，充分与硬脑膜游离，取部分送病理，部分送微生物培养，充分清理潜在感染骨瓣及增生结构，刮除皮瓣及皮缘赘生物后，双氧水、稀碘伏及生理盐水冲洗伤口后，创面再次细致止血后，，护士清点器械及敷料无误后，右颞下方皮缘内卷部位予以清创缝合，上述三处愈合不良部位位于处理同硬膜贴敷可，沿上述切口全层缝合皮下组织、皮肤，清理皮肤表面血渍后，VSD覆盖上述三处伤口愈合不良部位，伤口敷料包扎，手术顺利。 编码索引：清创术-切除的，NOS--颅骨01.25；去除-另见切除术-金属板，颅骨02.07；切开（和引流）-皮肤--伴引流86.04 请问上颌窦内间隔怎么编码？ 建议编码至：Q30.8 鼻窦异常骨间隔 解析：鼻窦发育畸形指一般认为鼻窦发育不全或缺失，是由各种原因所致先天性胚胎发育障碍引起，或后天性松质骨吸收不良所致。常见的临床表现有： 1.上颌窦发育畸形，包括： (1)上颌窦过度发育，窦腔巨大，窦壁薄； (2)上颌窦完全不发育，临床罕见，多伴有同侧无鼻畸形； (3)上颌窦内间隔，将上颌窦分为前后或内外或上下或多个窦腔； (4)上颌窦发育不全。 2.额窦发育畸形，包括： (1)额窦过度发育，前额部或眶上缘膨隆； (2)额窦发育不全或缺如，常位于眼眶内上角处； (3)额窦多窦腔。 3.筛窦发育畸形，包括筛窦过度发育，筛窦发育不全或缺失。 4.蝶窦发育畸形，包括蝶窦过度发育、蝶窦发育不全或缺失、蝶窦多窦腔。 编码索引：异常（先天性）（未特指类型）-鼻（骨）（软骨）（鼻中隔）（窦）--特指的NEC Q30.8 请问马鼻疽怎么编码？ 建议编码至：A24.0马皮疽侵染 解析：鼻疽又名马皮疽或马鼻疽，是由马、驴、骡等奇蹄动物感染鼻疽杆菌后所引起的一种严重的发热性传染病，偶尔可传染给人。主要临床表现是发热、败血症、淋巴结肿大、皮肤黏膜及呼吸道损害等。根据临床表现可分为急性型和慢性型。 1.急性型：潜伏期数天到3周，初期有发热、头疼、乏力、呕吐、腹等前驱症状，在细菌人侵部位产生皮损，早期为炎性丘疹或水疱，很快变成结节、脓疱或溃疡，溃疡的特征是油污状基底，边缘不整齐呈潜行性，表面覆以脓性和血性渗出物； 2.慢性型：此型患者全身症状转经微，常有鼻伤风症状。皮肤黏膜损害较少发生，在皮肤深层及肌肉内可出现结节、脓肿或溃疡，局部淋巴结肿大，可出现菌血症，长期间歇发作。 编码索引：马鼻疽A24.0 请问脊髓实质型梅毒怎么编码？ 建议编码至：A52.1 脊髓痨 解析：神经性梅毒：是因梅毒苍白密螺旋体(treponem a pallidum)侵及脑膜、脑或脊髓所致的神经病变，称为神经梅毒。由于梅毒螺旋体侵入脑和脊髓的部位、时间不同，表现为无症状性梅毒、脑膜血管梅毒和脑实质性梅毒三种类型；1.无症状性神经梅毒指有感染史，梅毒血清反应和脑脊液检查均异常，但无临床症状者，脑脊液异常达高峰，然后有两个后果，一是发展成为有症状的神经梅毒，另一是感染逐渐好转，脑脊液恢复正常；2.脑膜血管梅毒 多半在原发感染后数月至数年发生，此期可有颅神经麻痹，脑膜感染可引起小血管炎、闭塞，局灶性神经体征。临床表现类似动脉硬化性脑卒中发作，突然起病，并逐步进展，出现偏瘫、交叉瘫或难以定位的多处损害，脊膜血管型梅毒受累可出现横贯性脊髓炎表现；3.实质性梅毒 包括脑和脊髓实质梅毒，前者称为“麻痹性痴呆”，后者称为“脊髓痨”，罕有偏瘫、偏盲、视神经萎缩、动眼神经麻痹、腱反射消失、Babinski征阳性等局灶神经损害的证据。 编码索引：脊髓痨（性）-脑脊髓A52.1 请问诊断是腹膜后神经鞘瘤，手术经腰腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术怎么编码？ 建议编码至：04.07腹膜后神经病损切除术，54.21腹腔镜检查 解析：手术摘要 气管插管麻醉成功后取右侧卧位，常规左侧腰部消毒铺巾，于腋后线肋缘下切开皮肤，分离至后腹膜腔，气囊扩张腹膜后腔。分别于腋前线肋缘下，腋中线髂嵴上方置入10cm穿刺套管，另取腋前线髂嵴上方置入5cm穿刺套管，置入腔镜。打开肾周筋膜，分离暴露腰大肌。于腰大肌隆起处纵形切开分离腰大肌，暴露肿瘤。可见肿瘤沿腰大肌纵形进展，包绕神经，沿瘤壁分离肿瘤。分离过程中，腰大肌处局部渗血，止血困难，遂沿上方两个操作孔腹腔镜下逐层切开皮肤、皮下组织、及腹壁肌肉，进入腹膜后腔内，探查并离断肿瘤包绕的神经，完整取出肿瘤。使用电刀仔细止血腰大肌创面，冲洗手术创面，仔细止血，查无明显活动出血，清点纱布器械无误，放置止血材料，经操作孔于腹膜后放置引流管，逐层关腹，术毕。 编码索引：切除术-神经（颅的）（周围的）NEC 04.07；腹腔镜检查54.21 请问手术后为行伤口拆线入院，未做其他治疗，主要诊断应该怎么选择？ 建议编码至：Z48.0手术后拆除缝线 解析：根据主要诊断选择原则，主要诊断一般是指患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 编码索引：去除（自）-缝线Z48.0 请问脑室-腹腔分流探查翻修术怎么编码？ 建议编码至：02.42 脑室腹腔分流管重置术 解析：手术摘要 患者气管插管全麻满意后仰卧位，患者头偏向右侧。腹部原切口切开皮肤，将分流系统腹腔端从腹腔内挑出，见腹部皮下局部有清亮脑脊液包裹，腹腔端有清亮脑脊液流出。后左额部原切口切开头皮，小心将原分流系统脑室段拔出，见脑室端内脑组织堵塞。给予重新更换分流系统脑室端及腹腔端后，脑室端重新穿刺左侧脑室额角，连接分流泵，分流管腹腔端重新放入腹腔。护士等清点器械及纱布无误，逐层缝合头部和腹部共3处切口，术毕。 编码索引：置换-导管--脑室分流（脑的）02.42 |
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