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中医成才之道有三大要素： 一是熟读经典， 二是名师指点， 三是重视临床。 不过并非所有的名医都是熟读经典，其出自药堂者有之；也并非所有的名医都有名师点拨，其自学成才者也非少数。但没有一个真正的名医不是经历了艰苦的临证磨炼。因此，重视临床是三大要素之中必不可少的首要条件。 江西中医学院的经方大家陈瑞春教授对此很有感慨，我们特别对陈老先生就如何才能做好中医临床的问题进行了专题采访。下面介绍陈老对临证诸问题的一些看法及经验。 1、临证学艺，首重诊察 望面色很重要 望面色 面色关乎预后，五轮八廓，有时可以见微知著。如面色阴沉晦暗，预示肾水不足，两颊发青为肝色外露，虽然与现代医学肝功能指标不一定相应，但与病势轻重缓急甚为相关，肝硬化患者面色的黄与青很重要，关乎预后之好坏，肾病、高血压等都有特殊的面容，如肾性高血压面容青紫、青铜色，是脾肾不足，肾水泛滥;尤其是五官反应，如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等，直接反映五脏之病，五脏真象，多从面出。 看眼神 眼神能反映病情的轻重深浅，很有临床价值，尤其是慢性病、衰老深重者其反映五脏精气之目会显失神。如目色发木，瞳孔呆滞，预示肝肾衰败。最重舌象舌象直观可靠，常要审视二三。观舌，舌质舌苔宜分开看，舌质往往一眼可辨，而舌苔则需多花时间。个人望舌经验是，苔腻如豆腐渣，则非苍术、草果苦温燥湿不能化，但若舌红、舌体不胖为阴虚体质，则要有所顾忌；肝硬化者，舌质决不宜红，脉也宜软缓不宜弦急，否则，为肝阴受伤之象，病势易于突发危症;舌现瘀斑，未必都是血瘀，也有因气滞、水阻所致者，若兼苔滑者更是如此。另外，血小板减少也会瘀现于舌，多属脾不统血，自然要用黄芪或归脾丸之类。望咽喉现在虽然值得普遍重视，但其诊断意义不宜用之太滥，平时抽烟、渴酒者，也常会刺激咽喉发红，犹如常人也多少有些胃粘膜充血一样，未必就要清热治疗，一般可以有无痛感为度，而有些咽红不肿的还需用桂附八味之类。因此，对咽喉红，要从多个侧面加以综合判断。问诊有技巧分主次首先要分清主诉症状，以便抓住诊治的主要矛盾。主诉多在一般问询患者何处不适的第一句回答中出现，这往往是患者希望你解决的首要问题，也通常是疾病的主要矛盾所在。诊治不对准主要矛盾，临床疗效则不易令患者满意。细鉴别注意围绕主诉展开，迅速找出鉴别要点。问诊时抓住这一点，围绕其主诉展开鉴别，就能够迅速找到鉴别要点，并省去许多无关或不重要的枝节内容，提高诊断速度。如主诉咳嗽，首先要围绕其属表属里，展开相关的问话。多合参注意问诊与他诊交替，多诊合参。闻诊往往不会专门操作，常随他诊而作，如在问诊中听声音，有时非常直接，如感冒的咽痒咳嗽(某些慢性咽炎也会咽痒而咳，是素体毛病，我常以开音汤或略加辛温辛凉加以疏散也可)，哮喘的胸闷喘促，都是相伴而行的。再如在望诊中嗅气味，近身局部望诊、按诊时，即可嗅及胃火重的口臭，或子宫癌的阴臭等。懂排除问诊要懂得用排除法。要注意通过排除一些症状，得出除外诊断。如无寒热、无饱胀、无汗出等，在《伤寒论》中，这类鉴别诊断及排除方法非常多，有的也是一锤定音的重要鉴别点。脉诊不可玄中医脉诊是个特色，几乎成为诊察常规。但脉诊在多数情况下，是用于支持诊断或作诊断参考。因为，凭脉辨证有一脉主多病，一病有多脉的情况，切脉断病要结合全身情况，因此，脉诊同样讲究灵活性，有时诊断依据充分时，脉诊也可以忽略。这就是古人所提到的舍脉从症、舍症从脉的关系。2临床诊断，重在证候鉴别首辨寒热虚实中医辨证方法很多，而无论哪种方法，都必须分辨寒热虚实，以此确定病性之大概，比较易得要领，也首先能保证治疗大法不会弄错。如《伤寒论》中“发汗后，恶寒者，虚故也”之类，要言不繁。落实表里脏腑中医辨证，定性之后，再明定位，基本就能论治处方了。如疱疹属脾虚生风的，色淡、得温则舒、见凉风则剧，但肤色不变，或体质瘦弱、食欲差，或下口唇干肿(脾开窍于口)等，用五味异功散有效。重视经络导向经络为中医之特色，不可忽视，结合针灸，简便有效。结合方证鉴别以方类证，从中比较选优，可谓简捷适用。临床往往需要先初步给出若干个相关方剂，再从中细致比较加以优选，我管这叫做方证比较法。从初学时即用此法，我以为这不失为初学者的临证巧学之门。如治痰饮者，可在苓桂术甘汤、二陈汤、半夏白术天麻汤、苓甘五味姜辛半夏汤之间选择，比较哪一个方更切合患者的实际，即投是方。3立法处方，注意选用主方拟方选主方临证根据定性定位即可立法处方，处方首先要选方，选方可以一个，也可两个，甚至三个、四个，但必须确定主方。如痰热壅肺，可用麻杏甘石汤合千金苇茎汤，或泻白散合二陈汤。选方切实用个人以为临证选方以汪昂 《汤头歌诀》较为精当实用，其既有诗韵格律，又有病机提要，还有加减要领，如有个名老中医喜用川芎茶调散治外感头痛，方即出于此。现在虽已有《方剂大辞典》之类的方书大全，收集十几万个方，但不切合临证选用，只适宜特殊情况下研究备查。4药物加减，强调有法有度加减要有规矩成方运用常要加减，但加减要有板有眼，要符合原方的组方规律和宗旨，要符合临床病情的实际需要，不可随意化裁、加减太多，否则难免堆砌杂乱，失其大经大法。如四物汤加减法，四君子汤的十多个化裁方(香砂六君子汤、归芪四君子汤、柴芍六君子汤、参苓白术散)等，加减精炼，进退得当，应变灵活之中不失立方主旨。增损要有常变当前中药用量有增大的趋势，其中不能否认与药材质量下降有一定关系 (如用化肥催生的中药)，但也不乏有因用药不精、疗效不佳而增加用量者。如有人治糖尿病自拟方剂，黄芪多达60 g以上，甚至体胖痰湿之体也在所不忌。我以为这是一种不好的倾向，中医用药治病的关键，首先是选药方向要对头，如同开锁一样，不在大小，对齿则灵，即便有些药物要重用，一般都是针对主药而言，不是全方药物普遍增量。如经方柴胡桂枝汤，虽为小柴胡汤与桂枝汤的合方，但其用量却是原方的一半。5临床坐诊，贵在恒心不移搞好临床，可能各有各的经验，但其中有个最基本的共同点，也是最基本的要领，就是中医临床的坚持与恒心，做不到这一点，其他都是空谈。坚持临床不间断，既很重要，又很不容易，要能处理好教学、行政与临床在时间与精力上的矛盾，最好还要能使它们能够相得益彰。自1963年，与我一同走上临床的一批同事当中，能够一直坚持好临床到如今的，恐怕就只剩下我一个了。6经验总结，要能回归经典据本人近五十年的历程回顾，临床经验的总结，最后要回归经典，才能有大的提高与飞跃。有些人在临床上摸爬滚打了许多年，中药方剂也背了不少，但临床收效不大，其中一个原因就是始终未在经方上下功夫，以致临证处方杂乱无章，临床经验不能提升。本人在五六十年代，就曾有过类似的经历和体会，直到六十年代以后，较多兼任伤寒课程的教学与研究之后，对经典理论有了比较系统深入的温习，才在临床更多地重视经方的运用，临证水平才有了飞跃式的提高。回归经典，不仅是临床经验要回归理论，而且临床用方最好也要回归经方，否则，个人经验难以为国内同行所公认，也难以为他人所接受和推广运用。如：对当今普通感冒滥用抗生素、发汗药所致的一些坏病，我曾选用过不少方子，甚至自行组方，虽说也有效果，但总觉得未得要领，取效很不稳定。直到有一次治疗一个感冒经年不愈的老翁，因其兼有情志不舒而变通选用柴胡桂枝各半汤，竟真取得一剂知、二剂愈的奇效，由此领悟到此经方的奥妙在于扶正达邪、和表顾里，最适合普通感冒误以苦寒败胃、过汗伤表的夹杂病症，因而，确定了此方专治外感杂症的基本主方的地位，不仅使本人临证取效的广泛性与稳定性有很大提高，而且经验能够回归经典理论，易为更多同仁接受认可并得到推广运用。至今仍常有不少学生和基层医生来信、来电，报告他们运用此方的类似验案。其他，如小柴胡汤加减治乙肝、柴胡加龙牡汤加减治失眠、五苓散加减治遗尿等，皆有类似的效果。总之，经方的疗效之所以长盛不衰，是因为其万法归宗，如一个桂枝汤，可以化裁出多少方子呀！一个小柴胡汤，通过加减变化可以广泛地运用在许多病种中，这都是因为其以经典理论为根基，而后世方剂演变发展，也大多万变不离其宗。因此，经方有群方之冠、众方之源的地位，抓住了经方就等于抓住了牛鼻子，吃透了经方，加减药物、组建新方才能章法分明。若能把自己的临证经验与经方理论联系起来，就能真正做到在继承中求创新、求发展。李东垣、吴鞠通创造名方，无不是导源于伤寒、精通于经方的。我临证衍化经方治杂病，如参芪真武汤治风心、心衰，半夏泻心汤加厚朴、木香治慢性结肠炎等，也是遵循这个原则。当然，经方也非万全，有选择地补充一些后世的专病专方，如养阴熄风的镇肝熄风汤、活血化瘀的血府逐瘀汤等，也不失为丰富临证治疗手段的必要途径，但应该首先以重视经方为前提，否则主次颠倒、良荞不分，势必事倍功半。7信仰中医，临证第一要义当今要真正做好中医临床，首要应关注的问题是中医的自信心，因为比较现代科学、现代医学，是否从内心真正相信中医，关系到学医者的基本态度。面对中医扑朔迷离的知识体系，能否克服更多的困惑，去专心学习、潜心思考，能否坚持不懈地运用中医的眼光观察病症、运用中医的思维分析病情，这都不是轻易能做到的事。如果首先自己心中就已动摇，面对临证错综复杂的病变，要守住先中后西，能中不西的诊治规程，谈何容易？如果学习中医，首先不能确信、确认中医有实效、有真理，他就不会调动自己的一切智慧、精力与技能，去发掘中医文化中隐含的丰富宝藏，因此，若没有对中医的热爱与执着，其他的学习方法也好，临证技巧也好，都将是形同虚设。现在的本科生、研究生毕业出来，若自己就不信中医，对中医左右猜疑、缺乏热诚，则难免会因古今文化的思维差异，对中医的传统观念、理论框架、诊治程式在思维意识上格格不入，遇到医疗问题不敢依靠中药处理，或自觉不自觉的更多从现代医学中寻找答案，跟着现代医学的鼻子转，中医水平何时才能提高？因此，比较而言，诚信与聪慧，首先需要的是前者，而勤能补拙、信能达至，中医界笨鸟先飞的例子不少，聪明反被聪明误的例子亦乎不少，道理就在这里。当然，中医要使人确信，而不是盲信，至今为止，最好的途径就是临床耳濡目睹的有效实例，我之所以自幼就认定中医，就是因为亲眼看到家父纯用中药针灸救治患者的生动事例。通常说学中医要有师父领进门，相当大的程度上，就是他首先能使你对中医实际的有效性建立一个坚定的信念，从而，才有今后的学习热诚与勤奋努力。8寄语后学回顾五十多年的临证历程，仍有两点遗憾之处，一是中医临证遇到问题可供有效查找的参考书籍太少，《杂病源流犀烛》、《类证治裁》、《世医得效方》、《医宗金鉴》之类，只能提供一些条条杠杠式的参考；二是中医临证遇到问题不能相互磋商学习，彼此的门户之见、猜忌心理仍然是潜在阻力。在此特别提出，希望后学引以为鉴，无论在理论研究还是临床实践中，及早树立团结互学的风尚，形成齐心合力的队伍，才能共同完成中医继承创新的大业！ 本文摘自上海中医药杂志，2006年第40卷第7期 |
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