患者姓名：蒲某 性别：男 年龄：67岁
就诊日期：2018年3月6日初诊
主诉：反复气喘5年余。
现病史：患者于5年前开始出现气喘，接触刺激性气体后加重，2年前患者自觉症状加重，至萧山某医院就诊，诊断为哮喘，治疗予沙美特罗替卡松气雾剂250μg/吸，每日2次，以及孟鲁司特钠1片，每晚1次。经规律用药后，症状缓解。近日不慎受凉，出现干咳，气喘明显，胃纳、二便尚可，舌淡润、苔薄白，脉数有力。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
辅助检查：2017年3月10日肺功能：舒张前为重度阻塞为主的混合性通气功能障碍；弥散量轻度减少；支气管舒张试验阳性。
西医诊断：支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征。
中医诊断：喘证。
辨证：痰气交阻。
治法：清肺化痰，纳气平喘。
处方：止嗽散加减。
苏子12g 前胡9g 枇杷叶9g 苦杏仁9g
广藿香9g 白芷9g 地肤子9g 射干6g
六神曲6g 蝉衣6g 桔梗6g 苏叶10g
炙百部10g 款冬花10g 浙贝15g 鱼腥草15g
煅龙骨先煎15g 煅牡蛎先煎15g
加水1500ml，煎取600ml，分3次服，1日1剂，共7剂。
2018年3月17日二诊：气喘症状明显好转，自觉喉间仍有痰阻，上方去炙百部，加炙紫菀9g，鲜芦根60g，败酱草30g。
苏子12g 前胡9g 枇杷叶9g 苦杏仁9g
广藿香9g 白芷9g 地肤子9g 射干6g
六神曲6g 蝉衣6g 桔梗6g 苏叶10g
炙紫菀9g 炙冬花10g 浙贝15g 鱼腥草15g
肺形草15g 煅龙骨先煎15g 煅牡蛎先煎15g 鲜芦根60g
败酱草30g
加水1500ml，煎取600ml，分3次服，1日1剂，共7剂。
2018年3月24日三诊：症状好转，上方加炒竹茹9g，巩固治疗。
苏子12g 前胡9g 枇杷叶9g 苦杏仁9g
广藿香9g 白芷9g 地肤子9g 射干6g
六神曲6g 蝉衣6g 桔梗6g 苏叶10g
炙紫菀9g 炙冬花10g 浙贝15g 鱼腥草15g
肺形草15g 煅龙骨先煎15g 煅牡蛎先煎15g 鲜芦根60g
败酱草30g 炒竹茹9g
加水1500ml，煎取600ml，分3次服，1日1剂，共7剂。
《证治准绳》提到“肺虚则少气而喘”。该患者先天禀赋不足，肾精亏虚，年幼即发哮喘，久病肺虚，气阴亏耗，气失所主，则短气喘促。日久肺肾两虚，《金匮要略》云：“咳而上气，此为肺胀”。因此该患者兼具“哮喘”和“肺胀”之表现。针对肺肾两脏虚损，已生痰湿，平缓攻补。
方中重用前胡、射干、苏子、苦杏仁等敛降肺气之品。朱丹溪认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，“伏痰”乃哮喘之主要病理因素，因此，也佐以浙贝、鱼腥草等化痰止咳之药。而舌淡润、苔薄白，此为阴痰，龙骨牡蛎合用，能摄纳散越之阳气，能戢敛簸摇之阴气，主调和阴阳；哮喘好发于春季，因此方中同时侧重祛风，用苦寒降泄的地肤子，祛风止痒；广藿香、苏叶、白芷三药，上经阳明，疏风通窍；蝉衣甘寒清热，质轻上浮，与桔梗合用，疏散肺经风热以宣肺利咽；神曲健脾助运。
发时治肺，治标为先，兼顾其本，辨痰为要，需分寒热虚实。急性发作多因久病肺虚复感外邪。肺为贮痰之器，内有痰饮，易为外邪引动，痰气相搏，阻遏气道，内外相引，致使咳喘加重。治疗原则以治肺、治标为先，目的是缓解急性期症状。
急性期以邪实为主或者仍为本虚标实，故不尽攻邪，单纯治标收效欠佳，须兼顾其本。风为六淫之首，其性轻扬，易袭于肺，而本病患者肺气素虚，肌腠疏松，最易受邪。风邪常与寒、热等邪相合犯肺，在急性发病前常表现为恶寒、头痛身痛、鼻塞流清涕等风寒感冒的证候，此时治从疏风宣肺。
罗玲，主任中医师，重庆市名中医，全国第五批、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医内科临床38年，专长于肺系疾病、心系疾病、肿瘤及内科杂症的中医、中西医结合诊治。
