《2022 加拿大妇产科医师协会绝经后骨质疏松》指南解读

尽管不断有新指南发布，但是具有颠覆性的、突破性的信息并不多。正如今年5月4日，加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布了绝经后骨质疏松的指南，其整体基本类似前人的指南，接下来我们且就以复习的态度来审视其推荐意见，其中类似于FRAX评分等在中国并不十分常用的方法也已略去^[1]。

患者教育及筛查方面

生活方式调整，每天应进行适度负重训练、戒烟、限酒。

所有65岁以上患者均应进行骨密度检测以评估可能增加的骨折风险。

启动治疗时须考虑的维度

获益、风险、支出。

药物治疗对于骨折的预防的获益远远超出任何潜在的不良反应。

检测项目

为了排除继发性骨质疏松，患者的实验室检查应包括血常规、促甲状腺激素（TSH）、血钙、血磷、肌酐、25-（OH）VD3、甲状旁腺素（PTH）、血浆免疫蛋白电泳、碱性磷酸酶（ALP），同时需要考虑测定肾上腺功能、24小时尿钙及肌酐排泄等。

骨质疏松的基本健康补充剂

推荐尽可能从饮食中获得每日1200mg元素钙。

推荐足够的普通维生素D补充，25-（OH）VD3的达标值为75-125 nmol/L，亦即30-50ng/mL。

药物治疗细则

对于迫在眉睫的高骨折风险的患者，首选促骨形成药作为一线治疗，包括romosozumab，最多使用不超过1年，且禁用于存在心脑血管风险的患者；特立帕肽，最多使用不超过2年。

在使用促骨形成药达到年限时，必须序贯抗骨吸收药以预防骨密度降低带来的骨折，但是究竟应该无缝连接还是应该隔一段时间，指南并没有提及。

对于使用口服双膦酸盐的患者，若5年后股骨颈密度>-2.5 SD，且骨折风险不高，则可以考虑药物假期。

当脆性骨折发生后，此后1-2年内的再骨折发生率是最高的，应立即开始抗骨质疏松治疗。

对于存在高风险和极高风险的患者，地舒单抗的使用期限可以长达10年，但必须保证钙和VD在目标值内，且eGFR>15mL/min/1.73m²。

对于有癌症、射线暴露、高钙血症、甲状旁腺功能亢进的患者，不推荐使用特立帕肽和阿巴洛肽。

对于存在椎体骨折风险且患有乳腺癌但没有绝经期综合征及血栓风险较低的女性患者，推荐使用雷洛昔芬。

MHT适用于60岁以下或绝经10年内，伴绝经相关症状，没有乳腺癌及血栓栓塞疾病病史，且心脑血管风险较低的患者。

药物的不良反应

作为最为常用的抗骨质疏松药物——双膦酸盐来说，不典型股骨骨折和下颌骨坏死从2005年被提及到现在越来越被关注，但也存在某些信息被误读或夸大的情况，对此，该指南是如此描述的：

下颌骨坏死是抗骨吸收药物（包括双膦酸盐和地舒单抗）在用于抗骨质疏松的剂量时所发生的极其罕见的并发症，发生率为1/1万~1/10万暴露患者年。而有研究表明，同为治疗骨质疏松的治疗剂量时，地舒单抗的下颌骨坏死的发生率是双膦酸盐的6.3倍（95%CI：2.1~22.8）^[2]。这里特别强调的是抗骨质疏松的剂量时发生率为此，但是治疗骨转移性肿瘤引起的骨破坏，如唑来膦酸和地舒单抗的抗骨转移性肿瘤骨破坏的剂型，患病率显著增高（唑来膦酸为1.7%（95%CI：0.9-3.1%），地舒单抗为平均2.5%）^[3]。

不典型股骨骨折占所有类型股骨骨折的1.1%，在长期服用抗骨吸收药物的过程中极为罕见的出现，当使用时间低于2年时，发生率为1.8/10万暴露患者年，而当使用8-10年时，发生率增加到113/10万暴露患者年。不典型股骨骨折在发生前通常有腹股沟区的隐痛的前驱症状，此时应引起警惕，但前驱症状可以维持2周到数年之久，因此长期使用抗骨吸收药物的患者应定期复查股骨全长片^[4]。

一旦发生不典型股骨骨折，应立即停止使用抗骨吸收药物，尽管通常手术方式采用髓内固定，但是由于此时股骨存在弯曲，因此长直的髓内钉在进入时可造成医源性的骨折，因此该手术方案存在争议^[5]。

对于发生过不典型股骨骨折的患者，可考虑使用特立帕肽和阿巴洛肽^[6]。

参考文献：（滑动查看所有文献）

1. Aliya, et al. Guideline No. 422g: Menopause and Osteoporosis. Journal of obstetrics and gynecology Canada. 2022, 44(5): 527-536.

2. Judith, et al. Risk of Osteonecrosis of the Jaw Under Denosumab Compared to Bisphosphonates in Patients With Osteoporosis. J Bone Miner Res. 2022 Feb;37(2):340-348.

3. Ana, et al. Denosumab and Osteonecrosis of the Jaw. A systematic analysis of events reported in clinical trials. Clin Oral Implants Res. 2016 Mar;27(3):367-75.  

4. Stuart, et al. Bisphosphonate-related Atypical Femoral Fracture: Managing A Rare But Serious Complication. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018, 85 (11) 885-893.

5. Young, et al. Intramedullary Nailing for Atypical Femoral Fracture with Excessive Anterolateral Bowing. J Bone Joint Surg Am. 2017 May 3;99(9):726-735.

6. Lianne, et al. Atypical Femur Fractures: Current Understanding and Approach to Management. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020 Aug 21;12:1759720X20916983.

编辑：陈曦

审核：汤才华、李周洲

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