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导语 青春期大骨龄患者及小年龄矮身材患者是临床治疗的重点难点，其中SGA、“晚长”以及性早熟等皆存在因观察、等待而延误治疗的情况。那么，“早治疗”对此三种疾病的身高获益有何影响？“早治疗”的临床指征又有哪些？ SGA：最早2岁开始治疗 经流调数据显示，全世界3%-10%的新生儿为小于胎龄儿(SGA)[1]。针对SGA的GH治疗建议意见，美国FDA[2]、国际儿科内分泌协会[3]相关指南以及国内罗小平、梁雁等所著的《基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议》[4]中均提到SGA患儿的开始治疗时间最小为2岁。这说明，专家共识、临床指南层面建议临床SGA并具备明显矮小特征的患者须尽早诊断并治疗。 早治疗具体会有什么获益？一项2-5岁SGA患儿经GH治疗的临床研究显示：组Ⅰ：给予GH治疗2年；组Ⅱ：第1年不给予治疗，第2年给予GH治疗。结论证明组Ⅰ身高SDS显著优于组Ⅱ ，且＜4岁的SGA患儿疗效均优于＞4岁的SGA患儿[5]。此外，有文献指出，1岁以内SGA患儿头围与神经发育正相关，而GH的治疗可以增加SGA患儿儿头围，故可知GH早期治疗对SGA患儿神经发育至关重要[6]。   图1 不同起始治疗时间、年龄SGA患儿的身高SDS变化图 （图片左右滑动） CPP：早联用早受益 中枢性性早熟（CPP）患者常伴随骨龄提前、预测终身高受损等情况，临床常用GnRHa抑制性激素分泌，延缓骨龄进展。但GnRHa疗效与起始治疗年龄相关，2019年发布的GnRHa在儿童中的应用共识中指出，GnRHa对<7岁女孩身高获益明显，但对8岁以上患者的身高获益不明显[7]。临床已有循证数据显示：GnRHa对<6岁CPP女孩身高获益明显（10cm），而>6岁身高获益不详[8]。 但单用GnRHa易引发线性生长减速，《中华内分泌代谢杂志》上发布的一项关于GnRHa治疗对CPP儿童远期影响的研究明确提出：“治疗中若患儿生长速率下降明显，<5 cm/年或连续3个月低于0.4-0.5cm/月应联合用生长激素，使用剂量以维持青春期前的生长速率5cm/年为标准调整”[9]。
图2 文献截图 注：该研究以患者生长速率<5cm/y为联用指标，最终得到理想的终身高获益 （FH-PAH初：(10.69 ±5.73) cm，联合组终身高获益优于GnRHa 组） CDGP/ISS：“晚长”须“早治” 现阶段中国男孩女孩的发育时间普遍提前，“晚长”的孩子比例极小。因此，绝大多数矮小患者及家长误以为的“晚长”，其实可能是特发性矮小（ISS）等矮小疾病，需要注意鉴别诊断，及时干预治疗。而部分确诊为“晚长”的孩子可能患有青春期发育延迟（CDGP），但已有大量临床证据证明并非所有“晚长”患者都能达到遗传身高[10]。 因此，“观察等待”并非“晚长”患者的最优选择，当CDGP的诊断已经明确，可综合参考多种因素，如病因、严重程度、心理影响以及身材矮小等问题，及时使用生长激素。临床须注意治疗的候选人群[11-12]： 表3 治疗的候选人群
总结 通过以上的指南及循证数据显示，早治疗是矮身材患者身高获益的有效治疗策略。临床应重视疾病指征，尽早单用或联用GH，避免错失最佳治疗窗。 |
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