 朱虹光 复旦大学上海医学院病理学系教授、博士研究生导师 上海复旦临床病理诊断中心专家 复旦大学附属华山医院病理科教授 复旦大学上海医学院2006/2019病理学系主任 中华医学会病理学分会12届副主任委员 国际病理学会中国区副主席 上海医学会病理学科分会9届、10届主任委员 中国医师协会现任常委 中华病理学杂志副总编 擅长胃肠道、肝病、乳腺、甲状腺、胰腺、软组织病理； 现主要从事肝病病理、肿瘤标志物、肿瘤分子病理方面的科研工作，并负责复旦大学附属华山医院外科病理的诊断工作； 在肝癌发生、发展，肿瘤免疫，肿瘤分子病理方面发表论文41篇，其中国外杂志发表19篇，16篇被SCI收录； 曾主持国家自然科学基金两项，上海市重点项目一项，获上海市科技进步二等奖一项，全国第五届青年科技论坛三等奖一项。 近年来，肝穿刺活检越来越普及，但很多病理人对这方面的了解并不多。 本期栏目中，朱虹光教授将和大家分享几例经典的肝穿病例。 Wilsons病 病例1  男性自免肝很少，17岁的男性患者就晚期自免肝，更加罕见。上图可以看到非常重的界面肝炎，前面讲的18分评分系统，这里的界面肝炎可以给到3分；像这么多的阳性细胞，放高倍镜下看一定有浆细胞，肯定可以评到4分。masson三色染色，看到有纤维间隔，而且包裹有假小叶，已经到肝硬化了。 但是，我们发现有这么多空泡状的肝细胞核（也叫糖原核），看到这么多的糖原核出来时，千万不要忘了加做铜染，结果铜染是阳性的。 病例2  上图是另一肝移植案例，情况也差不多，这例肝移植的标本切开是古铜色的，可以看到里面有很多糖原核，加做铜染是阳性的。 以上两例都是Wilson病。 Wilson病是先天性代谢性疾病里很少的能够治疗的疾病，所以看到活检标本的时候，千万别漏了Wilson病。因为一旦诊断是自免肝，或诊断慢性活动性肝炎或慢性肝炎，评分打到G4S4，等到后面出现神经系统症状时，再去治疗已经来不及了。 Wilson病又叫做肝豆状核变性，基底节一旦变性，中枢神经系统症状一旦出来，是不可逆的，摧毁性的。如果早期穿刺后给了明确的诊断，只需终身服用青霉胺就可以过正常人的生活，一旦中枢神经系统症状出现，就会智力低下，或者再拖一拖就要做肝移植。 血色病 病例  案例是一例解剖病例，肝脏切下来就像铁锈色一样。铁锈色首先就要怀疑血色病。镜下看有很多的增生结节，已经是肝硬化；也有很多的铁锈色或者说棕褐色的粗大颗粒在里面。 加做网状染色，可见一个一个的纤维间隔包好了一个一个的假小叶；再加做铁染色（普鲁斯兰染色）是阳性的，所以是血色病。血色病是可以治疗的，不治疗到最后多脏器衰竭肯定死。 PBC和PCS PBC  患者临床上如果有搔痒、黄疸、胆黄素高等病史，且活检时发现汇管区里有胆管坏死性的肉芽肿，那么就是PBC（原发性胆汁性肝硬化）。  如上图，整个小胆管都坏死了，有肉芽肿的形成，这就是原发性胆汁性肝硬化。 PSC  如上图，活检时如果看到整个胆管管腔变小，整个管壁上胶原纤维呈同心圆样分布（右下图masson染色更加清楚，同心圆样的分布），这是PSC（原发性硬化性胆管炎）。 病例1  有时疾病会有叠加，如上图，可见非常厉害的慢性活动性肝炎，AMA阳性，4期的PBC，明显的胆管坏死，有肉芽肿形成，这就是自身免疫性肝炎叠加PBC。 病例2  如上图，案例有自身免疫性肝炎，可以叠加PSC。 病例3  如上图，这是典型的慢乙肝，有很多花环的形成，但是HBsAg阳性，这样的诊断要非常慎重，因为如果HBsAg阳性，在整个评分系统里是要减分的，需要和很多的临床指标一起辅助诊断，ANA阳性、SMA阳性、IgG明显升高，所以结合起来，怎样都够自身免疫性肝炎的评分，再加上病毒标志物都出来了，所以是CHB overlap AIH。 Caroli综合症 病例  案例可以看到肝脏有一个囊肿，显微镜下看，里面可能有内衬，也可能脱掉了胆管的上皮，这种胆炎性的囊肿叫做Caroli病。如果再看到周围的肝组织没有塌陷的网状纤维，而是胶原纤维包裹起来一块一块的肝细胞，这叫做先天性肝纤维化，如果Caroli病加上先天性肝纤维化，两个疾病加在一起，我们就把这个病叫做Caroli 综合症。 药物性肝损 病例 上图案例的肝脏，可见很厉害的肝脏淤血，血窦明显扩张，肝板明显变窄。这么厉害的肝血窦扩张，说明肝血窦后面被堵住，即肝静脉系统被堵住。仅仅看HE是不清楚的，加做Masson染色就很重要。masson染色中小叶中央静脉或小叶后静脉，胶原纤维明显的包在上面染成蓝色，胶原纤维硬化，且肝血窦内有很多胶原纤维沉积，即窦周间隙的硬化都出来了。 上图窦后的梗阻，会引起很厉害的肝淤血。 我们收集了很多窦周纤维化和肝静脉硬化的病例（如上图），基本都是这种样子。可见肝静脉系统的，旁边没有伴生的肝动脉和胆管，明显的增厚，这种案例绝大部分情况，都是吃了一种叫做土三七的药出现的，有很多人喜欢把土三七当三七泡酒，喝了以后很快出现腹水，关于腹水产生的原因，现在最重要的学说叫做肝被膜出汗学说，即因为窦后阻塞，导致淋巴回流受阻，加上肝窦内压力高，很多水分从肝被膜上出来。 所以这种案例在肝脏有点淤血，没有明显的肝硬化时就出现腹水，第一要想到的是加做Masson三色染色，如果阳性，追问患者是否有土三七或土三七类药物的服药史，若有即可肯定是药物性肝损的一种。 肝细胞性肝癌伴脂肪变性 病例 案例看上去有非常多的肝细胞脂肪变性，且是局限性的，这时，一定要当心是不是癌，果然找到了一些地方的细胞很异型，核浆比非常大。 加做网状染色，发现网状纤维是脱失的；加做CD34染色，发现CD34呈网状阳性，这些都是非常有利的证据，诊断是肝细胞性肝癌伴脂肪变性。 如上图，这里要提醒大家并不是有脂肪就考虑肝癌，如果看到的是边界非常清晰，找来找去都是脂肪的，就是肝脏内的肝细胞假性脂肪瘤。 肝片性吸虫 病例 案例一开始是被当做肿瘤、肝癌切除的，我们看肝脏组织只有嗜酸细胞隧道，但大网膜上有好多结节，活检下来三个结节。我们切到了一个从头到尾完整的虫体，这个虫叫做肝片性吸虫。 病人术后一直发烧，Praziquntel治疗无效，找到是什么虫子后总算有特效药，用药三天后病人就好了，它是肝片性吸虫。 Cholangio-fibrostic lesion 病例 案例男性，56岁，梗阻性黄疸20余天，临床诊断胰腺癌，术中发现肝脏内多发性针头大小灰白色结节，术中冰冻要求观察是否为转移性癌。 如上图的结节，临床仅告诉胰腺癌，有梗阻性黄疸，这里有异型的腺体，里面还有纤维化，你诊不诊断是转移性癌？ 上图，看上去核浆比也比较大。 冰冻切片，冰冻时细胞看上去更加异型，纤维化更加明显。 高倍镜下看，细胞是单排的，且细胞核大小一致，异型并不明显。 加做Ki-67染色，基本上在上皮，增生指数不高。 加做p53染色，有一些弱弱的、散在的阳性，这是正常的p53表型。如果一个阳性都没有，可能是大片段的丢失；如果全都是阳性，就是有单克隆性的点突变，叫做功能性丢失的p53，都提示恶性肿瘤。这一病例，至少p53上不支持恶性肿瘤的诊断。 冰冻诊断：纤维组织中见轻度异形腺体，高度怀疑胆管细胞纤维化的病灶，请等石蜡确诊； 手术大标本下来后，全部切光未见肿瘤； 最后诊断：Cholangio-fibrostic lesion（胆管细胞纤维化病灶），术后大标本中未发现肿瘤。这种病灶在有黄疸刺激时就会出来，需注意它是多发性的、像大头针的针头一样的大小，一般不会超出五毫米，这时首先要考虑不是转移性的。 欢迎个人形式转发，媒体、网站如需转载，请提前联系本公众号，并在文首注明《来源：云病理科技》。 |
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