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来源｜中国中医药报 文｜福建中医药大学 陈慧玲 福建中医药大学附属第二人民医院 黄宁 《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，在临床治疗中，精准把握扶正和祛邪，既能固护人体正气，又能防止闭门留寇。祛湿解毒，本为祛邪之意，常作为皮肤病急性期治疗的主法，重在解毒，避免邪毒内攻脏腑；而在疾病的慢性期，则是以健运脾胃、调和气血为主，祛湿解毒为辅，重在祛湿，使毒无所附，为扶正以祛邪之意，与前者殊方同致。因此，祛湿解毒法不拘泥于祛邪，非一味猛投苦寒，可广泛运用于临床，闽医萧氏皮肤科流派力倡之。 全国名中医肖定远是福建中医药大学附属第二人民医院主任医师，是闽医萧氏皮肤科流派力倡者。他认为湿毒为患，无论外感或是内伤，皆贯穿皮肤病的始终，影响皮肤病的发生、发展，主张运用祛湿解毒法治之，临床疗效甚佳。笔者结合该流派临床实践，刍议祛湿解毒法的内在涵义与临床运用。  《中国中医药报》2022年8月12日5版 理论渊源 湿毒的定义 《素问·五常政大论》记载有“阳明在泉，湿毒不生。”“湿毒”一词首见于《黄帝内经》，与寒毒、热毒、燥毒并称，原指湿气与毒邪相挟伤人。关于毒的概念，王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”提出毒为五气之极，作致病因素之解。尤在泾在《金匮要略心典》指出：“毒，邪气蕴结不解之谓。”则将毒作病理产物之解。《寓意草》载：“疮疡之起，莫不有因。外因者，天时不正之时毒也，起居传染之秽毒也。内因者，醇酒厚味之热毒也，郁怒横决之火毒也。”喻嘉言将毒邪分内外，丰富了毒的内涵，其认为毒或为外感疫疠之气，或因六淫过极演化，或是火热内蕴而成。近代医家创郁毒、痰毒、癌毒等病因概念，又将毒的应用范围进一步扩大。 中医之毒，外指疫毒、药毒、食毒、虫毒或六淫亢极成毒，内指水湿、痰饮、瘀血、火热等病理产物积冱成毒。而湿毒之义，有广狭之分，狭义上指湿邪积蕴不解而成毒，广义上则指湿邪能与它毒相加为害，包含了致病因素与病理产物两个层面的内容。 湿毒的论治 在隋代之前，湿毒极少作为某个疾病的病机被具体描述，直至巢元方在《诸病源候论》中明确提出，狐惑、久恶疮、时气发黄、伤寒脓血利等病候，皆因“湿毒气盛”，强调湿毒在疾病发生、发展过程中的重要性。而关乎湿毒的论治，更是鲜有记载。明清以后，随着温病学的兴起及中医外科学的发展，湿毒论治方面的学术争鸣才逐渐拉开序幕。 明代大家陈实功认为外科疾病应内、外治并重。外治主张“使毒外出为第一”；内治则重视脾胃气血，提出“疮全赖脾土，调理必要端详”，反对一味地祛邪。其著作《外科正宗》指出：“合谷疔……此手阳明、胃经湿毒攻注作痒，痒热焮疼，初起挑破，贴蟾酥饼膏盖，金黄散敷之。”又云：“臁疮者，风热湿毒相聚而成……外臁多服四生丸，内臁多服肾气丸妙。”清代名医陈士铎认为，湿毒害人，湿为元凶，热次之，故治疗湿毒足疮之时将祛湿作为主法，方用除湿解毒汤，其《洞天奥旨》载：“湿毒之疮……治之法，必须去湿为主，而少加杀虫之味，则愈病甚速，转不必解其热也，盖湿解而热自散。”叶天士创湿毒俱盛证的代表方剂甘露消毒丹，功用利湿化浊、清热解毒。吴鞠通治疗杨梅疮，以败毒为首要，《温病条辨》云：“阳明温毒，杨梅疮者，以上法随其所偏而调之，重加败毒，兼与利湿。” 湿毒致病广泛，下注肠腑，可发为便血，着肝伤络可发为黄疸，郁于肌肤可发为疮痈。祛湿解毒法在近现代普遍被应用于各系统疾病的治疗，尤其是皮肤科领域。癣菌疹属中医“湿毒疡”范畴，赵炳南教授指出，此为体内湿热停滞兼感外邪所致，并善用清热除湿、凉血解毒法治之。汪受传教授认为，儿童期的特应性皮炎辨证以湿热毒蕴为多，治疗重在化湿。李思敏等则提出白塞氏病的病机以湿毒为中心，祛湿解毒法应贯穿始终。 毒可助湿为虐，湿有留毒之弊，二者互为因果，胶结为患，使疾病缠绵不愈，这是难治性皮肤病的关键病理因素之一。祛湿或解毒孰为先，扶正或祛邪孰为主，应在全面审察病机之后，权衡利弊，方能定夺。 治法治则 湿毒邪气兼具湿与毒的特性。湿性黏滞，则气机欠畅、病程绵长；湿性趋下，则病位多在阴部。湿邪致病，较为和缓；而毒性暴烈，常骤然而病，变证迅速，重则直攻脏腑，陷入于凶险之中。《医门微言》云：“毒附湿则为灾。”二者相加，使病情复杂、预后不良。 湿毒致病，首分外感与内伤。外感多与所处地域、气候环境的变化或起居不慎相关；内伤则归咎于脏腑功能失调、气血津液输布障碍等。闽医萧氏皮肤科流派认为，疮疡的产生，多以感受外邪为先，但本质关乎气血虚弱。湿毒所致皮肤病，初起邪毒盛，正气足，二者势均力敌，法当祛邪为主；随着病程的进展，演变为邪盛正衰，则应以扶正为主法，攻补兼施。祛湿解毒法虽属祛邪法范畴，但并非仅强调祛邪，而是根据疾病不同阶段的特点灵活调整用药，通过匡扶正气以祛邪外出的方式，亦与之殊途同归。 外受湿毒，首辨寒热 人体皮肤与外界相通，在皮肤病的致病因素中，外感风、湿、热、虫、毒等独占一隅，且多相兼为害。外受湿毒常合并它邪致病，从而改变疾病的走向，如湿毒合并热邪可从火热化，使热毒炽盛不退；湿毒合并寒邪可从湿浊化，使阴毒结聚不散。《医宗金鉴》言：“痈疽原是火毒生。”在影响外科疾病发生、发展的致病因素中，火毒、热毒最为常见，故湿毒外感多从火热化。八闽之地，依山傍海，气候潮湿闷热，易生湿、热邪气，若久居于此或起居不慎，湿热之邪侵袭而入，与气血相搏，壅盛不散，湿热毒郁滞肌肤，周身可泛发红斑、水疱、糜烂、渗液，甚者出现发热、便黏溲赤、舌红苔黄腻等症状。针对此湿热毒盛之证，肖定远因地制宜，结合福建地域特点，拟解毒渗湿汤、清解燥湿汤等经验方，一用即效。肖定远尤其重视清热解毒药物的应用，在热毒炽盛时，多用栀子、蒲公英、鱼腥草、板蓝根、马齿苋之类清热解毒，同时不忘燥湿祛邪，常投土茯苓、绵萆薢、薏苡仁、泽泻之类，使湿祛而毒无所附。 陈实功有言：“药难执方，全在活法，大抵关节首尾，俱不可损伤元气、脾胃为要。”笔者认为，清热祛湿解毒药物多为苦寒之品，易伤脾碍胃，宜中病即止。此外，临床上虽湿热证多见，但亦存在少数因淋雨涉水，或久处空调环境，致寒湿阴毒客于肌腠者，更不可盲目使用。综上，外受湿毒，当首辨寒热，用热远热，用寒远寒，切不可寒寒热热。 内蕴湿毒，责之脾胃 《外科正宗》记载：“气血壮而脾胃盛。”脾胃为仓廪之官，气血生化之源，气机升降之枢纽，人体精气血津液的正常输布，全赖脾胃功能的健运。脾主升清，胃主降浊，脾胃虚弱，无以运化水液，则清气不升，浊气不降，水湿停聚，蕴久不解，化热成毒。 顾护脾胃、调和气血是闽医萧氏皮肤科流派的重要学术思想。肖定远指出，人患疮疡，气血耗伤，脾胃不足，不能化生气血，使肿疡难以化脓，溃疡难以收口，正不敌邪，毒郁于内，使疾病久久不愈。 疮疡初起，多呈一派湿热毒盛征象，世人便善投银翘散、五味消毒饮、黄连解毒汤等寒凉克伐之剂，若不注意中病即止，则易败伤脾胃气血，使邪毒深陷。 笔者临证之时，常根据病情的需要，在疮疡的初、中期酌加健脾益胃之品，如太子参、茯苓、白术、白扁豆等；对于疮疡后期或体质虚弱者，更是注重培补后天、复元益气，多用黄芪、党参之类，同时佐少许藿香、佩兰等芳香醒脾之品以助运化。肖定远则重视气血，善用气血调和药物，补血不忘活血，养血兼有补气，补益结合祛邪，视病情斟酌用量，以达气血双补，平衡协调。 临床运用 湿疹 肖定远治疗湿疹，主张按阶段论治。关于急性湿疹，《金匮要略广注》载：“浸淫者，湿渍之状，脓水流处，即溃烂成疮，故名浸淫疮，是湿热蕴蓄而发者。”肖定远认为，本病多系先天禀赋不足或后天失于调摄，恣食辛辣炙煿之品，湿热内蕴，加之复感邪毒，客于肌肤所致。福建位于我国东南沿海，风、湿、热气盛，是诱发本病的主要外因，故治疗时以祛风清热、解毒利湿为法，根据三邪孰轻孰重调整用药：风重者，宜祛风除湿；湿重者，宜健脾除湿；热重者，宜清热凉血解毒。 对于顽固的慢性泛发性湿疹，虽核心病机多为血虚风燥，但不可忽视湿毒对病情的影响。章虚谷云：“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”慢性湿疹患者，多因脾虚失于运化，湿浊内停，复感火热毒邪而发病。湿邪伤人，多在卫分与气分，而火热毒邪能挟湿入营血，燔灼津液，耗伤气血，正虚不得托毒外出，邪毒留恋，所以皮损肥厚难消，病势缠绵。黄宁教授每遇此病证，常在健脾、养血、祛风、润燥的基础上，酌加苦参、蒺藜、白鲜皮、地肤子、忍冬藤、秦艽、威灵仙等祛风除湿、清热解毒药物，使久瘀血分之湿毒得以清解。 银屑病 肖定远认为，银屑病的产生，外因为风寒湿热燥毒之邪侵袭肌腠，内因为禀素血热、饮食不节、情志内伤。斑多出于血分，银屑病以红斑为基本皮损，中医认为其病位在血分，常投凉血、活血、养血之药，疗效甚佳，形成了从血论治的辨证体系。 《丹溪心法》云：“血受湿热，久必凝浊。”银屑病以血热为病机要点，从津血同源的角度来看，血分病变可累及津液，血分蕴热，使津液运行紊乱，从而酿生湿邪，湿热蕴久成毒，使气血阻滞，脉络受损，渐而生瘀，湿、热、瘀、毒交阻于肌肤腠理，不得疏泄，表现为暗红斑块，鳞屑层叠，浸润肥厚，经久不退。肖定远提出，湿热瘀毒构成了顽固性银屑病的重要病理因素，治宜凉血活血、解毒化斑、健脾益气，故重用凉血活血药物，如丹参、赤芍、牡丹皮等，配以桃仁、红花、乳香、没药等活血化瘀，当归、鸡血藤、白芍等养血活血；久病入络者，酌加僵蚕、全蝎、乌梢蛇等搜风通络之品；鳞屑油腻者，用茵陈、黄柏、泽泻、白术、薏苡仁之类清热解毒、健脾除湿。 天疱疮 针对天疱疮的治疗，肖定远主张分期论治。急性期以周身大疱，渗出结痂，热则痒重，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑或洪滑等为主要表现，多属实、属热，治宜清热除湿、凉血解毒；慢性期则多为本虚标实之证，以脾虚为本，湿热、毒热为标。因素体虚弱，或病程日久，或前期过投寒凉药物，或长期使用糖皮质激素等原因，出现脾虚湿盛或气阴两伤之证时，治宜养阴益气，佐以清热解毒除湿。肖定远认为，脾胃盛则毒自解，健脾益气应贯穿本病治疗始终。 寻常痤疮 青春期痤疮的皮肤损害以丘疹、脓疱为主，周围潮红，炎症严重时肿痛明显，或见散在的结节、囊肿，油脂分泌旺盛，常与脂溢性皮炎并见，可伴有口干、口臭、便秘、溲赤、舌红、苔腻等全身的表现。闽医萧氏皮肤科流派认为，此乃湿、热、毒蕴结之征象，系素体血热旺盛，或过食肥甘刺激之品，损伤脾胃，湿热内生，擅入营血，蕴结肌肤，使局部气血凝滞而发病，热邪郁久不解形成火毒、热毒，与湿相合为灾，阻碍病情向愈。肖定远言此时病位在肺、胃，病性以实为主，宜清泄肺胃、解毒通络，故喜投仙方活命饮、黄连解毒汤、连翘赤小豆汤等方剂。 此外，当痤疮发展为痰湿瘀滞型，多提示难治，而痰、瘀的形成与湿、热、毒密切相关。笔者学习肖定远经验，提出湿、热、毒久驻，必伤及脾肾，脾虚生湿，肾不主水，湿聚成痰，痰浊凝聚，皮脂分泌增加，津液代谢障碍，影响气血运行，久则生瘀，湿、热、毒、痰、瘀堵塞脉络，使皮脂不得排出而发病。故临证时应健脾除湿以绝生痰之源，补肾生精以绝粉刺发病之因，用二至丸合参苓白术散、消瘰丸加减，达健脾补肾、化瘀散结之功。 慢性荨麻疹 病程超过6周以上的荨麻疹称为慢性荨麻疹，属中医“瘾疹”范畴，常突然起作，发无定处，时隐时现，消退无痕，故中医认为它的产生与风邪有关。慢性瘾疹之风邪难祛，关键不在风邪本身，而在于湿、虚。风性本为轻散，与湿相合，得湿之黏腻，故久缠于人，加之虚不胜邪，则风邪稽留愈久。风邪致病，先伤卫气，而湿郁成毒，具峻烈之力，可挟风渐入营血，风湿毒聚，阻滞经络，血脉瘀阻，使瘾疹更难消散，故后期宜活血通络，使得血行风自灭，兼以健脾祛湿解毒，使风无所依附。 综上，肖定远辨治皮肤顽疾时，常分阶段论治，初期善用清热利湿解毒之品，祛邪外出，同时不忘顾护脾胃，中病即止，后期则着重补益气血，使邪去正复。 典型医案 仇某，男，26岁，2020年11月10日初诊。诉周身泛发红斑、鳞屑伴瘙痒8年，加重1个月。患者于8年前无明显诱因出现上肢、耳部等处散在淡红色黄豆至花生米大小斑块，上覆少许灰白色细屑，伴有轻微痒感。未诊治，继而逐渐扩大、增多，周身见散在指盖至手掌大小暗红色斑块，上覆多层银白色鳞屑，状如云母，瘙痒明显，在外多次诊治，均诊断为“银屑病”，治疗期间症状有不同程度改善，但未痊愈，病情时轻时重，反复发作。1个月前，上述病情加重，遂前来求诊。周身泛发红斑、鳞屑，瘙痒剧烈，晨起口苦，饮食一般，夜寐尚可，大便欠畅，不成形，日1行，小便自如。查体：皮肤干燥，周身泛发钱币至地图，大小浸润性暗红色斑块，部分融合成片，以四肢、躯干部位较著，上覆多层银白色肥厚鳞屑，点状出血（+），薄膜现象（+）。舌紫暗，苔薄黄，脉弦濡。 诊断：（风湿热毒蕴肤型）白疕风（西医称为寻常型银屑病）。 治法：清热利湿，祛风解毒，凉血活血。 药用自拟清利凉血解毒汤加减：板蓝根15g，木贼12g，薏苡仁18g，蒲公英15g，赤芍12g，丹参9g，紫草9g，马齿苋12g，生地黄12g，蝉蜕3g，蒺藜9g，白鲜皮9g，地肤子15g，首乌藤18g，生麦芽15g，佛手9g，郁李仁15g，牡丹皮9g。14服，日1服，水煎，分早、晚饭后半小时温服。配合加味白玉膏、加味疯油膏外涂患处，每日各1次。 11月24日二诊：无明显新发皮疹，原有皮损颜色转淡，瘙痒感减轻，但仍干燥、脱屑，口干，纳寐可，大便不成形，日1行，小便色黄，舌脉同前。守上方去板蓝根、木贼、蒲公英、马齿苋，加赤小豆、车前草、仙鹤草、石斛各15g。共14服，服法及外用药照旧。 12月11日三诊：双上肢皮疹大部分已消退，躯干、下肢皮疹转淡红，鳞屑变细、变薄，时仍瘙痒，余同前，舌红，苔薄黄，脉弦。在前方基础上去蝉蜕、郁李仁、丹参，加麦冬9g，太子参15g，甘草3g。7服，服法及外用药照旧。患者服7服后，见症状好转，续服7服。 12月25日四诊：患者全身皮疹基本消退，偶有轻微瘙痒感，考虑此为余邪未除，上方继服7服，乘胜追击。 按 本例乃风湿热毒侵入营血，蕴郁不解，熏蒸肌肤所致。方中用板蓝根、蒲公英、紫草、马齿苋清热凉血解毒，共为君药。板蓝根苦寒，入心、胃经，善于清解实热火毒，以解毒利咽散结见长；其还有清热解毒、凉血消肿之功，主治多种瘟疫热毒之证；板蓝根中含有的抗病毒糖蛋白，可以有效抑菌，有抗病毒的作用。蒲公英常用于治疗体内火盛引起的疮痈肿毒、口舌生疮、目赤肿痛、小便短赤、尿频尿痛等症状。紫草既能凉血活血，又能解毒透疹，用于治疗温毒发斑、虚热毒甚、皮肤出现紫黑斑疹等病症，也可以用来治疗麻疹疹出不畅，所出疹色暗紫等病症；紫草还能够活血消肿，常用来治疗痈肿、疮毒等症，以及疮疡溃破后久不收敛；还可以用来治疗烧、烫伤，可将紫草用麻油浸泡以后，过滤取油涂抹患处，效果明显。马齿苋具有清热解毒、凉血消肿的功效，对痢疾杆菌、伤寒杆菌和大肠杆菌有较强的抑制作用，主治热毒泻痢、热淋血淋、带下等，可用于各种炎症的辅助治疗，素有“天然抗生素”之称。马齿苋酸、寒，有良好的凉血消肿作用，可用于痔血痈肿、丹毒瘰疬、湿癣白秃等。赤芍、生地、丹参、丹皮凉血活血养血；蝉蜕、蒺藜、白鲜皮、地肤子祛风止痒；薏苡仁健脾渗湿；郁李仁利湿通腑；首乌藤祛风、通络、安神；佛手、麦芽调中和胃。诸药各司其职，共行清热利湿、祛风解毒、凉血活血之功。二诊患者口干、尿黄，大便仍不成形，宜中病即止，故去苦寒药物，加赤小豆利湿，车前草通淋，仙鹤草止泻，石斛益胃生津。三诊时见病情大好，用益气养阴生津解毒之品扶正收效。肖定远善抓疾病不同阶段的主要矛盾，巧用祛湿解毒法，随证加减，乃临床效佳之缘由。 审核｜厉秀昀 徐婧 |
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