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背景 肝硬化是一种进行性疾病，可导致门静脉高压症。在肝硬化门静脉高压症众多临床表现中，胃食管静脉曲张（GEV）破裂出血最为紧急，且病死率最高。目前，门静脉高压相关并发症的预防和治疗主要包括药物治疗、内镜手术和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是借助介入器材，利用外科分流术的基本原理，经颈静脉入路插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，从而使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低，达到治疗和预防胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门静脉高压并发症的一种治疗方法。
该方法创伤较小，可重复率高。 使用TIPS治疗门静脉高压相关出血的时机
使用TIPS治疗门静脉高压相关出血的时机 注：AVB，急性静脉曲张出血；NSBB，非选择性β受体阻滞剂；PHG，门脉高压性胃病；EcV，异位静脉曲张 超前性TIPS的适用范围 超前性TIPS是指在具有出血未能控制（5天内）和出血相关死亡风险的高危患者中预防性进行TIPS。 超前性TIPS应作为高危AVB患者的标准治疗，高危AVB患者定义为Child-Pugh评分C级（10-13分）或Child-Pugh评分B级且内镜证实有活动性出血。 补救性TIPS的适用范围 血管活性药物、预防性抗生素和限制性输血是AVB初始药物治疗的基石。但10%-20%的患者尽管应用了上述治法，静脉曲张出血仍未得到控制或在短时间内（5天内）再次出现。此时，大多数情况下，尤其是对于出血更严重的患者，需要进行补救性TIPS。 食管支架应被视为行TIPS前的桥接治疗选择。虽然球囊填塞（BT）同样可作为进行补救性TIPS的桥接治疗选择，但BT经常引起严重的并发症。食管支架已被证明至少与BT同样有效，而且在AVB的治疗中比BT更安全。此外，支架可以在原位留置更长时间（通常长达7天），从而在行补救性TIPS之前为维持患者病情的稳定（控制可能的败血症或吸入性肺炎）留出更多时间。 非紧急性TIPS的适用范围 二级预防后再出血：NSBB联合内镜下套扎术（EBL）在再出血的二级预防中高度有效，基于现有数据，目前不推荐TIPS作为二级预防的一线治疗。但在进行充分的二级预防后仍出现再出血的患者中，应考虑TIPS。 PHG：门静脉高压患者镜下胃黏膜出现特殊病变并伴有黏膜和黏膜下血管扩张，而组织学上并无明显炎症表现时，这种病变即被称为PHG。急性PHG出血的初始治疗应以血管活性药物为主，之后使用NSBB进行二级预防。对于接受NSBB治疗后出现再出血或继续出血的患者，以及接受铁剂补充后仍出现持续性贫血的患者，应考虑TIPS。 EcV：EcV是位于胃食管以外部位的门-体侧支循环的形成，一旦出现破裂出血，其后果比GEV更为严重，死亡率高。对于局部治疗无效的EcV，TIPS可能是一种有效的治疗方法。 下面我们就通过图文的方式来了解下经颈静脉门体分流术（TIPPS）的过程吧 第一步：颈内静脉穿刺术
患者仰卧，头颈后仰（20°～30°，又称为肩枕过伸位），头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。 第二步：经肝静脉门静脉穿刺术
这一步是TIPS手术能否成功或是否出现严重并发症的关键环节。肝脏血管复杂的立体空间关系，尤其是肝静脉与门静脉之间的空间关系，使该步骤成为TIPS术中最困难、最具危险的一个步骤。 第三步：肝内分流道开通术
第四步：管腔内支架置入术
第五步：食管下段胃底静脉栓塞术
TIPS术后分流道评估 TIPS术后应在术后1周及1、3、6个月复查彩色多普勒超声评估分流道情况，此后每半年复查1次。随访过程中再次出现门静脉高压症状，如复发性腹水、静脉曲张出血，提示分流道再狭窄可能，需对分流道进一步评估。裸支架植入后存在早期支架急性血栓形成的风险，通常在术后24 h内即行彩色多普勒超声评估分流道，及早发现血流不畅、支架堵塞并进行相应处理。覆膜支架植入后由于覆膜间空气的影响，早期彩色多普勒超声检查可出现假阳性结果，因此，首次彩色多普勒超声检查应在术后1周进行。彩色多普勒超声示分流道血流速度峰值< 50 cm/s或> 200 cm/s时高度提示存在支架功能障碍，需进一步门静脉造影及压力测定明确分流道情况。 目前，尚无证据表明覆膜支架植入后抗血小板聚集及抗凝治疗能降低支架再狭窄的发生率。应依据患者具体情况选择，不推荐术后常规使用。如合并高凝状态，如BCS及门静脉血栓患者，术后常规抗凝可能受益。 |
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