|
炎热的午后来了一位75岁男性患者，主诉腹胀、腹痛伴呕吐。查白细胞计数12.6×109 /L，CRP 5.7 mg/L，19年前做过乙状结肠癌切除术。拍摄了腹部X线片，怀疑有肠梗阻，又做了腹部CT增强扫描（图16-1，16-2）。
带教老师问：你在图像中有什么发现吗？那么简单，我说可以观察到含有液体成分的小肠连续扩张，考虑肠梗阻。 具体的分类呢？是单纯性还是复杂性肠梗阻呢？一时语塞。 老师接着说，机械性（物理性）肠梗阻是闭塞性肠梗阻。尽管没有物理障碍，但是肠的蠕动丧失或肠管痉挛导致肠内容物不能向肛门输送的状态是动力性肠梗阻。机械性肠梗阻可分为不伴血流障碍的单纯性肠梗阻和伴有血流障碍的复杂性肠梗阻。 复杂性肠梗阻又称为绞窄性肠梗阻，遇到复杂性肠梗阻时，如果不进行手术等适当的治疗，可能会发生肠壁坏死、肠穿孔、腹膜炎和败血症，甚至会有生命危险，所以重要的是需要区分单纯性肠梗阻和复杂性肠梗阻。每种疾病的分类如表16-1所示，但这只是为了方便而进行的分类，例如由腹膜粘连引起的肠梗阻，可能进展成严重的复杂性肠梗阻；反之，轻度的复杂性肠梗阻（如肠套叠）也有可能不伴有血流受阻。换言之，表格的分类并不是绝对的，重要的是去考虑哪种肠梗阻更可能发生。
那么怎样通过CT图做出准确的诊断呢？哪一点是最重要的？ 答案是⑥。
首先，按照①～⑥的顺序来分析病例1。 关于“①是不是肠梗阻？”，最重要的技巧就是判断是否有肠管扩张，CT图像中小肠直径超过2.5cm就是扩张。病例1中可以观察到直径超过2.5cm的连续性小肠扩张，所以可以确认是肠梗阻。 接下来如何确认②呢？ 如果连续性扩张的肠管到梗阻部位之间有空虚陷落的移行区，就是机械性的肠梗阻。这与③也有关，肠道整体扩张导致无法确认梗阻部位，或在结肠和小肠观察到间断性扩张，提示麻痹性肠梗阻。 在图16-2中可以确认从扩张的小肠到小肠空虚陷落的移行区（图16-2）。因此，考虑为机械性肠梗阻，而该部位也被认为是梗阻部位。 尽管病例1的梗阻部位很容易识别，但实际上诊断困难的病例很多，因此请记住上面的判断顺序，以避免误诊。 梗阻部位的识别顺序 ● 确认结肠有无梗阻 升结肠、降结肠和直肠通常由后腹膜固定，识别起来比较容易。升结肠和降结肠分别在腹腔最外侧和背侧。另外有报道称结肠直径超过6 cm即为扩张。如果结肠（特别是升结肠）没有扩张，则考虑可能为小肠梗阻。 ● 识别扩张的肠管 胃、十二指肠、升结肠、降结肠和直肠通常有自己特定的位置，因此可以根据它们的连续性来识别肠道的位置。结肠的结肠带以及小肠近端的kerckring皱襞等明显的特点将有助于识别它们。如果我们能区分扩张的和未扩张的部分，即使不准确定位，也可以将梗阻部位缩小到一个较小范围。 ● 注意肠管附近脂肪组织密度升高和腹水 尽管这是一个非特异性的发现，但在梗阻周围可以观察到局限性脂肪组织密度升高和腹水，这是识别梗阻的一个线索。 病例1图像中没有扩张的升结肠（图16-1）和远端回肠（图16-2）。虽然不明显但是还是可以观察到结肠入口侧有梗阻。 接下来让我们看④。 如果梗阻的肛门侧肠道完全塌陷，则可能发生完全梗阻；而如果残留一些气体和液体，则可能为不完全梗阻。在病例1中，梗阻远端的肠道几乎完全塌陷（图16-2），因此很有可能是完全梗阻。 接下来是⑤。 首先，梗阻最常见的原因是粘连（60.8%）、点位性病变（10%）和外部疝嵌顿（4.7%）。另外有手术史也是粘连的原因之一（3.8%）。 在实际解读影像时，最常见的粘连和条带通常很难通过CT确认，因此首先检查是否有其他病变（如肿瘤、肠套叠、脓肿、异物和内疝）。如果没有以上的发现，则粘连造成梗阻的可能性很高。 病例1中肿瘤等造成梗阻的证据不明显，根据手术史，怀疑为粘连性肠梗阻。在狭窄处的周围可观察到密度升高的索条状结构（图16-2），可能是条带状的粘连。 最后的⑥是最重要的。实际上病例1提示复杂性肠梗阻的证据很少，所以怀疑是单纯性肠梗阻，并且通过保守治疗可以缓解，如果保守治疗48小时后病情未改善，则应该进行手术治疗。 一个单纯肠梗阻就如此复杂，那么复杂性的该注意些什么呢？ |
|
|
