 辨阴阳的重要性 六经来自于八纲。六经的本质是三个病位、两个病性构成的，两个病性就是阴阳。从病性角度而言，世间一切疾病，不是阴证就是阳证。所以《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……”张景岳在《景岳全书·传忠录》中指出:“阴阳为医道之纲领”，“凡诊病施治，必须先审阴阳”。 阴阳很重要，包括中医院校第一门课程《中医基础理论》开篇讲的也是阴阳。《中医诊断学》中也讲辨阴阳。但大家脑海中有辨阴阳的清晰思路吗？临床中到底如何辨阴阳呢？ 阴阳的本质是寒热、虚实，实、热属阳证，虚、寒属阴证，阴阳相对抽象，寒热、虚实较为具体，所以临床上辨阴阳就落在辨寒热、虚实上面。只要把寒热、虚实辨别清楚，阴阳就清楚了。《景岳全书·传忠录》又曰:“六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是即医中之关键，明此六者，万病皆指诸掌矣……明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者”。强调了辨别寒热、虚实的重要性。 既然阴证多虚、多寒，阳证多实、多热，完全可以通过辨寒热、辨虚实，达到辨阴阳的目的。在我们之前讲的《经方辨治六步法》中，说过只要辨清楚了寒热、虚实，阴阳就明确了。但辨寒热更重要还是辨虚实更重要呢？我们常以张飞和林黛玉分别作为阳证和阴证的代表。张飞和林黛玉的根本区别在哪里？ 张飞长的高大魁梧，声音有力，脉是长大有力的，所以张飞是一个实证、阳证。林黛玉长得娇弱，形体瘦、弱不禁风，脉是沉弱无力的，林黛玉是一个虚证、阴证。假若张飞和林黛玉两人一起外出淋雨着凉，回来都感冒了。外邪是一样的，不同点表现为他们的正气不同。张飞的正气相对充足，所以正邪交争而有力，就是一个阳证。在表是太阳病、入里是阳明病；林黛玉的正气不足，正虚无力抗邪，表现为阴证，在表是少阴病、入里是太阴病，治法需要扶正祛邪。这是它们的不同。 就像一个国家A侵略另外一个国家B，国家B要奋起抗争，战争首先发生在边境线。假若国家B实力足，战争就比较激烈（正邪交争有力），在边境线（表证）的战争就会持续一段时间。如果国家B实力弱，敌人将很快攻破防线（正虚无力抗邪），由边境线直入腹地，类似于邪气由表入里。 虚证、实证，强调的是正气虚、正气实。正气虚，无力抗邪，就是个虚证，需要扶正祛邪。正气实，正邪交争有力，就是个实证，治疗不需要扶正，单纯祛邪即可。因此正气的虚实决定了是虚证还是实证。 虚证的时候正气不足，无力抗邪，症状反应表现为机体功能沉衰不足，表现为寒证而喜暖，比如林黛玉体质的人，气血不足，阳气虚不能温煦，平素就恶寒，比一般人穿的厚，喜欢温暖的环境，喝热水舒服。实证的时候正气足，正邪交争有力，症状反应表现为机体功能亢奋有余，表现为热证而恶热，比如张飞体质的人，正气壮实，阳气足，不怕冷反恶热，穿的少，脾气暴躁，喜欢寒凉环境，喜欢喝冷饮。 寒证并不是因为感受了寒邪，而是正气虚，热证也不是因为感受了热邪，而是正气足。虚证→寒证，虚证、寒证→阴证；实证→热证，实证、热证→阳证。所以虚实决定了寒热，虚实比寒热更重要。所以张飞、林黛玉的根本点在于前者为实证（正气足）、后者为虚证（正气虚），决定了前者是阳证、后者是阴证。 辨阴阳的五个要点 扶阳学派重视温阳，善用姜桂附。扶阳学派的最核心的知识点就是辨别阴阳，扶阳学派对于辨阴证辨阳证论述是最为详细的。因此基于扶阳学派的认识，我们提出了辨阴阳的五个要点，也是辨阴证、辨阳证的诊断标准。 郑钦安曰： 阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴。 阴虚病，其人必面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热，二便不利，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口，烦躁谵语，或潮热盗汗，干咳无痰，饮水不休，六脉长大有力，种种病形，皆是阴虚的真面目，用药即当益阴以破阳。 上述两段是描述辨阴证、阳证比较全面的，阳虚病就是阴证，阴虚病就是阳证。为了更直观一些，给大家凝练了下面的表。主要从望诊、有无口渴、二便、舌诊、脉诊五个方面来整体确定阴证阳证，就比较全面了。  结合张飞和林黛玉的形象，能够帮助我们理解。张飞是阳证的代表，林黛玉是阴证的代表，前面讲过阴阳的根本区别在于阳证者正气实，阴证者正气虚。这里的正气更多指的是阳气。 林黛玉正气虚、阳气虚，在望诊上表现为虚弱而恶寒的特点，没有精气神。因为正气虚，气血虚且寒则气血凝泣不行，表现为面色唇口青白无神，精气神弱而困倦，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，阳气虚弱不能温煦则身重畏寒。阳气虚则恶寒，机体功能沉衰不足，消化功能也不足，表现为饮食无味，大家想夏季下一场雨，地面很快就干燥了，因为热能伤津、消耗津液，冬季寒冷，下一场雨，地面湿漉漉的能持续更长的时间，阳虚有寒不仅不能消耗津液，反而阳虚则水饮内生，表现为口吐清水，不思水饮，即饮亦喜热汤。阳气有温煦和固护收摄功能，阳虚在体表不能温煦而恶寒、不能固摄则阳虚自汗，阳虚在里不能收摄而二便自利，表现为大便便溏、腹泻、甚至下利清谷，小便清长而尿频。寒主收引，寒则气血凝滞而不行，表现为肢冷、爪甲青、腹痛囊缩、喜暖喜按。舌诊上，因为阳虚则水饮内生，全身水分多，表现在口腔则口吐清水、不思水饮，在二便上水分多则便溏、尿频，二便利除了阳虚的原因，还有水分多的原因。在舌诊上则表现为舌体胖大而水分多，所以不管舌苔颜色是青、黑、白、黄，舌苔都是润滑而水分多，在四肢上则可有水肿表现。在脉诊上，因为正气虚，所以脉沉取必然无力，表现为细微无力，即使脉浮，也是浮空的特点，空就是正气虚、不足。 阴证的对立面就是阳证，所以阴证、阳证可以对应起来看，阴证的症状，反过来就是阳证。如张飞正气实、阳气旺，气血流通快，在望诊上表现为面目唇口红色，精气神足而亢奋，表现为精神不倦，张目不眠，声音响亮，口臭气粗，烦躁谵语。阳气足则热，热能伤津耗液，表现为热盛津伤，在口腔表现为口渴饮冷，饮水不休。整体为热盛津伤，同样大肠、小肠也是津伤不足，大肠津液少则便难，小肠津液少则小便无源而小便少，甚则赤少而热痛。气道津液少则干咳无痰或黏痰。阳证则机体功能亢奋，身体轻快，所以很多医案都描述，阳亢的时候除了脾气暴躁，往往还有神志异常亢奋、神昏谵语、登高而歌、弃衣而走、毁物打人、力大过于平常，都是阳证时候身体轻快、能够超常发挥的表现。而阴证的时候，机体功能沉衰不足，且多水饮，故而身体沉重。舌诊上，机体为热盛津伤，故舌苔无论黄、白、黑，必然舌苔干燥，全无津液，芒刺满口。因为正气足，正邪交争有力，故脉诊上六脉长大有力。 辨阴证、辨阳证很重要，阴阳辨证不能出错，一旦辨证出错，你的治法就是南辕北辙，不仅无效，反而会加重病情甚至危及生命。所以张景岳说：伤寒纲领，惟阴阳为最，此而有误，必致杀人。陈修园则谓：良医之救人，不过能辨认此阴阳而己；庸医之杀人，不过错认此阴阳而己。所以当良医还是当庸医，就看能不能明辨阴阳了。 有诸内者，必形诸外。阴证的症状表现，本质是虚、寒在望闻问切四个维度上的不同表现，治法以温阳为代表，如姜、桂、附、吴茱萸为代表的方剂。阳证的症状表现，本质上是实、热在望闻问切四个维度上的不同表现，治法以祛邪、清热为主，如生大黄、生石膏等为代表的方剂。 辨阴证、阳证需要整体来看，主要辨证点是望诊、口渴与否、二便、舌、脉五个要点，通过这五个要点，基本上能够辨清楚阴证和阳证了。阴证阳证的辨证共用这一个诊断标准。 阴证的本质是虚证、寒证，阳证的本质是实证、热证，因此辨阴阳的五个要点实际上辨虚实、寒热。我们分析之后，发现虚实决定了寒热，虚实处于更重要的地位，因此临床上要重视辨虚实，而虚实强调的是正气的虚实，不是邪气的虚实。 虚实之要莫逃乎脉，因此脉诊沉取有力无力就比较关键了。脉沉取有力者为实，脉沉取无力者为虚。其次，舌诊上面，舌苔的黄白并不重要，重要的是舌苔的润燥，也就是水分越多表现为润苔、腻苔、滑苔，则阴证可能性更大，水分越少表现为苔干燥的，阳证的可能性更大。当然辨阴阳需要整体来看，一定把五个诊断要点整体来看，只有这样才不会出错。所以仲景的第7条、第11条只是给我们提供了一个思路，实际上并不能仅凭有无发热、是否欲得衣而确诊。 |
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