 樊粤光 广东省名中医、教授、主任中医师，1954年生于广州，1983年毕业于广州中医学院（现广州中医药大学），留校后一直从事中医骨伤科学的临床、教学、科研和管理工作。樊教授治学严谨，擅长中西医结合治疗髋、膝关节疾病，特别在股骨头坏死和膝关节骨性关节炎诊治方面经验丰富。先后主持国家级、省部级基金课题13项，主编多部国家“十一五”“十二五”高等院校规划教材，曾获国家科技进步二等奖、国家中医药管理局科技进步二等奖等多项重要奖项。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 退行性骨关节炎是中老年人群常见的疾病，中医药治疗骨关节炎具有悠久的历史及显著的疗效。樊粤光受广州中医药大学风湿病专家陈纪藩的熏陶，重视虫类药物在退行性骨关节疾病中的应用，经过30余年的临床实践，总结了虫类药物治疗退行性骨关节疾病的心得体会。 一、樊粤光对退行性骨关节炎中医病机的认识 退行性骨关节炎是骨关节随年龄增加而逐渐发生的一种慢性、进行性、退行性疾病，其特征是关节软骨的退化及继发的骨质增生与滑膜炎症，导致关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限。其病理机制复杂，与年龄、肥胖、炎症、创伤、劳损、代谢、遗传等具有一定的联系，可发生于全身各个关节。在我国中老年人群中，发病率最高的退行性骨关节炎发生在腰椎，其次在颈椎、膝关节、手指关节及髋关节。 退行性骨关节炎属于中医“骨痹”“痹证”范畴。历代医家认为，其病机为风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络。气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现的病症。 根据“邪之所凑，其气必虚”及“久病入络”理论，中医认为，机体气血亏虚，卫外不固，故风、寒、湿热等外邪乘虚而入，侵袭人体肢体经络，凝聚关节，使局部气血运行不畅而发病。病机为本虚标实，早期以气血亏虚为主；病程日久，晚期以肝肾亏虚为主；风、寒、湿、热为邪气，邪实致瘀，瘀血阻滞经络贯穿疾病始终。 早期以补益气血、活血驱邪为主，晚期以补益肝肾、破血散结为主。由于久病入络，病邪深伏，属于顽症痼疾，草木柔润之剂难生气血，亦不能入络，需采用虫类搜剔之法。 治疗“骨痹”常用的虫类药有僵蚕、地龙、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、穿山甲、乌梢蛇等。 二、首先辨寒热，使用虫类药物 八纲辨证中首先辨寒热，再根据偏风、偏湿等不同，究其条目，确定祛风、散寒、除湿、清热等治疗原则。虫类药物的药性不同，不可混乱使用。 僵蚕、蜈蚣性温，适用于寒邪偏盛之痛痹和阳虚体质，配伍祛风散寒和益气的药物温阳，如桂枝、羌活、独活、威灵仙、制乌头、附子、干姜；地龙、土鳖虫性寒，适用于热邪偏盛之热痹和湿热体质，配伍黄柏、牛膝、忍冬藤、萆薢、茵陈、银花藤；水蛭、全蝎、穿山甲、乌梢蛇性平，寒热均可使用，常与寒温虫类搭配使用，如全蝎配蜈蚣、穿山甲配地龙、水蛭配蜈蚣、水蛭配地龙等。全蝎走窜之力迅速，能走窜四肢搜尽一身之风邪，并能引诸药达病所，亦可逐瘀通络，为顽痹要药；蜈蚣力猛性燥，善走窜通达，息风解痉镇痛功效强，两者常相须为用。 三、其次辨发病部位，搭配引经药物 痹证可发生于全身各个关节，以痛为主要表现，辨证时既要辨病也要辨部位，药性之升降浮沉需与病变部位相一致。颈肩部及上肢疼痛，选全蝎、僵蚕、蜈蚣，颈肩部配伍羌活、葛根，上肢配伍老桑枝、姜黄；腰背部疼痛，选蜈蚣、乌梢蛇，配伍杜仲、狗脊；下肢疼痛选蜈蚣、水蛭、穿山甲，配伍独活、木瓜、牛膝。 四、与现代药理研究相结合 对中药进行药理研究，有助于深入了解其作用机制，对临床应用具有指导意义。研究表明，上述几种虫类药物均具有一定程度的镇痛作用。邹龙等通过偏头痛小鼠实验证实了全蝎的镇痛作用；汪梅姣等采用热板法和扭体法实验比较蜈蚣、地龙、土鳖虫的镇痛作用，发现三者均具有明显的镇痛作用，蜈蚣镇痛作用最强，其次是地龙、土鳖虫。土鳖虫具有明显抗凝血和抗血栓作用，故活血化瘀之效更优。穿山甲水提取物具有明显提高小鼠的痛阈值及抑制化学刺激致内脏疼痛的作用。全蝎、蜈蚣配对使用，可有效减轻胶原性关节炎(collagen-induced arthritis，CIA)大鼠关节局部炎性细胞浸润和关节软骨损伤，从而减轻关节疼痛。水蛭可溶解神经钳夹伤处的血栓及局部的纤维蛋白，减少其对成纤维细胞的趋化作用，使阻碍神经轴突生长的瘢痕减少从而有利于神经功能的恢复，有效减缓肌萎缩的发生。 五、注意虫类药物的毒性 《本草纲目》(金陵版点校本)记录131种虫类药物。其中，有毒者共1种，虫部中药31.3%；有毒、小毒的比例大于90%。因此，在使用虫类药物的时候务必注其毒性及妊娠用药。上述药物中蜈蚣、水蛭均具有堕胎的作用，妊娠妇女禁用。对于类药物的使用剂量，古籍多推崇生品。为了减轻或消除药物的毒性，现常采用炮制方法，可参考《中药药典》或《方剂学》。在常用的虫类药物中，全蝎、水蛭、蜈蚣均有毒，因此，使用时必须根据患者的体质，辨证使用药物，从小剂量开始，中病即止，不可过量久服，做到邪去而不伤正。 总之，虫类药物在中医药宝库中占有重要的地位，现代药理研究已证实其有效性。在治疗退行性骨关节疾病中，凡久病、疼痛剧烈者，根据“久病入络”理论，处方中常加用虫类药物。行痹，疼痛游走不定者，加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇。风为百病之长，全蝎为治风之要药，配蜈蚣，剔刮全身经络之风。着痹，疼痛酸楚不适、肢体沉重者，选用僵蚕、蜈蚣、地龙、穿山甲；痛痹，疼痛剧烈、遇寒加重、得热则减者，选僵蚕、蜈蚣；热痹，局部红肿热痛者，选地龙、水蛭；腰部疼痛者，选蜈蚣、乌梢蛇；久病见血瘀者，选土鳖虫。 病案举例： 何某，女，时年54岁，体型偏胖，右膝关节疼痛1年，上下楼梯及下蹲时疼痛明显，平路行走可减轻，伴下肢乏力，被诊断为“右膝髌骨软化症”，口服双氯芬酸钠缓释片后症状可减轻，停药后复发。时常咽干、口苦，二便调。 【首诊证候】 既往史：患者否认其他疾病。 查体结果：双膝无肿胀，局部皮温、肤色正常，右膝内侧关节间隙压痛(+)，髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，抽屉试验(-)，麦氏征(-)。院外X线片结果：右膝退行性改变，K-L2级。舌暗红、少苔，脉弦细。 【辨证论治】 西医诊断：右膝骨关节炎。 中医诊断：骨痹（肝肾亏虚证）。 处方：山茱萸10g、熟地黄20g、知母10g、杜仲10g、巴戟天10g、威灵仙10g、骨碎补20g、蜈蚣2条。 患者服药2周后，右膝关节疼痛明显减轻，但右膝仍酸软乏力，无咽干口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。原方去知母、蜈蚣，加黄芪10g、党参15g、延胡索30g。 患者服药2周后，右膝疼痛缓解，无下肢乏力，长时间深蹲时稍有不适。 小结： 患者为中年女性，患有右膝骨关节炎，病程长，辨证可知证属肝肾亏虚兼血瘀。该病早期风寒湿邪侵袭人体，治疗不当，久则入络，加威灵仙以祛风湿、通经络；久则损伤肝肾，加山茱萸、熟地黄以滋补肝肾；阴虚内热，加知母以清虚热；加杜仲、巴戟天以补肾阳、强筋骨、祛风湿；经络受阻，气滞血瘀，加骨碎补以补肾强骨、活血化瘀；加蜈蚣以息风解痉镇痛（图4-21）。  2周后，患者疼痛缓解，膝关节乏力，无阴虚内热，故去知母、蜈蚣，中病即止，加黄芪、党参以补气，加延胡索以止痛。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ |
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