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昏迷患者的评估量表及处置流程,一定要收藏

 meihb 2022-08-16 发表于江苏

概念

昏迷:指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动(意识、感觉和运动)处于严重而广泛抑制状态的病理过程,是一种严重的意识障碍,表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失,是大脑功能衰竭的主要表现之一。

意识障碍:是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失,而昏迷属于严重意识障碍的一种。

昏迷的病因

(1)颅内疾病:

①脑血管病:脑出血,大面积脑梗死,蛛网膜下腔出血,小脑梗死,脑干梗死等。

②颅内占位性病变:脑肿瘤,脑囊肿等。

③颅内感染:脑脓肿,脑膜炎,脑炎,结核性脑膜炎,脑寄生虫病等。

④颅脑外伤:脑震荡,脑挫裂伤,颅内血肿等。

⑤癫痫:全身性强直痉挛性发作。

(2)颅外疾病(全身性疾病):

①代谢性脑病:如肝性脑病,肺性脑病,肾性脑病,糖尿病相关性昏迷,低血糖昏迷,胰性脑病,甲亢危象,垂体性昏迷,黏液水肿性昏迷,水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

②中毒性脑病:如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒,药物中毒,农药中毒,有害气体中毒,金属中毒,动物及植物毒素中毒等。

思维导图读懂意识障碍的分类

按照意识的不同可将意识障碍分为两类:一类以觉醒障碍为主,一类以意识内容障碍为主。

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昏迷的分级

1、分级:昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

2、昏迷:是严重的意识障碍,患者对自身及周围环境不能认识,对外界刺激反应很差或无反应,无睁眼运动,自发性语言运动,罕见自发性肢体运动,生理反射可正常、减弱或消失,生命体征可稳定或不稳定。

3、表现:

①浅昏迷表现为意识丧失,对高声反应及第二信号系统完全失去反应,对强烈的痛刺激尚可有简单反应,如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射,咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在,生命体征稳定。

②中昏迷较浅昏迷重,对疼痛刺激无反应,四肢完全处于瘫痪状态,角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱,腱反射亢进,病理反射阳性,呼吸、循环功能一般尚可。

③深昏迷最重,眼球固定,瞳孔散大,角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失,四肢瘫痪,腱反射消失,病理反射消失,生命体征不稳定,处于濒死状态。

昏迷的伴随症状

(1)体温:高热多见于重症感染,如肺炎、败血症、脑膜炎等,脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热,多见于脑出血,夏季患者高热至41℃或以上,在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。

(2)脉搏:脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。

(3)呼吸:明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制,脑出血时呼吸深而粗,出现鼾声,呼气带氨臭味见于尿毒症,呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒,酒精中毒时呼气带浓酒气味,有机磷中毒时呼气带大蒜气味。

(4)血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。

(5)皮肤:面色苍白见于休克、尿毒症昏迷,面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等,口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。

昏迷患者神经系统检查意义

临床医生对昏迷患者重点检查内容:① 意识障碍程度;② 眼睛;③ 眼球活动及头眼反射;④ 眼底;⑤ 呼吸;⑥ 运动功能;⑦ 脑膜刺激征;⑧感觉检查;⑨反射检查等。

(1)意识状态:见上方意识障碍的分类

(2)眼睛

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(3)头眼反射及-前庭反射

用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验,出现两眼球强直性同向偏斜提示为大脑半球抑制;反应消失或非同向偏斜提示脑干损害;反应正常见于心因性假性昏迷。

(4) 眼底

视乳头水肿可见于颅内占位性病变,眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血。

(5)呼吸状态

阵发性 Cheyne-Stroke 呼吸提示可能为大脑半球病变;不规则呼吸则可能是脑桥或延髓病变;呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。

(6)运动功能

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(7) 脑膜刺激征

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(8)感觉

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(9)反射检查

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昏迷的伴随症状

(1)体温:高热多见于重症感染,如肺炎、败血症、脑膜炎等,脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热,多见于脑出血,夏季患者高热至41℃或以上,在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。

(2)脉搏:脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。

(3)呼吸:明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制,脑出血时呼吸深而粗,出现鼾声,呼气带氨臭味见于尿毒症,呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒,酒精中毒时呼气带浓酒气味,有机磷中毒时呼气带大蒜气味。

(4)血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。

(5)皮肤:面色苍白见于休克、尿毒症昏迷,面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等,口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。

GCS昏迷评分

1、GCS昏迷分级量表

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睁眼反应

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运动反应

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语言反应

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GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分,总分最高15分,最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型,其中13~15分为轻型,9~12分为中型,3—8分为重型,GCS<4分表示预后不良。GCS量表因其量化指标少,具有简单便于记忆的突出优点。

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意识水平评估

意识水平的最好评估方式是用AVPU的首字母缩写作为指导来观察伤员的反应。

AVPU分别代表:

  • 意识清醒(Alert)
  • 对声音刺激有反应(Verbal)
  • 对疼痛刺激有反应(Pain)
  • 无意识(Unconscious)

1、清醒并与你适当交谈的伤员是“意识清醒”的。

2、如果他们不是完全清醒,但仍然可以响应你的口头指令(如要求他们举手或移动脚趾),是“对声音刺激有反应”的。

3、如果他们对口头指令没有反应,但在进行评估/操作时对疼痛有反应,或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时,他们会退缩,就是“对疼痛刺激有反应”的。

4、如果他们对疼痛的刺激没有反应,那么就是“无意识”的。

机体反应水平RLS

RLS- 1 清醒:神志清楚,没有反应的延迟。

清醒:定向准确,没有嗜睡(对于气管插管的病人,机体没 有反应迟钝的迹象)。

RLS- 2 嗜睡:观察对轻刺激的反应。

嗜睡:病人处于倦睡状态,表现有反应的延迟。

RLS- 3 意识模糊:对强刺激的反应。

意识模糊:病人被唤醒后,在回答下列三个问题中至少有一个错误:1)你叫什么名字?2)你在什么地方:3)现在哪年?

RLS- 4 昏迷:能定位疼痛,但不能去除疼痛。

定位疼痛:检查的身体处于平卧位,双臂放于身体侧面。

1) 按压乳突的根部,病人的手臂可上抬高于胸部的位置。

2) 按压指甲,病人能移动另一只手超越身体的中线。

RLS- 5 昏迷:有躲避疼痛的工作。

躲避疼痛:1)按压乳突根部,病人转动面部面向对侧;2)按压指甲,病人虽然不能定为疼痛,但有明显的缩手动作。

RLS- 6 昏迷:强痛刺激时肢体屈曲(去大脑皮质状态)。

肢体的屈曲运动:对强痛刺激,腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动,但没有定位或躲避疼痛的动作。

RLS- 7 昏迷:强痛刺激时肢体背伸(去大脑状态)。

肢体的背伸运动:对强痛刺激,上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲,又有背伸,则应记为RLS-6 。

RLS- 8 昏迷:强痛刺激时机体没有反应 。

强痛刺激没有反应:重复地给以强痛刺激,病人的上下肢和面部均没有任何反应。

昏迷患者对不同程度刺激的反应进行评分(1—8分):1分为完全清醒,2分为嗜睡,3分为浅昏迷,4—8分为昏迷。

全面无反应性量表FOUR

FOUR有四个主要评估项目:睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能,每个项目满分为4分,总分16分。FOUR的脑干反射和呼吸功能比GCS的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感。

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总分为0~16分,分数越低,表明死亡和残疾的可能性越大。

昏迷的评估及处置流程

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