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咽部分为鼻咽、口咽及下咽（喉咽）三部分。鼻咽顶壁为蝶骨及枕骨的颅底部分，逐渐向下后方倾斜走行，鼻咽腔后上面是腺样体，前方经鼻后孔与鼻腔相通，下方与口咽腔相通，以软腭后缘为分界。鼻咽侧壁对称性半圆形隆起为咽鼓管圆枕，其前方含气凹陷为咽鼓管咽口，经咽鼓管与中耳相通，其后方裂隙为咽隐窝。鼻咽后壁由双侧头长肌构成，其正中结构为咽缝。鼻咽壁表面主要为鼻咽黏膜及其下方的咽颅底筋膜，黏膜下含有小涎腺组织及淋巴组织。鼻咽腔横断面形态可分为四种：方形、长方形、梯形及双梯形。方形出现在硬腭水平，其前方为软腭后缘，后方为椎前软组织，两侧为鼻咽腔侧壁。在软腭之上，鼻咽腔前后径变长，呈长方形。在咽隐窝层面，后边较长而使鼻咽腔呈梯形。在两侧咽鼓管圆枕水平，则形成双梯形。鼻咽腔形态与咽鼓管及咽隐窝是否张开有关。鼻咽部冠状面图像，两外侧壁上方为咽隐窝，其下方为咽鼓管圆枕，圆枕下方为咽鼓管咽口，咽侧壁的外侧为咽旁间隙（图3-6-1）。
图3-6-1 鼻咽部横断面正常CT增强 1.咽鼓管咽口；2.咽鼓管圆枕（隆突）；3.咽旁间隙；4.颈内动脉；5.颈内静脉；6.头长肌；7.咽隐窝；8.翼内肌；9.翼外肌；10.翼外板； 11.翼内板 口咽位于腭帆游离缘至会厌上缘之间。向前经咽峡与口腔相通。口咽部横断面前界为软腭和舌根部，两侧壁由腭舌弓、腭咽弓及两弓之间的腭扁桃体组成。口咽后壁为椎前软组织并与第2、3颈椎相对（图3-6-2、图3-6-3）。
图3-6-2 舌骨上区软腭层面咽部正常横断面CT增强 1. 咬肌；2.下颌骨；3.翼内肌；4.咽侧壁；5.腮腺；6.咽旁间隙；7.颈内动脉；8.颈内静脉；9.椎动脉；10.乳突；11.齿状突；12.寰椎侧块；13.头长肌；14.软腭
图3-6-3 舌骨水平咽部正常横断面CT增强 1.下颌骨；2.颏舌肌；3.颏下间隙；4.舌骨；5.颌下腺；6.会厌；7.梨状隐窝；8.颈长肌；9.咽后间隙；10.颈后间隙；11颈内静脉；12.颈内动脉；13.胸锁乳突肌；14.颈外动脉 
图3-6-4 鼻咽囊肿 男，10岁，因可疑垂体病变而就诊；MR矢状面T2WI示鼻咽正中圆形薄壁长T2囊性病变，边缘规则 ①本病通常无临床症状，多为影像学检查偶然发现； ②本病为良性病变，起自鼻咽中线双侧头长肌之间的黏液密度囊肿，壁薄及光滑，位于咽扁桃体上方； ③CT表现为边缘规则的囊性病变，如囊肿内蛋白含量高，可表现为高密度结节； ④本病可继发感染，CT或MR增强表现为厚壁，增强后囊壁可强化，囊内容物无强化； ⑤由于囊肿内蛋白含量不一，MR T1WI表现为低至高信号，T2WI为高信号。 仅靠鼻咽侧位片检查，大的鼻咽囊肿与咽扁桃体肥大不能区别；但CT与MR可明确为囊性病变，结合病变的部位，容易作出诊断。
图3-6-5 甲状舌管囊肿 男，12岁，生后发现舌根部肿物至今。CT平扫横断面及矢状面CT重组图像示舌根部正中椭圆形低密度肿物，边界清晰，密度均匀（A、B）；CT增强横断面示舌根部肿物内部未见强化，边缘轻度强化（C、D） ①本病多见于婴儿期，以舌骨附近肿块就诊，或因反复感染导致局部肿胀、化脓破溃而就诊。 ②颈部中线部位囊性肿物，可发生在舌根、舌骨上下水平，随吞咽而活动；少数病变可发生于颈部偏中线区。 ③CT通常表现为边界清楚、类圆形或椭圆形的低密度影，偶见分隔，边缘可强化。继发感染时，囊肿密度可接近软组织密度。MR T1WI表现为低至高信号，T2WI通常为高信号，增强后其内容物不强化，边缘可出现程度不一的强化。 ④极少数可发生恶变。 （1）舌扁桃体增大：超声及CT有助于区别囊、实性病变。此外，舌扁桃体增大常伴腭扁桃体增大。 （2）舌根囊肿：为舌下腺或唾液腺分泌物潴留或外渗引起，结合病变的部位及临床检查所见，能够作出鉴别诊断。 （3）异位甲状腺 ：CT或MR上显示为明显强化的实性肿块，正常部位的甲状腺可能缺如。
图3-6-6 鼻咽纤维血管瘤 男，11岁，反复鼻出血伴鼻塞6个月。CT平扫横断面及CT冠状面重组图像示左侧鼻咽部肿物并向周围侵犯，密度欠均匀，累及鼻腔、翼腭窝、颞下窝、上颌窦、筛窦、蝶窦，左侧上颌窦后壁受压前移并伴骨质破坏，左侧翼腭窝明显扩大（A、B）；CT增强横断面显示肿物明显强化（C、D） ①本病多见于青少年男性，为鼻咽部常见的良性肿瘤，生长缓慢； ②临床表现为反复发作的鼻出血，进行性鼻塞； ③CT显示鼻咽腔软组织肿物，周围骨质受压变形并伴侵蚀性破坏；由于本病血供丰富，CT增强显示明显强化； ④MR T1WI多呈等信号，T2WI多呈高信号，信号常不均匀，内部散在多发血管流空信号； ⑤病变侵犯范围广泛，常累及鼻腔、鼻窦及翼腭窝，侵犯眼眶、颅底及颅内者也不少见。 （1）巨大鼻后孔息肉 ：CT或MR增强显示其内容物一般无明显强化。 （2）鼻咽癌：多见于中老年，浸润性生长，常伴有骨质破坏及淋巴结转移。
图3-6-7 鼻咽癌 男，38岁，咽部不适5个月。MR横断面T1WI示左侧鼻咽部肿物呈等信号，左侧咽隐窝消失（A）；MR横断面T2WI示左侧鼻咽部肿物呈等信号（B）；MR增强后脂肪抑制T1WI横断面示肿物明显强化（C、D） ①鼻咽癌可发生在各个年龄组（3～90岁），以30～50岁多见，男性多于女性，我国南部为好发区，可能与EB病毒感染有关； ②临床表现为回缩性血涕、鼻出血、颈部淋巴结肿大等； ③鼻咽癌最早发生于鼻咽腔顶部及咽隐窝，CT表现为鼻咽腔黏膜增厚或软组织肿块，咽隐窝消失，增强CT表现为轻、中度强化。MR T1WI呈低或等信号，T2WI呈等信号，增强后中度或显著强化。晚期鼻咽癌可侵犯口咽、咽旁间隙、鼻窦、颞下窝、颅底及颅内结构。鼻咽癌常侵犯颅底孔道及间隙如破裂孔、翼腭窝、卵圆孔、棘孔。 （1）脊索瘤起源于蝶枕缝，主要向颅内生长，较少向鼻咽方向蔓延，密度及信号不均匀，伴多发碎骨片或钙化。 （2）淋巴瘤多发生黏膜下方，可双侧对称分布，边界较清，通常推移而不侵犯邻近组织结构，密度及信号较均匀，坏死及钙化少见，多伴颈部淋巴结肿大。
图3-6-8 咽后壁脓肿 男，10个月，发热1个月，呼吸困难10天，加重2天，CT平扫横断面示咽后壁软组织增厚、肿胀，其内可见低密度病灶，边界模糊（A）；CT增强横断面示咽后壁低密度病变未见强化，壁有强化。胸锁乳突肌下方多发小淋巴结并轻度强化（B）；CT增强矢状面重组图像示咽后壁软组织增厚，其内见未强化条形脓肿区，口咽部受压变窄（C）
图3-6-9 全身播散性结核 男，7个月，间断发热5个月，咳嗽3个月，抗炎无效。CT增强横断面示咽后壁软组织增厚、肿胀，其内可见低密度病灶，累及双侧头长肌，边界模糊，右侧咽旁间隙内可见软组织病变，可见多发环形强化，双侧胸锁乳突肌下方多发淋巴结肿大并环形强化（A、B）；CT增强矢状面重组图像示咽后壁软组织增厚明显，其内多发低密度灶，壁有轻度强化，颈椎椎体破坏并滑脱（C）；腹部CT增强横断面示，肝脾内多发结节状低密度影并环形强化，腹膜后多发淋巴结肿大并环形强化（D） ①本病常见于3个月至3岁婴幼儿，半数发生在1岁以内。咽后淋巴结3岁时逐渐萎缩，7岁时完全消失，故年长儿很少发生。 ②急性咽后壁脓肿常为上呼吸道感染的并发症之一，咽后壁外伤或异物也可发生。慢性咽后壁脓肿多由颈椎结核或咽后结核性淋巴结炎引起。 ③急性患者起病急，发热、拒食、吞咽困难、咽疼，严重者有呼吸困难和喘鸣音。慢性咽后脓肿患者病程长，年龄较大。并发症包括喉梗阻、纵隔脓肿、大血管破溃出血、海绵窦栓塞。 ④CT平扫表现为咽后间隙软组织密度影，边界模糊，占位效应显著，其间可见低密度液化坏死区，增强后，病变环形强化，壁厚，可以不均匀或含有分隔，颈椎生理弯曲消失，或反弓状。MR显示脓肿呈长T1长T2信号，脓肿内伴有出血时出现短T1信号，增强后亦可见环形强化。病变可压迫咽腔、气道，也可向下扩散至纵隔炎。 本病结合患者年龄、病史、临床表现及影像学所见，容易诊断。鉴别诊断包括咽后壁癌及咽后神经鞘瘤。咽后壁癌发现时往往较大，常侵犯椎前肌及椎体，密度多不均匀，其内可显示低密度区。咽后神经鞘瘤，边界清晰，形态规整，由于富含Antoni B细胞，密度/信号通常不均匀，其特征性征象——散在分布、数量不一长T1、长T2信号区，增强后不强化。
图3-6-10 咽旁间隙化脓性感染 女，6岁，颈痛1个月，发热10天。CT平扫横断面示左侧咽侧壁及咽旁间隙软组织肿胀增厚，左侧咽旁间隙变窄，其内可见稍低密度软组织影、边界模糊，左侧颈后三角区可见稍低密度软组织影（A）；CT增强横断面示左侧咽壁增厚，左侧咽旁间隙及颈后三角低密度病变未见强化，壁有强化（B） ①本病多见于儿童，常继发于鼻咽或口咽的急性炎症，化脓性扁桃体炎也易并发本病。 ②临床表现为发热、拒食、颈痛、咽痛。 ③CT表现为咽旁间隙肿胀，脂肪间隙消失，边界不清，呈等或稍低密度影。增强后可见边缘强化，脓肿壁厚且不均匀，液化坏死区未见强化，并可沿咽旁间隙延伸而呈不规则形，患侧常伴有淋巴结肿大。 ④本病蜂窝织炎阶段，MR T1WI显示咽旁间隙信号减低，边界模糊，间隙内脂肪信号影不清晰；T2WI显示咽旁间隙信号增高，软组织明显肿胀。脓肿形成后，病变在T1WI上呈等信号，其内伴有低信号、形态不规则的液化坏死区；T2WI呈高信号，其内的液化坏死区信号更高。增强后脓肿壁呈不均匀厚壁强化，脓液无强化。 （1）淋巴管瘤：常表现为颈部多房囊性肿块，沿血管肌肉间隙生长，边界清晰，呈水样密度影，囊壁菲薄，与咽旁间隙感染鉴别较为容易。若颈部淋巴管瘤合并感染后囊壁增厚及不均匀强化与咽旁间隙感染脓肿形成后，影像学鉴别困难。 （2）淋巴瘤：可为单侧或双侧发病，表现为实性肿块，边界较清，增强后强化不明显，液化坏死及钙化少见。
图3-6-11 腺样体肥大 男，7岁，入睡打鼾半年，鼻咽侧位平片示鼻咽腔后上方软组织增厚，气道变窄，腺样体与鼻咽腔前后径之比大于0.8 ①鼻咽部淋巴组织，又称咽扁桃体，位于鼻咽后壁及顶壁，1岁时淋巴组织明显增殖，6～7岁发育达高峰，10岁以后随年龄增长而渐萎缩，至成年消失。儿童期多次反复感染而增生肥大者，称为腺样体或增殖体肥大。 ②临床表现为鼻塞，张口呼吸，睡时打鼾，久之出现增殖腺面容。 ③鼻咽侧位片可清楚显示腺样体的大小、形态及气道受压情况。正常情况下，小儿3～6个月即可见咽扁桃体，厚约为3～6mm，以后逐渐增大。腺样体与鼻咽腔前后径之比正常为0.6～0.8，大于0.8即为腺样体肥大。正常腺样体于侧位片上表现为鼻咽顶壁及后壁前窄后宽的软组织影，下缘连线呈光滑的抛物线状；而腺样体肥大呈凸弧形或双峰状，前端阻塞大部鼻后孔。 ④CT表现为鼻咽顶壁及后壁软组织对称性增厚，咽隐窝消失，向前可达鼻后孔，密度均匀，不累及下方肌肉，无骨质破坏。与肌肉信号比较，MR T1WI呈等信号，T2WI呈高信号。 （1）鼻咽部肿瘤：如横纹肌肉瘤，淋巴瘤等。横纹肌肉瘤生长迅速，肿块较大，多呈分叶状常累及邻近结构；淋巴瘤易浸润周围软组织，伴颈部淋巴结肿大。而本病位置相对固定，多伴腭扁桃体肥大，短期随访变化不大可帮助区别。 （2）急性传染性单核细胞增生症：亦可引起腺样体肥大和腭扁桃体肥大，但常有发热、咽峡炎，淋巴结肿大，肝脾肿大等临床表现，实验室检查发现异常淋巴细胞可帮助区别。
图3-6-12 咽部异物并发感染 男，11个月，误食塑料片3天，发热2天，吞咽困难。CT平扫矢状面重建示口咽后壁纵形走向条状高密度影异物，咽后壁软组织肿胀，其内积气
图3-6-13 咽部异物 男，5岁，误吸按扣1天。鼻咽侧位片示鼻咽腔前缘高密度异物影 ①咽部异物多为鱼刺、鸡骨头或尖锐硬物，经鼻腔或口腔进入，易刺入或刺挂在咽食管壁上。 ②临床表现为咽部异物感、吞咽困难，流涎等。 ③由于正常咽部气体的天然对比，颈部正侧位片能显示高密度异物的大小、形态及位置。对于小异物如鱼刺等，应进行食管钡餐检查，可发现钡棉在食管壁上停留。 ④CT可以发现咽壁小异物，并可确定是否合并感染或脓肿形成等。 结合临床病史，选择合理的影像学检查方法，影像学诊断不难，应注意异物合并感染或伴发脓肿时与肿瘤鉴别。 |
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来自： 潘生丁 > 《咽喉科（头颈外）》
