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毛德西为河南省中医院主任医师，首届全国名中医，第三批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从事中医内科临床工作60余年，经验丰富，乐于传承。最近他为我们讲解了临证诊疗思序时说：“诊疗疾病是医学，也是哲学；是技术，又是艺术。不能把诊疗疾病的过程当成简单的重复，而是一次认识疾病的升华。只有反复实践、历练，才能从质的方面有所提高。”今将他讲解的内容整理如次。我们平时都会说，“病人是我们的衣食父母”，“对待病人如亲人”。如何做到这一点呢？毛德西说：“温馨问候是医生给病人留下的第一印象。”当病人走进诊室时，我们要以温馨的言行去迎接，包括问候、搀扶、让座等。问候的口气一定要和蔼、可亲、体贴，使病人感到如同与家人谈话一样，无拘束，不恐慌。如果医者对其家乡的人文地理、生活习性有所了解，病人更会有“宾至如归”之感。然后问其病情，病人就会毫无保留地告诉医生，包括与病情有关的“隐私”等。如果以生硬的语言、凝滞的面孔去接触病人，病人会产生害怕、恐惧的心理，甚至会忘记隐匿性痛苦，使医生所得到的资料不完整、不完全。某学生问毛德西：“为什么病人对您那么信任？”毛德西说：“关心是第一，沟通是关键。”不仅要关心病情，也要关心他的生活与心理状态；与病人沟通，要靠医生的知识，古人讲医生要“上知天文，下知地理，中知人事”，这种要求虽然有点高，但有点这方面的知识，与病人沟通就会更容易、更贴心。医生留给病人的第一印象非常重要，虽然是短暂的、初步的，但在他的脑海里可能是永久的。病人在就诊时，也在观察医生的一举一动。如果医生态度轻率、语言粗俗，或不时地打手机，或与他人搭讪，甚至走出诊室办事，病人对其就失去了信任，而医生自己也失去了尊严。所以我们必须重视接诊时的心态与言行，给病人一个温馨、可信、亲切的感觉。毛德西指出，中医诊疗必须在中医基本理论指导下进行，保持清晰的头脑与正确的思路，则是取得如期疗效的前提。《景岳全书·传忠录》中说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。使果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”这里是说，医生要有洞察疾病先兆的能力，方能称为良医。诊疗包括诊断与治疗。诊断要精细，其“精细”不仅是指中医的望闻问切，也不可忽视现代科技手段的检查，如生化、腔镜、CT、核磁等。其中问诊尤为重要，许多疾病的缘由、发生、发展、趋势，以及治疗反应等都是从问诊得来的。《灵枢·师传》篇云：“临病人问所便。”唐代孙思邈在《千金方·治病略例》中云：“问而知之，别病深浅，名曰巧医。”问诊时要有主有次，要围绕主要病痛进行有目的、有步骤的询问，既要全面了解，又要抓住重点。明代张景岳所写的《十问歌》，内容言简意赅，可作问诊的参考。问话要通俗易懂，和蔼可亲；对于不能准确叙述病情的病人，医者可以有针对性地提示与启发。总之，在问诊中，必须做到心中有数，切莫草率了事。有人认为，切脉可以知道一切，这种认识是不全面的。切脉带有主观性，它受到病人情绪、气候变化、饮食属性等因素的影响。而望诊中的望神态、望步态、望舌象远比脉诊重要，如舌苔的厚薄、苔色的黄白、舌质的红黯、舌下静脉的迂曲，以及舌体的坚老与动态等，一般不受其他因素的影响；虽然有染苔或情绪激动的干扰，但颇易辨认，不易掩盖其真像。毛德西对遣方用药非常重视，认为这是实施治疗的主要步骤。清代程钟龄在《医学心悟》中提到“医家误”时，说医有三误，“辨证难”“脉不真”“药不中”；并特别提到用药的乱象，如“攻补寒温不对证，实实虚虚误非轻”，还有“伐无过”“药过剂”等，这些误象至今并不少见。由此程钟龄告曰：“劝君举笔须留意”，其用意可谓真切。经验是在实践中积累的。南齐·褚澄《褚氏遗书》谓：“博涉知病，多诊识病，屡用达药。”强调的是多读书、多临证、多思考。观当今用方，大方多了，贵重方多了，不辨证的方多了；经方反而少了，廉价有效的方少了。这些现象的出现，虽然与医者水平有关，但从根本上讲，还是忘记了医学的初衷，忘记了“大医精诚”，淡漠了“全心全意为人民服务”的宗旨。所以诊疗技术的高低，与医德有着密切关系。毛德西非常善于传播中医养生知识。他说：“医生在开出处方之后，不可一推了之。还要讲述疾病的缘由，嘱咐养生的方法，以防复发与加重。”这就是“治未病”，是“上工”的职责。《素问·上古天真论》篇曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”这是中医养生学的总则，是准绳。它包括顺应自然、心理平衡、合理饮食、有氧运动、行劳有序等。具体到每个人、每种病，都有具体内容，绝非千篇一律的重复。这就要求医生具有丰富的养生知识、和蔼的语言技巧、灵活的对应措施等。特别要掌握一些百姓易懂的养生格言，如小儿要“七分饱，三分寒”；老人要懂得“减食增寿，知足为乐”；运动要懂得“生命在于勤运动，关节在于省着用”；睡眠要“先睡心，后睡眼”；饮食须知“肠胃不和，九窍不宁”“三天不吃青，两眼都发蒙”；心理要“淡泊明志，宁静致远”等；对于文化人可以选一些名人诗词与之交谈，如庄子的“逍遥游”，曹操的“龟虽寿”，刘禹锡的“秋思”，白居易的“病气”“不出门”，陶渊明的田园诗，苏东坡的“四味长寿药”等。“一把钥匙开一把锁”，对病人谈养生，必须有的放矢，使每个人能听得懂、用得上。现在病人的健康意识增强了，他们也懂得一些医学知识，甚至传递一些民间流传的单方、验方，或养生方法。对此，医生必须加以甄别，给予他们正确的引导，教给他们科学的保健方法，如此也有利于中医养生知识的普及与推广。俗话说，“医生是病人的胆！”意思是说，医生是病人战胜病魔的依靠，可以为病人保驾护航。有些病人走进诊室会说：“看见医生，我的病就好了一半。”但多数病人对自己的病情不了解，心中有害怕、恐惧之感；有的则对自己的病情不重视、不在乎。但他们都想在医生那里得到合理、正确的解释，从而使身心得到解困与愉悦。对于那些对自己疾病害怕、恐惧的人，医生必须给予心理上的释怀。特别是危重症患者，要讲明疾病是可以好转的，虽然目前有些痛苦，但办法还是有的，要使他们在绝望的时候，看到希望，看到光明，增强战胜疾病的信心。而对那些没有临床症状的“四高”（高血压、高血脂、高血糖、高尿酸）或隐匿性疾病患者，必须给他们讲明利害，从而提高防范意识，及早解除病痛。而对于那些仍然嗜酒吸烟者，必须明确告诉他们：“抽烟、饮酒就是在促进疾病恶化。”《灵枢·师传》篇曰：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”由此可知，古代医生也非常重视语言的作用。告之，语之，导之，开之，医生的几句话，听起来言不压众，但寥寥数语，可能会挽救一个人的生命，改变一个人的命运。 本文摘自中国中医药报2021年3月4日第4版，作者禄保平、毛峥嵘、张文宗/河南省中医院毛德西全国名中医工作室。
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