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赵某,女,45岁。初诊日期:2011年7月19日。体貌:形体壮实,头发黑密;肤色暗、偏黑,面有黄褐斑。现病史:近4年来,患者常感上腹饱胀疼痛,食后尤甚;近2年体质量增加5 kg,腰围明显增加;月经周期规整,经前及经行第一天少腹疼痛甚,伴血块;曾在国外治疗未效,近查肝功能发现谷丙转氨酶升高(163 U/L)。患者慕名来诊,要求改善体质、减轻病痛。现症见:上腹饱胀,嗳气频频,泛酸,略感恶心,胃纳可;时少腹胀满不适,素怕热,烘热时作,出汗多;小便偏黄,大便干结如栗;舌暗淡红,边有齿痕,苔黄厚腻。既往史:甲状腺癌术后10年,有胆石症、脂肪肝、子宫腺肌病史及白内障手术史。家族史:父母亲均有高血压病史。查体:心下及两胁下压痛,并有明显抵抗感,左少腹有压痛;双下肢略水肿、皮肤粗糙。胃镜检查示:慢性浅表性胃炎;病理组织检查示:轻度非典型增生。处方:柴胡20 g,黄芩10 g,姜半夏15 g,枳壳10 g,枳实10 g,赤芍药10 g,白芍药10 g,制大黄10 g,桂枝15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,茯苓15 g,干姜5 g,大枣20 g。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊(8月30日):肤色转华;上腹饱胀疼痛明显改善,嗳气消失,无泛酸,但胃脘部有酸、热感,食欲佳;大便溏,日行2至3次,便后腹部舒畅;此次月经期无痛经,体质量下降;舌暗淡红,边有齿痕,苔薄白。查体:胆囊区有压痛,双下肢无水肿。复查谷丙转氨酶降为9 U/L。原方续服20剂,连服5天,停2天。大柴胡汤体质以青壮年和中老年女性较多,多急躁易怒,易紧张和焦虑;形体壮实,肤色偏暗,肌肉坚紧;脸大而方,嘴阔唇厚,唇色暗红;颈项粗短,肩膀宽厚,胸围膨大,肋弓角宽;上腹部膨隆,腹肌紧张;易胃脘饱胀不适,按之尤甚,剑突下按压有抵抗和不适感,或压痛;成人期多有肝、胆、胰的感染性疾病史。大柴胡汤体质者易患疾病谱有消化系统疾病,甲状腺、乳腺、卵巢、皮脂腺等腺体疾病,代谢紊乱性疾病,平滑肌痉挛性病症,疼痛性病症等。常见病症如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、炎性胆囊息肉、胰腺炎、脂肪肝、食道裂孔疝、胃-食道反流病、胃切除后综合征、胃窦炎、消化道溃疡穿孔、糖尿病胃轻瘫、肠梗阻、支气管炎、支气管哮喘、泌尿系结石症,以及高血压、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状腺疾病、痤疮、乳腺小叶增生、乳腺囊肿、溢乳、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征、偏头痛、三叉神经痛、肋间神经痛等。本案患者从形貌、病状、腹诊、疾病谱看,属于典型的大柴胡汤体质。此外,患者还表现出桂枝茯苓丸证。根据《伤寒论》原文,桂枝茯苓丸证包括“气上冲(脸证)、少腹急结(腹证)、肌肤甲错(腿证)”三项。其中脸证包括面色红或潮红或暗红,面部或鼻翼皮肤毛细血管扩张,面部皮肤粗糙、痤疮;腹证包括下腹部位的各种自觉不适感(如隐痛、刺痛、胀痛、小腹冰冷感或拘紧感、痛经等),以及医师腹诊获得的体征,诸如小腹部位腹肌抵抗、压痛肿块、硬结等;腿证包括下肢肤色干燥、脱屑、瘙痒、静脉曲张或小血管扩张浮露,或脚跟开裂,或小腿易抽筋、怕冷等。遵守方证相应原则,大柴胡汤体质者易出现的合方方证还有:伴有烦躁而心下痞者,加入黄连,即合三黄泻心汤证;伴有焦虑、心烦而胸闷腹胀者,合栀子厚朴汤证;伴有咽部、胸部不适者,合半夏厚朴汤证;伴有病理分泌物滞留难出者,合排痰散证;伴有胸痛、便干、痰黄或苔黄者,合小陷胸汤证,以及合桃核承气汤证、大黄牡丹皮汤证、茵陈蒿汤证等。黄师认为大柴胡汤是天然的胃肠动力药,是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。对紧张型体质者而言,是良好的解痉镇痛剂;对柴胡体质兼肥胖者而言,是天然的脂类代谢调节剂。现代药理学研究证实,大柴胡汤有良好的利胆排石、抗炎解热、解痉止痛、镇吐通便、降脂降压作用。 参考文献： [1]薛蓓云,李小荣,黄煌.黄煌经方内科医案(十二)—体质调治验案2则[J].上海中医药杂志,2012,46(12):17-18. 注：方药使用请在中医师指导下进行。
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