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作者：中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会 通信作者：张陈平，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科 上海交通大学口腔医学院 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心 上海市口腔医学重点实验室 引用本文：中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会. 舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识[J]. 中华口腔医学杂志, 2022, 57(8): 836-848. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20220530-00289. 口腔癌在世界范围内的年发病人数超过300 000例，5年生存率为50%~60%，其中舌癌占比近40%。肿瘤存在肿瘤异质性，个体预后存在差异，但手术仍是治疗舌癌的第一选择。舌癌手术效果可直接决定患者的生存时间，其造成的损伤严重影响患者的外观、语言、咀嚼、吞咽等生理功能，舌癌的外科治疗必须兼顾功能重建，以提高患者的生存质量。在过去几十年里，人们对舌癌基因组学的认识不断深入，认识到临床研究前模型可以保存有肿瘤异质性，其在发现肿瘤标志物和药物临床转化中有巨大应用前景，舌癌的诊断和治疗取得了许多进展，但临床上对其诊疗仍存在诸多争论。因此，本专家共识总结了舌癌外科诊疗的进展和有争议的热点，主要涵盖了术前诊断评估、外科处理要点和术后功能康复等内容。 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会提出，由中华口腔医学会归口。 口腔癌在世界范围内的年发病人数超过30万例，5年生存率为50%~60%，每年造成14.54万人死亡，其中舌癌占比近40%［1］。虽然舌癌存在肿瘤异质性及宿主异质性差异，常伴有合并性疾病，手术仍是治疗舌癌的第一选择。舌癌手术的效果可直接决定患者的生存时间，其带来的损伤严重影响患者的外观和语言、咀嚼和吞咽等生理功能，舌癌的外科治疗必须兼顾功能重建，以提高患者的生存质量。在过去的几十年里，人们深入地认识舌癌基因组学，认识到临床研究前模型可以保存有肿瘤异质性，其在发现肿瘤标志物和药物临床转化中有巨大应用前景，舌癌的诊断和治疗取得了许多进展，但临床上仍存在诸多争论。因此，本项目2019年6月经由中华口腔医学会立项，中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会组织专家组对共识进行起草、修改及讨论等工作，于2021年6月通过答辩并顺利结题，本共识总结了舌癌外科诊疗的进展和有争议的热点，主要涵盖了术前诊断评估、外科处理要点和术后功能康复等内容。 本专家共识结合中国的口腔癌治疗现状，提出了舌黏膜鳞状细胞癌诊断分期评估和外科手术治疗的一般建议，由于肿瘤治疗存在个体差异，因此本共识并不计划涵盖临床治疗上的所有问题，而是着重于舌黏膜鳞状细胞癌诊疗中的一些关键问题和争议问题。 本专家共识适用于口腔颌面外科、头颈外科、耳鼻咽喉科、修复重建外科医师和专业护士等多学科团队环境中工作的临床医师使用，并希望肿瘤放疗、肿瘤内科、放射影像科、康复科医师予以参考。 本文件没有规范性引用文件。 1 口腔黏膜潜在恶性疾患（oral potential malignant disorders，OPMDs） 将所有具有癌变风险的临床表现统一划归为新术语OPMDS，涵盖了之前被归为口腔癌前病变和口腔癌前状态的所有疾病。该术语包含有以下两方面的含义：一是并非所有包含在该术语下的病变都会转变为癌；二是在这类病变中，仅有一部分形态学的变化具有增高的癌变潜能。 2 美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN 肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。 3 下颌骨暂时离断（temporarily mandibulectomy） 当肿瘤位于舌根深面、咽旁等区域时，肿瘤前外侧面受下颌骨阻挡，术野不佳，且经口腔入路、颈部侧方入路暴露困难，难以达到完整切除肿瘤的要求，可将下颌骨自正中、颏孔前的旁正中或升支区域，进行下颌骨暂时性切开，将两端外旋，获得理想手术直视视野，在切除及重建术后，可通过接骨板进行骨内固定，恢复下颌骨的连续性。 4 下颌骨舌侧“pull-through”入路（mandibular lingual “pull through” approach） 经口外颈部切除口内口底、舌等区域肿瘤的一种外科入路方法，下唇正中不切开，不进行下颌骨截骨，在颈淋巴结清扫术（下文简称“颈清”）后，于患侧颌下切断下颌舌骨肌，切开患侧颌舌沟，充分松解下颌骨舌侧，将舌从颌下区拉出，暴露原发灶，当舌自患侧舌下拉出后，肿瘤后界暴露充分，手术切除在直视下进行，显露充分后，可切除范围包括同侧下颌舌骨肌、颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌以及舌下腺等原发肿瘤与颈淋巴结之间的潜在侵袭通道，对于肿瘤位置偏后者，根据切除范围先在口内行舌中线切开，便于牵拉。 5 间室切除（compartmental surgery） 根据肿瘤所在解剖部位所形成的天然屏障，将位于屏障内的肿瘤连同所在间室屏障内的所有组织予以局部扩大根治术切除的一种手术方法。间室外科在四肢恶性肿瘤中的应用显示，局部控制率和生存率得到明显提高。 6 肿瘤侵袭深度（depth of invasion） 肿瘤侵袭深度是一个病理学专业名词，指肿瘤从最表浅的真皮乳头的上皮-间质连接处至最深侵袭点的距离，需注意与肿瘤厚度的区别。 7 口底淋巴结（lymph node of the mouth floor） 口底淋巴结是存在于口底或颈部上段的一些微小淋巴结，30%左右的人存在口底淋巴结，可被划分成两组：一组靠近舌体中线分布，另一组靠近舌侧缘分布。 8 救治性外科（salvage surgery） 即针对其他治疗方法无效的患者所采用的外科手术方法。接受口腔颌面头颈部救治性外科治疗的患者一般患有晚期恶性肿瘤，危及生命，累及重要的解剖结构或器官。 临床检查配合影像学等辅助检查对舌癌的诊断非常有效，尤其对于典型伴有明显侵袭块或菜花样肿物者，外科医师可采用术中冰冻活检或常规活检确诊，但不包括门诊活检。在施行颈清、范围较大的切除以及累及颌骨切除等情况时，需术前或术中冰冻切片组织病理学诊断明确后再开展手术，但术中冰冻存在诊断的准确性和时间等待的问题，在术前应与患者充分沟通。目前，传统病变组织活检技术在确诊口腔癌方面仍不可取代［2, 3］。 临床中值得特别注意的是，与舌癌发生密切相关的口腔黏膜癌前病变，如红斑、白斑、扁平苔藓、口腔黏膜下纤维化、盘状红斑狼疮和光化性角化病的诊断，由于对患者长期随访跟踪，易忽视组织学诊断的问题。早期诊断和处理舌癌可提高患者生存率，降低复发率［4］。在口腔黏膜癌前病变和早期舌癌的诊断方面，许多技术取得了进展，如活体染色、口腔细胞学、光照检测、口腔光谱学以及血液和唾液分析，虽然无创技术在临床研究中显示出不同程度的敏感性和特异性，有望为口腔癌的诊断提供更有效的方法，但在口腔黏膜癌前病变的阶段性治疗当中，这些无创检查仍不能替代组织学检查实现确诊［5］。 活检是一种简单常规的操作，但仍有一些要点值得再次强调：①尽量选择舌神经阻滞麻醉；②活检组织选择肿瘤与正常组织交界区域，避免坏死区域，大小≥5 mm，至少包括黏膜下层及肌层；③为防止肿瘤的播散，活检创面压迫止血即可，不需要也不建议对创面进行缝合［6］。 1 CT扫描检查在舌癌评估中作用 CT增强扫描是舌癌分期中最常用的横断面影像学检查方法之一，可提供原发肿瘤范围、颈淋巴结转移和骨侵犯的信息，扫描时间短。但CT软组织分辨率较低，更易出现金属伪影和辐射暴露的风险［7］。 2 MRI在舌癌术前评估中的作用 与传统CT相比，MRI具有良好的软组织分辨率，在软组织受累严重的舌癌中，MRI更适用于准确的T分期［8］。在评估肿瘤厚度时，术前MRI厚度与组织学厚度趋于一致，而且术前MRI阈值明显高于组织学厚度［9］，尤其是肿瘤侵袭深度已成为TNM分期的指标，并作为选择性颈淋巴清扫开展的重要依据，因此增强MRI越来越被推荐。MRI受金属伪影的影响较小，在需要减少金属伪影的情况下，首先考虑MRI进行精确标记。由于检查前等待时间较长和经济成本，目前依然是限制其广泛应用的一个重要因素。 3 正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）-CT在术前评估中的作用 PET-CT被推荐用于晚期口腔癌的评估，因为它在准确检测区域、远处转移和第二原发癌方面优于传统CT或MRI。但PET-CT不能为手术计划提供足够的信息，不能勾勒出一些对手术计划至关重要的参数，如解剖细节和肿瘤的范围［10］。虽然PET-CT在很多方面具有无可比拟的优势，但目前仍然建议用于晚期、复发的舌癌，而非常规检查，其不能取代CT和MRI作为口腔癌分期的首选方法。 4 超声在舌癌癌术前评估中的作用 与其他成像技术相比，超声在头颈部肿瘤评估方面具有一些优势，如广泛普及、价格合理、无辐射、易被患者接受，并可与超声引导下的细针抽吸相结合［11］。近年，口内超声多普勒血流检测有助于预测舌癌患者原发肿瘤的侵袭深度，以预测颈淋巴结转移［12］。目前，超声检查在舌癌的诊断和分期中，一般不单独应用，常在诊断和随访过程中作为评估颈部淋巴结的补充手段。 常用影像学方法包括CT、MRI、超声和PET-CT在淋巴结转移的诊断方面具有相似的高灵敏度和特异性，因为需要同时评估原发肿瘤和颈淋巴结的状态，建议使用增强CT和增强MRI作为口腔癌的分期和处理评价手段；基于对肿瘤侵袭深度的广泛重视，增强MRI优先于增强CT被推荐用于口腔癌的原发灶分期和术前评估。 1 外科入路的选择 口腔癌手术常存在影响患者外观和功能等问题，患者希望尽可能减少瘢痕，保留诸如咀嚼和吞咽等功能，肿瘤入路选择时易受这些因素的干扰，但无论如何，肿瘤充分显露，能完整切除才是外科入路考虑的第一要素。选择入路是口腔癌手术计划的第一步，目标是获得足够的手术安全边缘，并且做到首次切缘阴性。根据侵袭部位和范围、侵袭深度、下颌骨的邻近程度等因素指导手术决策。在选择手术入路时，还需考虑患者的口腔条件，例如是否存在牙关紧闭、口腔的大小、牙列情况、舌头的大小及活动度。 2 常用外科入路介绍 2.1 经口入路 推荐用于肿瘤位于口腔舌体前方且较为局限的肿瘤。但这种方法不适用于深度侵袭或开口受限的患者。对于晚期口腔癌，如果口腔无法直视，考虑下唇裂开和（或）下颌骨切开术，这需要一个中线下唇正中切口，以获得清晰的手术边缘，一般此切口继续横向进入颈部，用于暴露和颈部淋巴组织清扫［13］。 下颌骨切开（暂时离断）入路：见图1。通常包括下唇裂开，由于该入路可以提供良好的手术视野，暴露口腔和口咽，因此是用于晚期口腔癌患者的首选方法［14］。下颌骨暂时性截断的部位包括下颌骨侧方截开、下颌骨正中截开以及下颌骨旁正中截开。下颌骨侧方截开时下颌骨的截开位置位于术后放射区域，易导致放射性颌骨坏死，且截骨过程中切断了下牙槽神经血管束，目前，此截开方法已基本不作为常规选择。下颌骨正中截开及下颌骨旁正中截开可有效避免下颌骨侧方截开的缺点。下颌骨旁正中截开通常使截骨线位于侧切牙与尖牙牙根间隙中间，可作“远中-近中的折线型”或“阶梯型”，与下颌骨正中截开相比，更具有以下优点：避免了拔牙和离断二腹肌前腹，颊舌骨肌及颊舌肌的附着，吞咽功能保存较好。暂时性截开的下颌骨可用小型接骨板或重建接骨板固位［15］。但下颌骨切开术可能导致并发症，如金属固定板暴露、瘘形成、固定失败、放疗后骨坏死、也可能出现口腔功能紊乱和颞下颌关节问题，虽然概率较低，但仍值得重视，一旦发生，将可能延误患者放疗等综合治疗方案的完成［16］。
图1 下颌骨切开入路示意图 2.2 下颌骨舌侧“pull-through”入路 为减少无下颌骨直接受侵犯情况下颌骨的并发症问题，对口底黏膜无明显侵犯的患者，可根据实际情况考虑下颌骨舌侧松解等下颌骨保存方法。避免下唇正中切开，在颈部清扫后，颌下切开下颌舌骨肌，口内切口位于患侧颌舌沟，充分松解下颌骨舌侧，将舌从颌下区拉出（可用纱布包裹原发灶），肿瘤后界可在直视下依据间室外科原则予以切除，将同侧下颌舌骨肌、颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌及舌下腺一并切除。肿瘤靠近后方者，可在口内将中线侧切开便于牵拉。下颌骨舌侧“pull-through”入路减少了下颌骨切开造成的骨不连、放射性骨髓炎等并发症［17］。 2.3 舌骨上咽侧入路 此入路适用于舌根部正中或一侧范围较小的肿瘤，与下颌骨切开入路相比，其创伤较小。需在舌骨上离断二腹肌中间腱、舌骨舌肌、颏舌骨肌，保护舌下神经及舌动脉，进入咽侧黏膜，将舌体自口内牵至口外，完整切除［18］。 3 舌癌的切除范围 手术切缘是影响无病生存率和局部复发的独立预后因素。手术边缘充分的患者5年和10年的手术成功率分别为72%和64%，而切缘不足的患者5年和10年的手术成功率分别为21%和0%［19］。病理医师将阳性边缘定义为<1 mm，邻近边缘定义为<5>5 mm的边缘指定为阴性切缘［20, 21］。由病理医师分析肿瘤标本的数据显示，肿瘤切除边缘状态是复发的重要预测因素，切除边缘<5>5 mm的复发率［20］。 在切除范围上病理医师和外科医师得出的切缘阈值并不相同，主要原因是切除后边缘缩小20%~25%，福尔马林固定术后进一步减少约10%［22］。因此，福尔马林固定和玻片制备可使黏膜边缘减少30%~50%。从而病理医师评判的肿瘤病理边缘约为5 mm，外科医师测量边缘为10 mm。对外科肉眼可见的边缘距肿瘤边缘至少10 mm，当发现显微镜下残留肿瘤或边缘接近时，考虑再次切除或辅助治疗。值得注意的是，10 mm的边缘是在宏观以及可触及的舌癌周围的所有平面上进行的［20］，近年来，在肝癌、结肠癌获得成功的吲哚菁绿荧光可实现口腔癌及正常组织的实时显影定位，有助于引导舌癌切除范围的控制［21］。 4 舌癌累及下颌骨的处理 下颌骨的处理是舌癌手术的重要组成部分，它可以决定能否完整切除肿瘤，但颌骨切除后可严重影响术后外观和功能，因此需慎重对待。在处理下颌骨之前，应确定下颌骨是否真的受到侵犯，还是仅仅与肿瘤相邻。 下颌骨侵犯的临床评估可通过双手初诊与下颌骨临近的肿瘤区域的活动度初步完成，下牙槽神经感觉异常或病理性骨折也是下颌骨侵犯的高度可疑征象，临床评估的敏感度为32%~96%［22］。对于影像学检查方法鉴别口腔癌下颌骨受累的手段选择，各种成像技术包括平片、CT、MRI、骨扫描、增强CT和PET-CT，均有不同程度的敏感性和特异性［23］。 临床实践中，若下颌骨虽无明确的骨侵犯，但与舌癌相邻，肿瘤靠近下颌骨牙龈或附着于牙槽骨骨膜上，由于关闭创口的需要，边缘型下颌骨切除术也是舌癌的一种合理术式。在无牙颌或之前经过射线照射的下颌骨计划边缘型切除要慎重，因为存在较大的骨折或放射性骨坏死的风险，无牙颌如果行下颌骨边缘性切除后，剩余高度不足1 cm时，需进行节段型切除［24］。 在舌癌的治疗中，建议通过临床检查和影像学相结合的方式确定下颌骨是否受累，以下处理意见基本达成共识：①若肿瘤未突破骨皮质或仅侵犯骨膜，建议首选进行边缘型下颌骨切除术。②对有突破骨皮质侵犯的患者，进行节段型下颌骨切除术；对放射治疗后或无牙颌下颌骨，为避免病理性骨折，虽无直接侵犯，亦可实施节段性切除，如无病理性骨折风险，则在保证血供的前提下，无需处理。③为彻底显露舌根部肿瘤，建议进行旁中线的暂时性离断（操作见外科入路的选择及常用外科入路介绍）。 5 舌癌切除的手术要点 舌癌侵袭生长方式是沿着肌束方向或神经血管束间隙前进。单纯传统的距肿瘤边缘1 cm扩大切除未能切除深面肌束，加之术中肌肉痉挛并收缩至深面，肿瘤细胞易发生遗留残余。肌肉区域收缩程度大于黏膜区域，舌黏膜区域平均收缩为30.7%，肌肉区域为收缩最大的部分（34.5%），从以肿瘤为中心的三维视点上观察，肌肉收缩面则是肿瘤的深面或底切缘［25］。舌癌阳性切缘发生于下切缘，又称外侧黏膜边缘（口底，31.7%）最频繁，其余依次为深部或底切缘（肌肉部分，26.7%）、后切缘（11.9%）、上或内侧切缘（10.9%）以及前切缘（5.9%），说明传统的1~2 cm盲目扩大切除仍有不足，安全边缘的可靠性不佳。 因此，本共识提出舌癌的切除遵循“间室切除”的概念。舌体由左右对称的肌肉器官组成，舌体与口底相连，解剖边界为下颌骨膜（外界和前界）、舌骨（下界）及舌中隔（内界）。舌肌由舌内外肌组成。舌外肌的其中一头附着于骨面（包括下颌骨、舌骨和茎突）；而舌内肌则起始及附着点均位于舌体。舌内肌束走向及其密集分布的神经血管束使舌比其他口腔组织更利于肿瘤向深层侵袭［26］。 舌中隔解剖非常明确，内部几乎未见任何神经血管束穿过；它因此形成隔离膜，阻止感染或肿瘤超越此界，其解剖位置较恒定，有助于半舌切除的规范开展。旁中隔是另一个明确的隔膜，紧贴颏舌肌外侧向后、向外延伸形成斜面三角形，较宽的底位于后部，狭窄部分位于前下部，随后附着于中线隔膜和舌骨，其隔膜外侧有纵向肌群（包括舌上纵肌、舌下纵肌、茎突舌肌和舌骨舌肌）［27, 28］，舌动脉及伴行静脉位于此隔膜中。晚期舌癌一旦侵犯舌外肌，则按照前述的下颌骨骨膜和舌骨作为间室边界进行切除［28］。 T1期的舌癌侵袭仍处于浅表位置。结合舌神经肌肉组织学和临床表现，沿旁中隔将其隔膜外侧的纵向肌肉群进行长轴间室切除，且可彻底切除肿瘤及其潜在的侵袭途径（图2）。 T2期以上的舌癌则更提倡屏障切除，在颈清扫术完成后，原发灶切除始于下颌舌骨肌、颏舌骨肌和下颌舌骨肌于舌骨骨面离断，舌动静脉在舌骨水平结扎后，清扫舌淋巴结。若肿瘤已侵袭深部舌肌达到T4期，除受累肌肉外，将舌骨及附着的舌骨上肌群一并切除。随后，紧贴下颌骨内侧离断下颌舌骨肌的起始点，进入口底区域，将口底（外）、人字沟（后）、舌中线（内）和舌系带（舌腹内侧）的黏膜切除，将舌原发灶连同舌下腺、周围附着肌肉及颈部纤维脂肪组织整块切除（图3, 4, 5）。
图2 T1期舌癌切除范围示意图，肿瘤侵袭深度不足5 mm，未侵犯舌纵行肌 图3 T2期舌癌切除范围示意图，肿瘤侵袭深度超过5 mm，已侵犯舌纵行肌，需包括至舌动脉及伴行静脉深部组织 图4 T3期舌癌切除范围示意图，肿瘤侵袭深度超过10 mm，已侵犯舌纵行肌或T4a期舌癌，侵犯舌外肌，包括同侧舌外肌（舌骨舌肌）起止点 图5 T4a期舌癌切除范围示意图，肿瘤广泛侵犯舌外肌、口底区域，需包括双侧舌外肌、口底肌群起止点以及部分舌骨 舌癌切除需遵循解剖间室切除原则，使原发肿瘤和颈部淋巴组织之间潜在的侵袭途径（包含下颌舌骨肌、舌神经血管束及舌下腺等）可被完整切除。间室切除可显著提高局部控制率，患者生存率为76%，高于传统扩大切除（53%）。 6 肿瘤侵袭深度对治疗计划的影响 2017年修订的美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版在T分类法中引入了侵袭深度的概念，侵袭深度<5>5 mm为T2，侵袭深度>10 mm为T3。侵袭深度在组织学上是指从周围正常组织的基底膜到肿瘤最深处的距离。在关于口腔舌癌肿瘤厚度和淋巴结转移频率的研究中，肿瘤厚度≥2 mm的患者的隐匿淋巴结转移率为26%，也有研究显示，根据肿瘤厚度为4.0~7.5 mm的标准，淋巴结转移率差异有统计学意义［29, 30］。 由于舌主要由肌肉组织组成，没有阻止肿瘤扩散的解剖边界，因此舌癌可能比其他口腔癌更易扩散。一般而言，由于手术切除从舌癌的表面开始，因此在病理标本上，在舌癌的基底部易造成切除边缘不足，基底部是外科治疗最具挑战性的区域，该部位的安全边缘不足与原发肿瘤的局部复发和颈淋巴结转移密切相关，影响治疗结果和预后［31, 32］。 术前可通过触诊、术前影像学检查和术中超声等手段尽可能准确评估肿瘤厚度，确保舌癌有足够的深度切除边缘。如果术后组织病理学检查明确显示侵袭深度>4 mm，应考虑补充治疗，如选择性颈清或放射治疗等。 1 舌癌患者口底淋巴组织的处理 舌癌患者施行选择性颈清时，不能忽略口底淋巴结的问题。口底淋巴结存在率为30.2%~32.9%，可分布在舌中隔和颏舌肌之间，也可分布在颏舌肌两侧或在舌骨舌肌的表面与舌下腺直接相连。有研究提出，舌部和舌下区域的淋巴管顺着舌动脉延伸，其中一部分被口底淋巴结阻断，另外一部分汇入深部的颈淋巴结链。口底位于舌部和颈部之间可能是肿瘤转移最先到达的区域，如果侵犯口底淋巴结有可能造成转移，由于淋巴结较小，临近肿瘤组织，病理易误认为原发灶的直接侵犯，并且淋巴转移存在跳跃转移的现象，因而缺乏大样本数据支持，但小样本数据显示口底淋巴结转移率可达16.7%。临床中，舌癌患者舌部扩大切除及颈清均较彻底，并未出现复发转移，但术后口底区域复发，因此口底淋巴结的存在提供了合理解释。针对原发病灶和颈部淋巴组织进行连续根治性手术，有利于降低术后复发的概率，肿瘤的复发可能与存在于口底的淋巴组织有关［27, 28］。 因此，对于舌癌患者应注重口底淋巴组织的清扫及探查，实践经验显示，舌-口底-颈的连续整块切除有助于降低复发率。 2 临床阴性cN0舌癌患者的颈部处理 在关于早期口腔癌的研究中，常根据临床T分期预测隐匿性淋巴结疾病的概率［29］。在普遍应用选择性颈部治疗的系列病例中，T1型口腔癌隐匿阳性淋巴结的发生率为6.0%~11.3%，T2型口腔癌隐匿阳性淋巴结的患病率为20%~32%［30, 31, 32］。而国内有研究在此基础上发现，舌癌侵袭前沿如存在肿瘤出芽（tumor budding）和神经侵犯等，早期舌癌的颈淋巴结隐匿性转移率显著上升［33, 34］。 原发性口腔癌侵袭深度对隐匿性淋巴结的扩散有显著影响，尤其是在舌癌中相关性更显著。侵袭深度>4 mm与隐匿性颈淋巴结转移的风险增加相关［35］。在多变量分析中，侵袭深度>4 mm可预测颈淋巴结转移，相对风险比为9.4 ［36］。NCCN建议当侵袭深度超过4 mm时，进行颈部淋巴结预防性处理；而2017年修订的AJCC分期系统报告侵袭深度超过5 mm的肿瘤被划分为T2类。在临床实践中，T2的病例多数需要修复重建的参与，需要进行颈清。 因此，一般情况下对于cT2舌癌患者和具有肿瘤出芽、神经侵犯等不良病理因素的cT1舌癌病例建议进行选择性颈清为主的颈部预防性处理。 3 颈部淋巴结临床阴性舌癌患者的清扫范围 当外科医师决定对cN0口腔癌患者实施选择性颈清时，清扫范围很重要。根据Shah［36］的研究，同侧Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区是晚期口腔癌颈部转移最常见的部位，Ⅳ区（4.7%）和Ⅴ区（3.8%）很少与口腔癌有关［37, 38］。很多研究表明，由于Ⅳ区和Ⅴ区的转移率较低，择区型颈清（Ⅰ~Ⅲ区）和改良根治型颈清患者的总生存期无差异，因此，Ⅰ~Ⅲ区的择区型颈清的手术标本为舌癌患者提供有价值的颈部病理结信息，而且手术并发症率较低，治疗效果较好，推荐Ⅰ~Ⅲ区择区型ND作为cN0舌癌选择性清扫推荐方法［39］。 根据现有报道，口腔癌患者对侧淋巴结转移的隐匿率为4.1%~11%［40, 41］，排除靠近中线的原发性口腔癌后，隐匿率降至2.9%［42］。对侧淋巴结转移与多个阳性淋巴结（两个以上）存在相关，单个阳性淋巴结基本不伴有对侧转移。由于口腔癌患者的对侧转移发生率较低，对于单侧舌癌患者，对侧选择性颈清不被常规考虑，只有同侧存在多个淋巴结转移时或影像学怀疑时才考虑对侧颈淋巴组织清扫。值得注意的是，舌动静脉周围淋巴结是Ib区的亚单位之一，这些血管周围淋巴结可能是口腔癌的主要转移区域。Agarwal等［43］分析了口腔癌伴N0的病例，报告231例中19例（8.22%）有孤立的舌血管周围淋巴结转移。在实施选择性清扫时，对舌动静脉区域的淋巴组织进行必要的探查或清扫。 4 颈部淋巴结临床阳性的舌癌患者处理 颈淋巴结转移被认为是口腔癌患者最重要的预后因素之一，发现淋巴结转移预示生存率下降50%。研究表明，淋巴结转移数量及密度越高，生存率越差［44, 45］，因此清除转移性淋巴组织是口腔癌淋巴结阳性患者最重要的手术之一。 转移性淋巴结的治疗根据临床阳性颈淋巴结的累及程度进行，范围大于Ⅰ~Ⅲ区，根据淋巴结是否存在包膜外科转移和转移数量情况，综合考虑进行Ⅰ~Ⅴ区的根治性颈清或改良根治性颈清等，但对于如晚期T分期、多个临床阳性淋巴结和包膜外转移等情况，患者常转移到Ⅳ~Ⅴ区以及较高的颈部区域复发率，在患者的个体情况允许的情况下，需进行Ⅰ~Ⅴ区颈清［46, 47］。 包括舌癌在内的口腔癌的外科治疗中，修复重建非常重要，而重建手段通常根据手术切除的部位和范围决定。修复重建的质量可影响患者的生存时间和生存质量。对于舌癌所致软组织缺损，显微游离皮瓣移植技术是必不可少的修复重建手段，而局部皮瓣方法并不能解决所有缺损［48］。 软组织瓣重建的目的是保持残舌的活动性，恢复舌体以获得适当的语言和吞咽功能。对于不到1/3的活动舌缺损，通常不采用显微游离软组织瓣修复。如果切除50%以上的舌体组织，需要显微游离皮瓣重建或其他原位皮瓣的重建［49］。回顾性病例对照研究比较了半舌切除术后游离皮瓣重建和一期关闭的功能结果，与半舌切除术后的一期关闭相比，皮瓣重建患者在吞咽方面的功能预后更好，皮瓣重建组的语言清晰度改善并不显著［50］。涉及对于前舌1/2以下的部分舌切除缺损是否需要游离皮瓣重建仍存在争议，可供选择的重建方案包括一期缝合、二期修复、皮肤移植和皮肤移植替代物（如异体真皮），可为少于1/2的活动性缺损提供相对良好的功能结果。对于全舌切除甚至包含舌骨切除的病例，重建需要游离皮瓣来重建更大的切除体积，常用股前外侧这样具有一定组织量的供区皮瓣，修复后吞咽效果相对较好，82%至97%的患者在舌大部或全部切除缺损的皮瓣重建术后1年恢复口服喂养，而参加术后吞咽和言语康复治疗的患者显示出优越的功能结果和改善的生存质量评分［51］。本共识对普遍情况下修复重建的手段选择给予以下建议：①对接近半舌或半舌以上的部分舌切除缺损，建议采用皮瓣重建，以提供更好的多种生理功能（如吞咽）；②建议对累及口底缺损进行皮瓣重建，防止颈部和口腔之间的沟通，并保持舌体的活动性，避免影响患者的语言和吞咽功能；③股前外侧游离皮瓣和前臂桡侧皮瓣是口腔软组织缺损的首选重建方法，而其他类型的重建手术可根据一期切除的范围、患者的发病率和外科医师经验进行。 1 随访时间计划表 口腔癌患者的治疗后随访有重要的作用：早期发现局部复发、监测和处理并发症、优化康复、鼓励戒烟和避免过量饮酒，为患者及家人提供精神支持。每个患者均需制订随访计划，定期检查肿瘤情况、生存质量、营养状况、语言吞咽功能、牙齿状况以及治疗后并发症，也包括吸烟和饮酒等生活习惯纠正。 建议口腔癌患者在治疗后需要经常就诊，尤其是前两年，超过80%局部复发在此阶段发生。如果没有复发的迹象，可在以后减少随访次数，并在第5年前完成后续措施。晚期疾病或特定肿瘤患者、需要持续特殊康复的患者以及其他需要较长时间随访的患者可能会接受更长时间随访，甚至可能终生接受检查［52］。参考美国头颈外科学会（American Society for Head and Neck Surgery）的随访建议［53］，以及国内专家的随访实践进行如下推荐：①第1次随访一般在治疗后第4至第6周之间进行；②治疗后的12个月内，每个月随访1次；③治疗后12个月至2年期间，每2个月随访1次；④治疗后3~5年，每4~6个月随访1次；⑤治疗后5年，每6个月随访1次。 2 随访期间的检查 舌癌患者随访方案包括与潜在症状、复发迹象相关的患者教育计划，告知可能出现的疼痛、硬块等自觉症状，便于及时就诊。随访期间，对原发口腔部位及颈部淋巴结进行仔细触诊。同时，定期口腔检查对舌癌患者也同样重要，尤其是接受放疗的患者，因口腔放疗并发症可受多种因素的影响，其中最可控的因素之一是治疗开始前的牙齿和口腔卫生，龋齿可增加放射性骨坏死的风险［54］。 在接受放射治疗的患者中，CT、MRI和超声等影像学检查不能明确区分放射后水肿和复发。因此，为获得参考图像，晚期舌癌在术后放射治疗或联合治疗后的2~3个月，常规采集患者CT或MRI基线图像，用于与随后的图像进行比较，以便早期发现异常［55］。胸片检查作为舌部肿瘤随访常规方案的一部分，以检测肺转移，但在评估中晚期舌癌患者时，推荐使用胸部CT而不是胸部X线摄影更加有效。 尽管手术治疗后的最佳随访策略仍有待商榷，但如果临床检查怀疑有阳性结果，则应进行仔细的临床检查，怀疑病灶存在时，需仔细对比基线期的CT和MRI检查。超声和超声引导下的细针吸取细胞学检查可为检测颈淋巴复发提供了重要信息。PET-CT是目前癌症患者最有效的远处转移的诊断手段，而且在诊断复发或第二原发性恶性肿瘤方面显示出优越的性能［56］。PET-CT推荐用于晚期口腔癌手术后和（或）放疗及放化疗手术后再复发患者的转移筛查。根据国内目前诊疗现况和各单位的诊疗实际，本共识建议：①为提供参考图像，建议在治疗后6个月内进行包括颅底至颈根区域的基线图像资料（增强CT或MRI），术后2年内每6个月建议进行1次增强CT或MRI检查，术后3~5年至少每年进行1次；②PET-CT主要用于检测远处转移、复发和第二原发性肿瘤；③建议每年进行1次影像学检查以检测肺转移；④每次随访时，除临床检查外，考虑进行超声检查颈部淋巴结情况。 1 吞咽功能康复 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地将食物由口腔送到胃内的一种临床表现。口腔颌面部头颈肿瘤手术和放化疗的患者，吞咽障碍多发生在口腔准备期/推送期和吞咽期（进食开始的15 s内）。大部分手术的患者经过一段时间伤口愈合，瘢痕形成后，3~6个月基本可恢复部分吞咽功能，但由于一些器官如舌大部的缺损，尤其是颌骨缺损的患者，进食能力、咀嚼功能能力和咬合能力下降，虽然皮瓣修复可以补偿由于病变切除导致的结构缺损，但不能恢复肌肉和神经，所以皮瓣不能感觉和运动，因此不能完全恢复进食普通饮食和正常咀嚼吞咽功能。早期干预比延迟干预更为有利。越来越多的证据表明，吞咽功能障碍的最大获益出现在的治疗后3个月，考虑到纤维化的进程，治疗后3个月是可能的“机会之窗”［57］。 涉及口腔颌面头颈区的患者，医护团队需要对其术后吞咽功能障碍进行术前预判。在患者入院后会对患者进行初步评判，主要包括病史的询问、营养状态、心理问题，对于潜在的吞咽功能障碍患者和术后可能影响到吞咽和言语功能患者进行相关问询和测试，并对潜在节段性切除颌骨术后下颌骨偏斜、上颌骨洞穿性缺损的患者术前取模。 吞咽障碍的评估主要包括筛查、临床功能评估和仪器检查。筛查可采用以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等表现。主要目的是筛查吞咽障碍的高危人群，决定是否需进一步检查。 评估方法包括以反复唾液吞咽试验、饮水试验、染料测试和进食评估问卷调查为代表的临床吞咽评估和仪器评估。目前应用最为广泛的是吞咽造影检查，而软式喉内镜吞咽功能检查是吞咽障碍的金标准。 吞咽障碍的治疗包括多个方面，以团队合作模式完成，医师、护士、治疗师各司其责，同时密切配合，主要包括以下几种方法。 1.1 促进吞咽功能恢复 通过改善生理功能提高吞咽的安全性和有效性，如通过提高吞咽肌肉力量、速率和肌肉的协调能力来进行安全有效的吞咽。推荐使用的训练与治疗手段有：口腔感觉训练、口腔运动训练、气道保护手法、低频电刺激、表面肌电生物反馈训练、球囊扩张术、针刺治疗、通气吞咽说话瓣膜的应用、深层咽肌神经刺激疗法、改良振动棒深感觉训练。口腔颌面-头颈肿瘤的患者多为口腔、口咽部组织器官的损伤，造成口腔内食物运送功能的障碍，所以早期术后患者多采用鼻饲或胃造瘘进食，但在康复早期即手术后或治疗后，可以在鼻饲或胃造瘘期间进行空吞咽和吞咽唾液训练。随着手术伤口愈合到一定程度，术后2周开始尤其出院后可开始进行吞咽训练。 1.2 代偿性方法 用一定方式代偿口咽功能，改善食团摄入，而并不会改变潜在的吞咽生理的治疗技术。于口腔颌面-头颈肿瘤患者口腔颌面部组织的缺损，不太适合治疗后早期康复期的普通饮食，所以大部分患者采用流质饮食，存在呛咳误吸的患者可考虑禁止流质饮食，食用加入增稠剂的食物。口腔颌面头颈部肿瘤患者术后可采用姿势调整适应进食，使吞咽通道的走向、腔径的大小和某些吞咽器官的组成结构（如喉、舌、杓状软骨）的位置有所改变和移动，避免误吸和残留。大部分舌缺损和两侧舌下神经麻痹和一些严重腭咽闭合功能不全者，可通过置舌接触辅助器进行修复。 1.3 外科手术 对于经康复治疗无效或代偿无效的严重的吞咽障碍以及误吸，可采取外科手术，可改善误吸，重建气道保护。 1.3.1 气管切开术+带气囊套管置入 适用于近期内无法解决的严重误吸，肺部感染，分泌物多，自主咳嗽咳痰能力差；呼吸功能减退，需要呼吸机辅助通气的患者，可有效避免误吸的发生，预防吸入性肺炎。 1.3.2 喉气管离断术 适应证同喉关闭术，手术分成为气管上断端与食道吻合分流和不分流两种类型。前者有助于潴留于咽部的唾液和液体经过喉腔分流到食管。和喉关闭术不同，一旦原发病好转、喉防御功能恢复，离断的气管可以重新端端吻合，恢复上气道的正常通气功能。但对于晚期口腔癌患者累及会厌可采用喉气管离断术，保护吞咽功能。 口腔颌面-头颈肿瘤患者出现吞咽障碍的同时，可伴随语音障碍。对于吞咽障碍的患者，积极加强吞咽功能的训练对语音功能的恢复也有一定促进作用。而通常意义上的言语治疗师、言语病理学家将对患者的言语和吞咽同时进行评估和训练。 2 言语障碍纠正 言语由4个相独立又相互关联的过程产生：呼吸、发声、共鸣、构音语音。广义的言语障碍，包括器质性、功能性和神经运动性病变。临床上常见的言语障碍，也称为运动性构音障碍，主要是由于神经病变，导致与言语有关的肌肉麻痹、收缩力或运动不协调，可视为狭义的言语障碍。口腔颌面-头颈肿瘤治疗后的言语障碍大多数属于器质性言语障碍。舌癌是口腔颌面-头颈肿瘤中最常见的恶性肿瘤，由于肿瘤根治导致舌体缺损、神经改变，引起的语音障碍是常见的并发症之一，直接影响患者的生存质量。尤其舌晚期肿瘤需要广泛切除舌组织的情况下，导致有限的舌头移动和清晰度降低，游离组织移植重建可通过减少瘢痕挛缩和体积丢失的可能性减轻这些功能问题，口腔颌面-头颈肿瘤患者术后多发生单纯构音障碍。 针对言语表现进行治疗，按评定结果选择治疗顺序，选择适当的治疗方法和强度。口腔颌面-头颈肿瘤患者的改善构音训练方法可以从伤口基本愈合即术后4周开始训练，主要包括呼吸训练和构音改善的训练。 2.1 呼吸训练 呼吸控制训练是改善发声的基础。口腔颌面-头颈肿瘤患者术后由于结构组织的缺损，部分为重度构音障碍患者，可出现呼吸差，呼气相短而弱。因此，未行气切的患者可口鼻呼吸训练，而行气切患者可考虑经气套管呼吸。患者伤口愈合到一定程度，建议患者学会腹式呼吸法。 2.2 构音改善的训练 2.2.1 下颌、唇、舌的训练 口腔颌面-头颈肿瘤患者治疗后的训练原则是尽可能发挥残留组织的力量，尽可能减少组织器官失用而引起肌肉萎缩及运动障碍。舌可以进行前、后、左、右、上、下各方向运动。对于组织缺损无法完成这些动作的患者，康复师可以戴上指套或用压舌板协助患者，尽量调动唇颊和舌的动作。另外，还可以进行冰块的刺激训练。 2.2.2 语音训练 患者进行唇舌下颌的运动时，尽量长时间保持这些动作。原则先发元音，然后发辅音等，部分口腔颌面-头颈肿瘤患者由于唇舌下颌运动障碍不能很准确地发音，可以引导患者试图发出单元音。先进行单音节训练，然后学会元音和辅音结合，例如“ba”“pa”“ma”等，最后还有双元音，如“ai”“ei”等。 2.2.3 减慢言语速度 部分口腔颌面-头颈肿瘤患者诊治后由于身体和心理因素影响，言语速度虽与术前无异，但语音明显不清，需嘱患者放慢语速，一个字一个词地学会说清楚。 2.2.4 音辨别训练 患者术后对自己发音的改变不是很了解，可以通过口述或放录音，也可采取小组训练形式，由一位患者说一段话，其他患者评议，最后由康复师纠正发音，效果较好。 而半舌甚至近全舌缺损的患者，通过皮瓣移植并重建舌体和颌舌沟往往也可取得较好的语音效果。而全舌缺损往往术后语音功能恢复差。此外，治疗同时也需重视声音可塑性和动态范围。过度辅音等辅助技术，尽管声音质量差也可以提高语音的清晰度。但对范围广的部分喉切除术，患者语音治疗的目标需根据缺陷的严重程度调整，沙哑声音通常是一个可接受的目标。严重的语音障碍，包括全喉切除，需使用经喉或经口电子喉镜，以及训练特殊的气管或食管发声。 3 肩部康复 患者接受侧颈淋巴清扫时，手术可能造成脊髓副神经（spina accessory nerve，SAN）的损伤，因此，近70%患者存在不同程度肩关节功能障碍和疼痛，诱发肩袖肌腱炎、粘连性关节炎、肌筋膜疼痛等临床症状，可能持续数月甚至数年的时间。放射疗法同样可对SAN和其他与肩部运动有关的神经肌肉结构造成损伤。因此，在接受颈清和（或）术后放疗的患者中，定期随访评估肩部关节疼痛或功能损害情况，如果存在肩部疾病，需考虑早期康复［58］。 康复的治疗方法主要有：①伸展同侧胸大肌以恢复肩胛的回缩运动范围；②活化牵拉肩胛骨，加强菱形肌和剩余有功能的斜方肌肌纤维；③尽可能小地伸展肩关节囊，限制使用患侧手臂举、搬、推等动作；④避免达到或超过肩膀的高度，以避免肩袖位于肩峰和肱骨头之间受到撞击；⑤用扶手支撑手臂的重量；⑥避免使用吊索，因为吊索会导致胸骨挛缩、肱骨内旋和肩胛前缩；⑦肩胛骨的矫正器、压缩背心或服装有时有效，但患者可能不能忍受支撑肩胛骨所需的局部胸部压力。 1 救治性外科对复发舌癌的作用及影响因素 对复发性口腔癌，如果条件允许，可考虑施行救治性外科治疗。一项荟萃分析显示，1 692例口腔癌患者的总复发率为26%，复发患者术后5年生存率为37.5%~42.9%［59］。与化疗和（或）放疗相比，接受救治性手术的患者的生存率更高。临床早期患者，即范围局限的口腔癌（<4 cm）或无骨侵犯迹象的肿瘤，其生存率高于临床晚期患者［60］。较晚复发或无病间隔超过1年的患者的生存率高于较早复发或无病间隔少于1年的患者。救治性手术的并发症总发生率为37.0%~60.7%，远高于原发性手术，常见并发症包括伤口感染、口瘘、伤口裂开和（或）皮瓣坏死［61］，但救治性手术仍是挽救复发舌癌最可靠的手段。 2 复发舌癌临床颈部阴性患者的处理 对于局部复发性头颈癌患者的N0颈部的处理，目前尚不统一。在临床上颈部为N0的局部复发性口腔癌中，颈部隐匿性转移的风险约7.5%~17%。在以下临床发现的基础上，多数专家推荐同期进行选择性颈清：①复发肿瘤的生物学行为提示淋巴结转移的风险更高；②在最初放疗或放化疗后，颈部可能有残留的微小转移灶；③晚期舌癌局部复发后，切除后多数需复杂（游离皮瓣）重建，这使得解剖血管时必须暴露颈部，此种情况下不必考虑颈清带来的创伤［60, 61］。因此，对于复发性舌癌患者，如颈部未进行处理，推荐进行选择性颈清，但由于导致舌癌复发的可能因素较多，在考虑患者的接受程度和全身情况后，最终由外科医师与患者共同决定。 执笔专家：张陈平、杨溪（执笔专家单位均为上海交通大学医学院附属第九人民医院） 专家组名单（按姓氏汉语拼音排序）：蔡志刚（北京大学口腔医学院·口腔医院）、曹巍（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、冯芝恩（首都医科大学口腔医学院）、韩正学（首都医科大学口腔医学院）、何巍（郑州大学第一附属医院）、季平（重庆医科大学附属口腔医院）、季彤（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、李龙江（四川大学华西口腔医院）、李一（四川大学华西口腔医院）、廖贵清（中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院）、林李嵩（福建医科大学附属第一医院）、彭歆（北京大学口腔医学院·口腔医院）、尚政军（武汉大学口腔医学院）、孙长伏（中国医科大学附属口腔医院）、孙坚（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、孙树洋（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、唐瞻贵（中南大学湘雅口腔医院）、王成（中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院）、王慧明（浙江大学医学院附属口腔医院）、王志勇（南京市口腔医院）、魏建华（口腔医学院）、杨溪（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、张陈平（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、张东升（山东省立口腔医院） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 （参考文献略） |
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