脓毒性休克的临床血流动力学重点评估

新用户60976047 2022-08-18 发布于云南

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河北中石油中心医院 EICU 边毓尧

1.介绍

脓毒性休克是一种非常普遍且致命的疾病。从血流动力学的角度来看，几种致病机制决定了循环功能障碍和组织灌注不足的进展，如果不及时治疗，最终导致多器官衰竭和死亡。这些因素通常会随着时间而变化。虽然血管张力丧失和相对低血容量在早期阶段占主导地位，但更复杂的机制，如内皮和微循环功能障碍、分布异常、血管麻痹、毛细血管渗漏和不同程度的心肌功能障碍可能与感染性休克的进行性阶段有关。在重症监护病房(ICU)入院时的初步评估中，很难确定其中的主要机制；然而，最终这些不同的机制可能导致低血压和低灌注的共同临床特征。

脓毒症相关循环功能障碍的不同特征的演变很可能受到上述任何机制在个体水平上的相对优势的影响。寻找用于识别血流动力学表型以进行个体化治疗的工具已被强调为脓毒性休克研究议程中的优先事项。最近的一些研究报告了血流动力学和灌注曲线的异质性。Geri 等人使用经食道超声心动图在一组脓毒性休克患者中确定了五个血流动力学表型。尽管平均动脉压(MAP) 水平相似，但这些表型包含了显著低血容量和左心室功能障碍的特征。此外，Hernandez等人提出基线时的毛细血管再充盈时间（CRT）可能决定不同的脓毒性休克表型。最后，Hilty等人根据舌下微循环参数表征不同临床类型的循环功能障碍。

低MAP是脓毒症相关急性循环功能障碍的标志。由于低血压的持续时间与发病率和死亡率有关，目前的指南建议及时使用液体和血管升压药将MAP校正到大于65mmHg的水平。这种“MAP驱动策略”可能会导致不必要的副作用，这是一种临床血流动力学监测的简化方法，在血压信号提供的众多变量中，只有MAP被考虑用于决策。此外，由于感染性休克患者具有高度异质性，这种标准化或“一刀切”的复苏策略值得商榷。例如，最近的一项研究表明，30%的感染性休克患者在入住ICU时液体无反应。其他人则认为，对于以血管麻痹为主的患者，早期给予去甲肾上腺素代替液体可能会有更好的疗效，这在脓毒性性休克的实验模型和单中心随机试验中也得到了证实。

因此，突出的临床问题是：我们能做得更好吗？

2对当前血流动力学监测的见解

在过去的30年中，已经开发、测试了无数的监测技术，并成功地进入临床投入使用。目前的指南建议仅在选定的病例中进行高级血流动力学监测。使用超声心动图进行床边监测已成为脓毒性休克患者的护理标准。然而，在许多医疗保健系统中，尤其是在中低收入国家，床旁超声心动图并非全天候可用，并非所有ICU医生都接受过超声心动图使用方面的培训，这阻碍了其使用。

监测技术的这种技术繁荣已经在临床医生的议程上产生了“转变”，因为他们必须将关于每个设备的功能、故障排除、解释和局限性的大量新信息纳入日常临床实践。一个意想不到的后果是，从标准床边监测工具中获得的有价值的信息可能会被忽视，从而存在丢失临床决策关键要素的固有风险。

ICU中的标准监测包括放置中心静脉导管和动脉导管。当先进的监护仪或超声心动图不可用时，一个最重要的问题出现了：是否可以使用经典的临床监测工具来确定血流动力学表型？具有现有信号的初步方法可以帮助医生决定早期复苏干预措施。下面介绍重点临床血流动力学评估 (FCHA)的关键组成部分的生理背景。

2.1动脉导管

动脉导管已被推荐为重症患者的标准监测设备，因为它们允许临床医生获得准确的每一次心搏的MAP，这是确保器官灌注压力的初始大循环目标。此外，MAP 的分析和解释可以提供有关心脏功能、心肺相互作用、动脉系统和瓣膜疾病的有价值的信息。从这个意义上说，仅关注 MAP可能是对仪器的过度简化，因为具有相似MAP 值的患者可能在病理生理状况上有很大差异（图1）。

图1 70 kg患者的表面积图，其中平均动脉压(MAP)在不同的循环衰竭临床综合征中相似：心力衰竭、血容量不足和脓毒症。Pms平均全身充盈压，Eh心脏效率指数，SVR全身血管阻力。（由美国匹兹堡的 M.R.Pinsky 提供）

2.2脉压作为每搏输出量的替代指标

自1900 年代初以来，各种研究人员试图研究动脉脉压和每搏输出量之间的相关性。脉压是一个有趣的变量，因为它很容易获得，并为心脏功能及其与血管系统的相互作用提供了一个易于获得的监测窗口。根据 3 室动脉系统弹性腔模型，动脉系统的特征（脉压和每搏输出量的主要决定因素之一）由外周阻力、总动脉顺应性和主动脉特征阻抗决定。该模型的数学推导为基于脉搏轮廓分析的心输出量监测设备提供了基础。此外，多项研究表明，无论是在模拟条件下还是在不同临床情况下的患者，脉压都可以充分反应每搏输出量。

液体挑战的主要目的是增加每搏输出量，从而增加心输出量以恢复组织灌注。当按照试验的有效性标准进行时，临床医生可以在床边利用脉压变异率(PPV)快速评估液体反应性，制定液体治疗策略，并避免不必要的液体负荷。当简单的 PPV 评估存在限制时，可以进行其他测试，例如呼气末阻塞试验。

2.3舒张压作为动脉血管张力的指标

根据上述模型，舒张压由总动脉顺应性、外周阻力和心率的函数决定。尽管舒张动脉压（DAP）与器官灌注（如冠状动脉流量）相关，但在败血症休克复苏的决策过程中，传统上并未考虑DAP，尽管它为临床医生提供了有价值的信息。因此，在舒张性“低血压”和心动过速患者中，可以得出结论，血管麻痹可能是低血压和低灌注的主要病理决定因素。最近，OspinaTascón等人描述了舒张性休克指数（DSI），这是一种评估感染性休克患者严重程度和临床模式的简单新方法。简而言之，DSI可以计算为心率除以DAP。DSI>2.2与较高的死亡率相关，并被提倡评估早期开始使用血管升压药。

2.4动脉波形分析是定性血流动力学微调手段

动脉波形分析提供了对心血管信号学经典组成部分的深入了解，例如主动脉狭窄中的动脉波形提示为小慢波。此外，在循环功能障碍的情况下，对动脉轮廓描记的重要分析能提供一个有价值的帮助对于临床场景的分析。

在低血容量性休克患者中，动脉波形会出现波峰变窄，舒张压相对较高。左心功能不全出现收缩期上升斜率较缓。同时，在分布性休克状态中如感染性休克表现为动脉曲线较宽，舒张压较低，与血管麻痹一致。

脉搏轮廓描记的另一个关键组成部分，波形中重搏切迹的形态和位置，也可以提供相关的临床信息。例如，心输出量低、外周阻力高的患者会出现重搏波；血管舒张和低血管阻力与轮廓中更多延迟和更低的重搏切迹相关。

尽管波形和动脉切迹分析本质上更倾向于定性，并且可能需要一定的训练，但它可以作为心血管状态的补充评估，并能够识别血流动力学模式。

2.5中心静脉压

自从描述了液体反应性的动态预测因子以来，中心静脉压（CVP）作为一个有用的血流动力学参数一直被忽视，这可能是因为其含义和解释过于简单。尽管CVP预测体液反应性的能力很低，但它是一个丰富的变量，可以提供有关心脏和循环功能的宝贵信息。由于CVP是静脉回流和心肌功能的结果，因此，在最简单的评估中，高CVP会转化为右心室仅能容纳静脉回流的状态，从而在更高的充盈压力下工作。在同一线程中，CVP是静脉回流的上游压力，这意味着高值或液体激发前后的相关变化可以用作液体负荷的安全限制。此外，系统灌注压已根据MAP和CVP之间的差异计算得出，尽管生理学上毛细血管前后压力将是灌注压的更有意义的参数。此外，CVP轨迹曲线还提供了病理状况的有价值信息，例如“高c波和v波”反映了三尖瓣返流的存在。

2.6外周灌注

在脓毒性休克循环功能障碍期间使用血流动力学参数的主要目的是恢复和改善组织灌注。因此，在结构化临床方法中包括灌注标志物是有价值的。实验室标志物例如乳酸，并不总是很容易获得，并且在某些临床情况下可能会延长处理时间，从而可能延迟治疗。自Joly 和 Weil的最初报告以来，外周灌注紊乱已被确定为危重患者的预后标志物。CRT和花斑评分两种标准化方法已被描述与死亡率相关。在脓毒性休克复苏过程中，外周灌注指数比乳酸具有更快的消除动力学。此外，与使用乳酸水平相比，使用CRT作为复苏目标与更好的结果相关。外周灌注有助于对疾病严重程度进行分层，从而进行临床表型分析。从这个意义上说，外周灌注是临床实践中的基础工具，可以在床边动态评估灌注状态。最终，CRT对流量增加的反应可能会揭示大循环和微循环之间血流动力学一致性的状态。目前正在研究感染性休克患者的这一主题（ClinicalTrials.gov标识符：NCT04693923）。

3.实用性和未来方向

通过FCHA成分的序列分析，临床医生可以快速将这些信号整合到临床相关的血液动力学表型中，并揭示宏观和微循环障碍之间的关系，这可能有助于后续的治疗干预（图2）。FCHA方法的简单性使其成为一种临床工具，可能在各种环境中具有广泛的适用性。然而，这不应导致避免使用实验室测量、高级血流动力学监测或超声心动图，也不应对其使用持怀疑态度。我们相信这些都是有价值的工具，具有临床和教育作用，可以帮助在不同情况下做出床旁决策。此外，当无法立即获得这些测量值时，FCHA可提供系统的心血管评估，使临床医生能够快速掌握患者血流动力学状况的初始方向。这种复苏策略将在未来的ANDROMEDA-SHOCK-2试验中进行测试（ClinicalTrials.gov标识符：NCT05057611）。