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”急重症世界翻译组“出品，作者：
有创动脉压监测是重症患者的标准监测，因为它可以准确和根据每次心搏评估平均动脉压（MAP），还可以提供关于心功能、心肺相互作用、动脉系统和瓣膜病变的宝贵信息。尽管某些指南建议在最初的液体复苏过程中以MAP为目标，但仅关注MAP数值过于简化，因为数值相似的患者在潜在病理生理条件下可能有相当大的差异。因此，在面临急性循环功能障碍时，来自动脉压监测的所有信息均应考虑用于诊断或治疗决策，这一点将在本文中讨论。 收缩压（SAP）定义了左心室为产生足够的每搏输出量（SV）而必须做的功，这个功取决于心脏功能和心率、主动脉对机械做功的缓冲和外周阻力之间的相互作用。由于SAP对SV的强烈依赖，认为SAP显著降低（<90mmHg或降低>40mmHg）是休克的诊断标准和血流动力学目标，尤其是在心源性和低血容量性休克中。 一个综合的临床指数是休克指数（SI），通过心率（HR）除以SAP获得。已将SI>0.7-0.9用于检测创伤和低血容量性休克患者的低血容量，也作为创伤性休克患者的预后因素。ProCESS研究中的复苏方案之一就包括将SI≥0.8作为液体复苏启动因素，将其应用扩展至脓毒性休克。另一个综合的临床指数是改良休克指数（HR/MAP），但其作用尚未明确。在正常情况下，舒张压（DAP）主要由血管张力决定，从升主动脉到外周血管几乎保持恒定（译者注：从中心到外周，舒张压逐渐降低的？收缩压逐渐升高？）。只要主动脉瓣功能正常，低DAP反映了全身血管舒张，但令人惊讶的是，当前脓毒症休克定义中未将DAP考虑进去，其与临床预后的关系也尚未得到广泛描述。然而，通过舒张期低血压的严重程度来评估血管张力的丧失，可能对治疗决策（如早期使用去甲肾上腺素）有深远的影响。此外，低DAP（< 50 mmHg）可能损害左心室心肌灌注，尤其心动过速时。因此，当DAP较低时，与早期脓毒症休克一样，心肌缺血的风险增加，尤其既往有冠状动脉疾病的患者。心肌缺血可导致SV和体循环流量减少，从而进一步损害组织和微循环灌注。因此，DAP引导的早期脓毒症休克复苏正在进行一项重大的临床研究。舒张压休克指数（DSI）最近被描述为心率除以DAP。DSI>2.2与脓毒症休克死亡率较高相关，可能导致早期开始使用血管加压药。MAP是对器官内血流自动调节和全身血流动力学稳态机制（如压力感受器）影响最大的压力，保证器官灌注压的初始大循环目标是MAP为65-70 mmHg。然而，当具体评价MAP变化对某一器官的净影响时，必须考虑通过中心静脉压间接评估相关的器官背压（译者注：由下游阻力产生的压力），尤其是在极易发生静脉充血的肝脏和肾脏中。MAP水平超过自身调节范围不会导致灌注的进一步变化，但最佳值尚有争议，较高的MAP可能对慢性高血压患者的休克和微循环功能障碍有益。然而，数据有些矛盾，特别是在老年患者中。因此，通过考虑对全身、局部和最终微循环血流的影响，显然需要对设定最佳个体化（尤其对于脓毒症休克患者）的MAP目标进行更多研究。PP为心功能及其与血管系统相互作用提供了一个易于监测的窗口。PP的主要决定因素是SV和主动脉阻抗。多项研究表明，PP可以在不同的临床情境中充分追踪每搏输出量，使用PP作为每搏输出量的替代指标（如脉压变异性）是多项床旁液体反应性检测的一个首要方面。通过整合心肺相互作用和床旁监测，这些检测允许临床医生更精确的液体治疗，避免不必要的液体负荷。PP可用于低血压患者的初始临床血流动力学表型分析，以个体化进一步干预。从广义上讲，PP<40mmHg属于明显较低，反映了SV降低，可能是因为前负荷降低或重度收缩功能障碍。相反，维持PP的低血压脓毒症患者一般存在血管张力下降，单纯补液可能无法纠正。可根据动脉压波形获得连续每次心博的血流动力学参数。现认为收缩期动脉曲线下的面积与每搏量成正比。这是几个无创的连续心输出量监测仪的理论基础，它也提供了每搏量的变化，是一个准确的液体反应性检查。尽管本质上波形和重搏切迹的分析是定性分析，并且需要一定的训练，但它作为心血管状态的补充评估是有用的，并允许识别血流动力学模式，如图所示。
图 1. 动脉波形描记的生理决定因素。前向（绿色）和折返（蓝色）波是由左心室射血相与大动脉的力学性能间的相互作用产生的，而大动脉的力学性能可反映在动脉分支、动脉粥样硬化斑块和终末小动脉上。波形来源于这两种力之间的耦合，这两种力（和相关压力）在重搏切迹处是平衡的。重搏切迹的位置是由心脏做功和体循环血管阻力间的相互作用所致。血管明显扩张时，心脏做功和体循环血管阻力间的相互作用在心动周期后期达到平衡，重搏切迹下移。相反，动脉粘弹性改变使动脉硬度增加会使折返波早期叠加到前向波上，从而导致收缩压增加（放大现象）。例如，根据有创动脉压在循环中测量的位置和心血管系统的特殊机械特征，波形会有所不同，相应地，对临床极端现象的解释也会有所不同[与正常情况相比，报告的三个示例描述了极端血流动力学条件（即血管舒张和血管收缩）的外周波形]https:///10.1007/s00134-022-06798-8
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